Vértigo posicional paroxístico benigno

Resumen

El vértigo es un síntoma frecuente que tiene gran impacto sobre la salud emocional y calidad de vida del paciente que lo presenta. El más común de estas alteraciones es el llamado vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), que se presenta con crisis breves y se acompaña de nistagmo al realizar maniobras diagnósticas como la de Dix-Hallpike. Aunque tiene un carácter benigno, puede tener un trasfondo patológico, con comorbilidades comunes en la población adulta, como hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipidemias. Es más frecuente en personas mayores de 40 años y entre mujeres, en una proporción 2:1. El cuadro clínico característico consiste en múltiples crisis de vértigo rotatorio objetivo, que son desencadenadas por ciertos movimientos o cambios de posición de la cabeza, habitualmente al girarse en la cama, extender el cuello o inclinar la cabeza hacia delante. Es importante la realización de una buena historia clínica y la práctica de maniobras de provocación. El tratamiento farmacológico controla a corto plazo los síntomas del sistema nervioso autónomo y ayuda a reducir las recurrencias del VPPB.

Palabras clave : vértigo, maniobras de provocación, mareo, difenidol

Abstract

Vertigo is a frequent symptom that has a great impact on the emotional health and quality of life of the patient who presents it. The most common of these alterations is the so-called benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), which presents with brief attacks and is accompanied by nystagmus when performing diagnostic maneuvers such as Dix-Hallpike. Although it is benign, it can have a pathological background, with common comorbidities in the adult population, such as hypertension, diabetes mellitus or dyslipidemia. It is more frequent in people over 40 and among women, in a 2:1 ratio. The characteristic clinical picture consists of multiple attacks of objective rotational vertigo, which are triggered by certain movements or changes in head position, usually turning in bed, extending the neck, or tilting the head forward. It is important to take a good clinical history and practice provocative maneuvers. Drug treatment controls autonomic nervous system symptoms in the short term and reduces BPPV recurrences.

Keywords : vertigo, provocative maneuvers, dizziness, diphenyl

Introducción

El vértigo es un síntoma frecuente entre la población y se define como una ilusión de movimiento, ya sea del entorno o de la propia persona. Se trata de una sensación de balanceo giratorio o de desplazamiento propio o de la base de sustentación. ¹ En esta situación hay una pérdida subjetiva del sentido espacial que causa angustia y cortejo vegetativo en quien lo padece. ²

El vértigo es uno de los síntomas neurológicos que más impacto emocional tiene en los pacientes. Quienes han sufrido una crisis de vértigo a menudo refieren inseguridad, miedo, angustia y ansiedad, incluso aquellas personas sin antecedentes psiquiátricos. Por fortuna, la causa más común de vértigo es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), una condición clínica que tiene varias características distintivas y que cualquier médico, en particular el especialista en trastornos del equilibrio, debería reconocer. ³

El VPPB se define como la presencia de episodios con sensación subjetiva de movimiento rotatorio o movimiento de los objetos que rodean al paciente; se presentan en crisis breves (duración menor a 60 segundos) y se acompañan de nistagmo al realizar la maniobra diagnóstica de Dix-Hallpike ( recuadro 1 ); el nistagmo presenta una latencia corta y se fatiga con la repetición de la maniobra. Los episodios de VPPB son provocados por los cambios de posición y se reproducen al adoptar la posición desencadenante. ⁴

Originalmente descrita en 1952, la maniobra Dix-Hallpike puede ser realizada en menos de 5 minutos por personal capacitado y se realiza mediante los siguientes pasos:

