Angina de pecho: diagnóstico y manejo inicial

La angina de pecho es una de las patologías que integran la llamada cardiopatía isquémica. Es uno de los motivos frecuentes de consulta en los servicios de urgencias médicas. Es causa de dolor torácico, aunque debe descartarse con otras etiologías no cardiacas. Los pasos para la evaluación del dolor torácico inician con la evaluación de los signos y síntomas del paciente y terminan con la elección razonada del tratamiento individualizado. El manejo general del paciente con síndrome coronario crónico, en el que se incluye la angina de pecho, contiene medidas generales (cambios en el estilo de vida) y la administración de fármacos que se administran durante la fase aguda o bien como mantenimiento, entre los que destacan los nitratos.

Palabras clave: angina de pecho, síndrome coronario agudo, dolor torácico, nitratos, isosorbide

Abstract

Angina pectoris is one of the pathologies that make up the so-called ischemic heart disease. It is a frequent reason for visiting the emergency room. It causes chest pains, although it must be ruled out with other non-cardiac etiologies. The steps for evaluating chest pain begin with the evaluation of the patient’s signs and symptoms, and end with the reasoned choice of an individualized treatment. The general management of the patient with chronic coronary syndrome, which includes angina pectoris, includes general measures (changes in lifestyle ) and the administration of drugs during the acute phase or as maintenance, including nitrates.

Keywords: angina pectoris, acute coronary syndrome, chest pain, nitrates, isosorbide

Por: Dr. José F. Rivas Vilchis

División Ciencias Biológicas y de la Salud

Universidad Autónoma Metropolitana

Introducción

La angina de pecho es uno de los trastornos que componen la llamada cardiopatía isquémica. Además de ella, se enlistan también el síndrome coronario agudo (SCA) y la muerte intempestiva. La angina de pecho se define como un dolor torácico opresivo, o sus variantes clínicas, secundario a isquemia en el miocardio. Esta isquemia se produce debido a que la demanda de oxígeno del músculo cardiaco supera la oferta que la arteria coronaria correspondiente consigue hacer llegar. La causa más frecuente de angina es la estenosis de una arteria coronaria por ateromatosis. Si la estenosis es fija (placa ateromatosa estable), el umbral de la isquemia es siempre similar y aparece con grados de ejercicio predecibles, lo que constituye el cuadro clínico denominado angina estable (o angina de esfuerzo). En este sentido, se denomina angina inestable (o de reposo) a todas las variantes de la angina que no siguen una aparición del dolor para un umbral fijo y aparecen durante el reposo, con un umbral de ejercicio variable o cada vez más reducido, al igual que a la angina de inicio reciente y, por lo tanto, de evolución impredecible. ¹

Dolor torácico y angina

El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias. Hay múltiples causas de dolor torácico, que van desde patologías leves hasta entidades con una alta mortalidad, que exigen una alta sospecha clínica y un tratamiento precoz. Además, debe tenerse en cuenta que aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo fallece dentro de la primera hora de su inicio, antes incluso de poder ser trasladados a un centro hospitalario. Todo esto pone de manifiesto la gran importancia que conlleva el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes en la atención clínica inicial que puedan recibir. ²

En el SCA se produce una isquemia aguda que habitualmente se debe a una disminución en el aporte de oxígeno al miocardio, debido a la formación de un trombo en la luz coronaria, posterior a la rotura de una placa aterosclerótica vulnerable o bien por la presencia de vasoespasmo coronario. En otras ocasiones el SCA se origina por un aumento en la demanda de oxígeno por parte del miocardio (p. ej., en la taquicardia o la hipertensión arterial). La característica fundamental y el síntoma guía que hace sospechar la presencia de un SCA es el dolor torácico de características anginosas. ²

Otras causas de dolor torácico, que sirven en el diagnóstico diferencial de la angina de pecho, se presentan en el cuadro 1. ³

Por el riesgo que implica el dolor torácico, el primer paso a seguir es determinar si el dolor es de origen coronario. La prevalencia de la angina aumenta con la edad en ambos géneros, alcanzando el 10 a 12% en mujeres de 65 a 84 años y el 12 a 14% en varones de 65 a 84 años. En la mediana edad, la angina es más frecuente en mujeres que en varones, probablemente por una mayor prevalencia de enfermedad cardiaca funcional, como la angina microvascular y, a la inversa, en las personas mayores de 65 años. La incidencia anual de angina se calcula que es del 1% en poblaciones occidentales en personas de 45 a 65 años, alcanzando el 4% en varones y mujeres de 75 a 84 años. La caracterización del dolor como de etiología coronaria tiene un componente estrictamente clínico, basado en la historia clínica y la exploración física, el electrocardiograma (ECG), la detección de biomarcadores y los distintos métodos de imagen. ³

CAD, arteriopatía coronaria; ECG, electrocardiograma; FEVI, fracción de expulsión ventricular izquierda; FRF, reserva de flujo fraccional; iwFR, relación instantánea sin ondas; PA, presión arterial; SCA, síndrome coronario agudo; TC, tomografía computarizada.