1. Siente al paciente en una camilla de exploración de modo que sus hombros queden alineados con el extremo de la camilla cuando se acuesta.
2. Sosteniendo ambos lados de la cabeza del paciente, gire la cabeza 45° hacia el lado del sistema vestibular que se está examinando.
3. Pida al paciente que mantenga los ojos abiertos y que los fije en un punto frente a él durante toda la prueba.
4. Observe si hay nistagmo (movimiento continuo e incontrolado de los ojos).
5. Manteniendo la posición de 45°, sostenga la cabeza del paciente y llévelo rápidamente hacia atrás de modo que la cabeza cuelgue 15 a 20° por debajo del plano horizontal más allá del borde de la camilla de exploración.
6. Mantenga la posición durante 30 a 60 segundos, observando si hay nistagmo rotacional y síntomas de vértigo. ⁵

El VPPB es una alteración benigna que tiende a la remisión espontánea en cerca de 50% de los casos. Puede tener un origen primario o estar relacionado con otras enfermedades del oído interno, por lo que afecta a personas de diferentes edades, aunque se presenta sobre todo en adultos mayores y en mujeres. ⁴

Epidemiología

El VPPB es el más común dentro de los vértigos de causa periférica y representa un tercio de todos los vértigos de origen vestibular, con una frecuencia estimada en Estados Unidos de 64 casos por 100,000 habitantes/año, aunque debido a su alta tasa de remisiones espontáneas es muy difícil estimar su incidencia real. Se calcula que a lo largo de la vida, 2.4% de la población podría presentar una crisis de VPPB y que la incidencia aumenta con la edad, pudiendo afectar hasta a 9% de la población mayor de 60 años. Su índice de recurrencia puede ser de hasta 50%. ³ El conjunto de síntomas, es decir, mareo, vértigo e inestabilidad, supone la causa más frecuente de consulta médica en pacientes mayores de 75 años. ¹

En términos generales, el VPPB se presenta en personas mayores de 40 años; es más frecuente entre la quinta y la séptima década de la vida, con una mayor incidencia en mujeres, en una proporción de 2:1. ^1,3

Se debe considerar que esta alteración puede tener una asociación significativa con diversas comorbilidades. En un estudio realizado con pacientes chilenos predominaron las comorbilidades cardiovasculares (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus o resistencia a la insulina), trastornos que, si bien se relacionan con un mayor riesgo de VPPB según lo descrito en diversos estudios, su elevada frecuencia también en otros países, por ejemplo, México, hace cuestionable una correlación directa entre estas patologías y el VPPB. ⁶

Fisiopatología

La mayoría de los pacientes con VPPB presenta un grupo de otoconias (canalitos) libres en el conducto. Esto se denomina conductolitiasis . Cuando se realiza la prueba de provocación, las otoconias se desplazan de acuerdo con el vector gravedad, originando un desplazamiento de la endolinfa que inclina la cúpula del conducto, provocando el nistagmo correspondiente tras una latencia que oscila entre 1 y 4 segundos. Por lo general, este nistagmo tiene un curso paroxístico (crescendo/decrescendo) y es autolimitado, durando un máximo de 1 minuto, pues una vez que el canalito cesa su movimiento (al llegar a la parte más declive del conducto en la posición adoptada), cesa también la corriente endolinfática y la cúpula retorna a su posición de reposo. Al volver el paciente a la posición de partida, las partículas se desplazan de forma inversa, creando de nuevo una corriente endolinfática, en este caso en sentido contrario a la anterior, con una inclinación de la cúpula en sentido opuesto y un nistagmo inverso al obtenido en la primera posición. Esta inversión del nistagmo puede ser muy útil para confirmar un VPPB, aunque no siempre se observa (cuadro 1) . ⁷

Con menor frecuencia, el sustrato fisiopatológico es una cupulolitiasis : las partículas están adheridas a la cúpula del conducto, de modo que ésta se vuelve sensible a la gravedad. Al realizar la prueba de provocación, la cúpula se inclina de acuerdo con la posición de su eje respecto al vector de la gravedad (tanto más cuanto más perpendicular sea su eje al mismo), pero lo hace de forma inmediata al cambio de posición, sin mediar corriente endolinfática, por lo que prácticamente no hay latencia. Por otra parte, la inclinación persiste mientras se mantiene la posición y con ella el nistagmo provocado. En la cupulolitiasis, el nistagmo depende de la posición adoptada. Según el conducto y la prueba de exploración que se realice, en la posición inicial de partida puede haber nistagmo, si el eje cupular forma ángulo con la gravedad. Este nistagmo tendrá siempre la misma dirección y sentido, independientemente de que se retorne a ella desde la posición de provocación (cuadro 1). ⁷