^a Si el diagnóstico de CAD es incierto, antes de iniciar tratamiento puede ser razonable establecer un diagnóstico por medio de imágenes funcionales no invasivas para la isquemia miocárdica.

^b Puede omitirse en pacientes jóvenes y sanos con alta sospecha de una causa extracardiaca de dolor torácico y en pacientes multimórbidos en los que el resultado de la ecocardiografía no tiene consecuencias para el tratamiento posterior.

^c Considere un ECG de esfuerzo para evaluar los síntomas, arritmias, tolerancia al ejercicio, respuesta a la PA y el riesgo de eventos en pacientes seleccionados.

^d Capacidad para hacer ejercicio, riesgos individuales relacionados con la prueba y probabilidad de obtener el resultado de la prueba de diagnóstico.

^e Alta probabilidad clínica y síntomas que responden inadecuadamente al tratamiento médico, riesgo elevado de eventos con base en la evaluación clínica (como depresión del segmento ST, combinado con síntomas con baja carga de trabajo o disfunción sistólica que indica CAD), o diagnóstico incierto en pruebas no invasivas.

^f Imagen funcional para la isquemia miocárdica si la TC coronaria ha mostrado CAD de grado incierto o no es diagnóstica.

^g Considere también angina sin enfermedad obstructiva en las arterias coronarias epicárdicas. ⁴

Clínica

El enfoque general para el manejo diagnóstico inicial de pacientes con angina y sospecha de arteriopatía coronaria (CAD, por sus siglas en inglés) obstructiva se presenta en la figura 1. El enfoque de manejo diagnóstico incluye seis pasos. El primero de ellos es evaluar los signos y síntomas para identificar a los pacientes con posible angina inestable u otras formas de SCA (paso 1). En pacientes sin angina inestable u otro SCA, el siguiente paso es evaluar el estado general y la calidad de vida del paciente (paso 2). Se evalúan las comorbilidades que podrían influir potencialmente en las decisiones terapéuticas y se consideran otras causas potenciales de los síntomas. El paso 3 incluye pruebas básicas y evaluación de la función del ventrículo izquierdo (VI). Posteriormente, se estima la probabilidad clínica de CAD obstructiva (paso 4) y, sobre esta base, se ofrecen pruebas diagnósticas a pacientes seleccionados para establecer el diagnóstico de CAD (paso 5). Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de CAD obstructiva, se determinará el riesgo de evento del paciente (paso 6), ya que esto tiene un gran impacto sobre las decisiones terapéuticas posteriores. ⁴

Manejo general del paciente con SCC

El manejo general del síndrome coronario crónico (SCC) tiene como objetivo reducir los síntomas y mejorar el pronóstico mediante medicamentos e intervenciones adecuadas, así como controlar los factores de riesgo, incluidos cambios en el estilo de vida. El tratamiento médico óptimo en el ensayo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) incluyó la promoción para la adherencia a la medicación, el asesoramiento conductual y un apoyo para el manejo de los factores de riesgo en cuanto al estilo de vida. El manejo óptimo puede lograrse mejor por medio de un equipo multidisciplinario que brinde apoyo personalizado y flexible a los pacientes. Las medidas de resultado informadas por el paciente pueden proporcionar información relevante y sistemática sobre los síntomas, el funcionamiento y las preocupaciones de los propios pacientes. Las medidas de resultado informadas por los enfermos se implementan cada vez más de forma secuencial en la atención médica y se ha demostrado que mejoran la atención clínica y las experiencias de los pacientes, la comunicación entre proveedores y pacientes (incluidas personas especialmente sensibles), ahorran tiempo en consultas y mejoran la satisfacción del proveedor de atención médica. ⁴

Cambios en el estilo de vida

La implementación de un estilo de vida saludable reduce el riesgo de sucesos cardiovasculares y la mortalidad y es adicional al tratamiento de prevención secundaria adecuado. El cuadro 2 enlista las principales medidas relacionadas con cambios positivos en el estilo de vida. ⁴