Nistagmo en las conductolitiasis
Latencia	1 a 4 segundos; no debería superar los 10 segundos
Curso	Paroxístico, crescendo/decrescendo
Duración	Breve; máximo un minuto
Inversión al retornar a la posición de partida	Frecuente
Nistagmo en la cupulolitiasis
Latencia	Prácticamente inapreciable
Curso	Persistente.
Duración	Mientras se mantiene la posición
En posición de partida	Si hay nistagmo, está presente siempre que se adopte dicha posición y es siempre el mismo

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que se han relacionado con este padecimiento son: género femenino (razón de probabilidades [OR] 2.4), depresión en el último año (OR 1.4), hipertensión (OR 2.2), dislipidemias (OR 2.5), diabetes (OR 1.6), coronariopatía (OR 2.1), antecedente de EVC (OR 6.9) y sobrepeso (OR 2.4). ⁴

Además, los pacientes con cualquiera de los siguientes antecedentes: traumatismo cefálico, cirugía de oído medio e interno, laberintopatía posviral y enfermedad isquémica vestibular, presentan con mayor frecuencia cuadros de VPPB. En pacientes con uno o más de los antecedentes antes mencionados y vértigo, se debe sospechar directamente VPPB como causa del vértigo. ⁴

El VPPB es uno de los posibles sucesos que se presentan en pacientes sometidos a procedimientos dentales, en especial en aquellos que se realizan sobre la arcada superior, los cuales requieren la colocación del paciente en posición supina con la cabeza inclinada bajo la horizontal de su cuerpo. Considerando que el VPPB es la forma más frecuente de vértigo, no es de extrañar que muchos pacientes que acuden al odontólogo presenten un VPPB. Algunas de estas personas saben, por experiencia propia, que el vértigo se desencadena al tumbarse y levantarse de la cama y esa es la razón por la que advierten al odontólogo de sus problemas al ser tumbados o incorporados en el sillón de exploración. ²

Cuadro clínico

El cuadro clínico característico de un paciente con VPPB se caracteriza por la presencia de múltiples crisis de vértigo rotatorio objetivo, de unos 10 a 60 segundos-minutos de duración, que son desencadenados por ciertos movimientos o cambios de posición de la cabeza, habitualmente al girarse en la cama, al extender el cuello o al inclinar la cabeza hacia delante. Aunque 80% de los casos refiere una sensación rotatoria, hasta 47% puede describir una sensación de flotar o de inestabilidad. ¹

Hay casos en los que el paciente refiere una mayor duración de la sintomatología vertiginosa, pero esto se debe casi siempre a la confusión que se produce al no distinguir entre el vértigo y la sensación de mareo o desequilibrio, que puede perdurar horas después de cada crisis. Otros síntomas acompañantes son cefalea, náusea, vómito o sudoración fría, debidos a la reacción vagal que se produce. ¹

Diagnóstico

Una vez que se realiza una adecuada anamnesis se debe llevar a cabo una exploración otoneurológica, que debe realizarse en todo paciente con sintomatología vertiginosa. Para diagnosticar esta afección en la mayoría de los casos es suficiente una buena historia clínica, pero el diagnóstico de localización ofrece una serie de maniobras de provocación que permiten determinar el canal semicircular afectado según la dirección del nistagmo encontrado y, de esta manera, proceder al tratamiento mediante maniobras de reposición de partículas específicas para cada canal semicircular. ¹