Manejo farmacológico

Los objetivos del tratamiento farmacológico de los pacientes con SCC son reducir los síntomas de la angina y la isquemia inducida por el ejercicio y prevenir los eventos cardiovasculares. El alivio inmediato de los síntomas de la angina o la prevención de los síntomas en circunstancias que pueden provocar angina por lo general se obtienen con formulaciones de nitroglicerina de acción rápida. Los fármacos antiisquémicos, pero también los cambios en el estilo de vida, el entrenamiento físico regular, la educación del paciente y la revascularización, juegan un papel en la minimización o erradicación de los síntomas a largo plazo (intervención a largo plazo). La prevención de eventos cardiovasculares se dirige al infarto de miocardio y muerte relacionados con la arteriopatía coronaria y se enfoca principalmente en reducir la incidencia de eventos trombóticos agudos y el desarrollo de disfunción ventricular. ⁴

Aunque no existe una definición universal para un tratamiento óptimo de pacientes con SCC y las terapias farmacológicas deben adaptarse a las características y preferencias de cada caso, el manejo farmacológico inicial por lo general consiste en uno o dos fármacos antianginosos, según sea necesario, más fármacos para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. ⁴

Nitratos

Nitratos de acción corta para angina de esfuerzo agudo: las formulaciones de nitroglicerina sublingual y en aerosol proporcionan un alivio inmediato de la angina de esfuerzo. La nitroglicerina en aerosol actúa con mayor rapidez que la nitroglicerina sublingual. Al inicio de los síntomas de angina, el paciente debe descansar en una posición sentada (estar de pie promueve el síncope y acostarse mejora el retorno venoso y la precarga) y tomar nitroglicerina cada 5 minutos, hasta que desaparezca el dolor, o se haya tomado un máximo de 1.2 mg en 15 minutos. Durante este periodo, si la angina persiste, se requiere atención médica inmediata. ⁴

Las formulaciones de nitrato de acción prolongada (p. ej., mononitrato de isosorbide y dinitrato de isosorbide) deben considerarse una terapia de segunda línea para el alivio de la angina cuando el tratamiento inicial con un betabloqueador o un bloqueador de canales de calcio (BCC) no-dihidropiridínico esté contraindicado, sea mal tolerado o resulte insuficiente para controlar los síntomas del paciente. La biodisponibilidad del nitrato de isosorbide depende de la variabilidad individual en la conversión hepática y habitualmente es menor que la biodisponibilidad del mononitrato de isosorbide (su metabolito activo), que es 100% biodisponible. La titulación de dosis es esencial con estas formulaciones para obtener el control máximo de los síntomas a una dosis tolerable. ⁴

Betabloqueadores

La dosis de betabloqueadores debe ajustarse para limitar la frecuencia cardiaca a 55-60 lpm (latidos por minuto) en reposo. La discontinuación debe ser paulatina y no abrupta. Los betabloqueadores se pueden combinar con un BCC para reducir la taquicardia inducida por dihidropiridina, pero con un valor clínico incremental incierto. Debe tenerse cuidado cuando se combina un betabloqueador con verapamilo o diltiacem debido al potencial para desarrollar empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, bradicardia excesiva y/o bloqueo auriculoventricular. La combinación de un betabloqueador con un nitrato atenúa la taquicardia refleja de este último. ⁴

Bloqueadores de los canales de calcio

Si bien los BCC mejoran los síntomas y la isquemia miocárdica, no se ha demostrado que reduzcan los criterios de evaluación mayores de morbilidad o mortalidad en pacientes con síndrome coronario crónico. ⁴

Prevención de eventos

La activación y agregación plaquetaria es el motor de la trombosis coronaria sintomática, lo cual justifica el uso de fármacos antiplaquetarios en pacientes con SCC en vista de un equilibrio favorable entre la prevención de eventos isquémicos y un mayor riesgo de hemorragia. La terapia antiplaquetaria dual (TAPD) con aspirina y un inhibidor oral de P2Y12 es el pilar del tratamiento antitrombótico después de un infarto al miocardio y/o intervención coronaria percutánea (ICP). ⁴

Referencias

Borrás FX. Diagnóstico y estratificación de la angina estable. Rev Esp Cardiol Supl 2012;12(D):9-14.

Solla I, Bembire L, Freire J. Manejo del Síndrome coronario agudo en Urgencias de Atención Primaria. Cad Aten Primaria 2011;18;49-55.

Cohen H, Conde D, Corneli M, González MA, Higa C et al. Consenso para el Manejo de Pacientes con Dolor Precordial. Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología. Rev ARgent CARdiol 2016;84:378-401. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v84.i4.9074

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2019;1;71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425