Tratamiento

Maniobras físicas

La mayor evolución que se ha identificado para el tratamiento de VPPB son las técnicas de reposicionamiento de canalitos, inducido por Epley en 1992. En algunos pacientes en quienes se contraindica la realización de maniobras de reposicionamiento de canalitos, por ejemplo, en la patología cervical, la rehabilitación vestibular es una técnica de fisioterapia, con movimientos de cabeza y tronco que ha demostrado ser eficaz para disminuir los síntomas y evitar cuadros posteriores de VPPB. ⁸

Fármacos

Su uso puede tener un papel para el control a corto plazo de los síntomas del sistema nervioso autónomo, como náusea, palidez o vómito, en pacientes con un cuadro clínico manifiesto. El objetivo de la farmacoterapia está dirigido a estabilizar las fluctuaciones patológicas de la función vestibular periférica. Los fármacos se administran con la finalidad de amortiguar la actividad vestibular descompensada. ⁸

Difenilo tiene propiedades antivertiginosas y antieméticas porque actúa en forma selectiva sobre el aparato vestibular, deprime la estimulación vestibular e inhibe la zona desencadenante bulbar quimiorreceptora. No se conoce con precisión su mecanismo de acción. Tiene débiles propiedades anticolinérgicas y sus efectos sedantes y antihistamínicos no son significativos. Es particularmente eficaz en la prevención y tratamiento sintomático del vértigo periférico (laberíntico) y para el control de la náusea y vómito que acompañan a la enfermedad de Ménière y a la cirugía del oído medio. ⁹

Difenilo se absorbe bien en la mucosa gastrointestinal y alcanza concentraciones sanguíneas máximas en un lapso de 1.5 a 3 h. Se metaboliza sobre todo en el hígado y se elimina por la orina. Su vida media aproximada es de 4 horas. ⁹

Algunos estudios recomiendan también el uso de antihistamínicos, vitamina D y carbonato de calcio a fin de reducir las recurrencias del VPPB, sobre todo en pacientes cuyas concentraciones de vitamina D sérica son bajas. ⁸

Referencias

1.	Carnevale C, Muñoz-Proto F, Rama-López J, Ferrán-de la Cierva L, Rodríguez-Villalba R, Sarría-Echegaray P, et al. Manejo del vértigo posicional paroxístico benigno en atención primaria. Semergen . 2014;40(5):254-260.
2.	Crovetto R, Martínez A. Vértigo posicional paroxístico benigno relacionado con los tratamientos dentales. Avances en Odontoestomatología. 2012;28(4):191-196.
3.	Gallardo F, Escalona L, Moreno S, Fernández J. Vértigo posicional paroxístico benigno: el vértigo que todos debemos conocer. An Med (Mex). 2019;64(4):281-289.
4.	Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y Tratamiento. Vértigo Postural Paroxístico Benigno en el Adulto. Guía de Referencia Rápida. Ciudad de México: IMSS, Unidad de Atención Médica ; 2010.
5.	Abbott J, Tomassen S, Lane L, Bishop K, Thomas N. Assessment for benign paroxysmal positional vertigo in medical patients admitted with falls in a district general hospital. Clinical Medicine. 2016;16(4):335-8.
6.	Ramos P, Waissbluth S, Correa D, Aracena K. Vértigo posicional paroxístico benigno: Factores de riesgo asociados y eficacia de las maniobras de reposición. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2020;80:19-27.
7.	Sociedad Española de Otorrinolaringología y CCC. Diagnóstico y tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno. Guía de práctica clínica. Madrid, España: SEOCCC, Comisión de Otoneurología; 2017.
8.	Barboza W, Zievinger P, Hernández M. Vértigo posicional paroxístico benigno: revisión bibliográfica. Rev Med Sinergia. 2022;7(7):e870.
9.	McGraw Hill Medical. Access Medicina. [Online].; 2019. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1552&sectionid=90369407.