Vértigo periférico y central: ¿urgencias clínicas?

Resumen El vértigo, que suele acompañarse de otros síntomas preocupantes para el paciente, indica una afectación del sistema vestibular. Resulta indispensable para el médico diferenciar si este síntoma tiene un origen central o periférico, ya que de ello depende el tratamiento integral y pronóstico que pueda recibir el paciente. La prevalencia estimada del vértigo en la población general es del 3 al 7%, con mayor incidencia en mujeres y personas mayores. En la anamnesis debe considerarse de forma importante la edad del paciente, sus antecedentes patológicos y una descripción detallada de la crisis (cualidad, tiempo de duración, situaciones desencadenantes y síntomas asociados). La presentación aguda y la diferenciación entre origen periférico o central pueden determinar que se trate o no de una urgencia neurológica que amerite un tratamiento intensivo hospitalario.

Palabras clave: vértigo, mareo, sistema vestibular, crisis, periférico, central

Abstract Vertigo, which is often accompanied by other worrying symptoms for the patient, indicates involvement of the vestibular system. It is essential for the doctor to differentiate whether this symptom has a central or peripheral origin, since the comprehensive treatment and prognosis that the patient may receive depends on it. The estimated prevalence of vertigo in the general population is 3 to 7%, with a higher incidence in women and the elderly. In the anamnesis, the patient’s age, his pathological history, as well as a detailed description of the crisis (quality, duration, triggering situations and associated symptoms) must be importantly considered. The acute presentation and the differentiation between peripheral or central origin can determine whether or not it is a neurological emergency that requires intensive hospital treatment.

Key words: vertigo, dizziness, vestibular system, crisis, peripheral, central

Introducción El vértigo es un síntoma que consiste en una falsa percepción de movimiento; el paciente nota que él o el entorno se desplazan sin que en realidad exista movimiento alguno. Por ser una sensación subjetiva, es preciso que el paciente se encuentre consciente, lo que descarta de incluir dentro del concepto de vértigo a situaciones que en ocasiones se confunden con él, como ictus, síncopes o lipotimias, entre otros. El vértigo es un síntoma no excluyente, es decir, se acompaña de otros síntomas en función de la patología que lo origina y son éstos los que orientan su posible etiología. ¹

El vértigo suele ser de inicio brusco y por lo general se acompaña de síntomas vegetativos e indica afectación del sistema vestibular. Desde el punto de vista clínico es indispensable diferenciar si este síntoma tiene un origen central o periférico. En el de origen periférico se sospecha una alteración audiológica, mientras que en el central hay presencia de síntomas o signos de trastornos neurológicos; este último es menos frecuente que el periférico y se ha señalado que se presenta en el 20% de los pacientes añosos. El cuadro 1 presenta diferencias entre el vértigo central y periférico. ¹

Anatomía del oído

Conceptos anatomofisiológicos El oído interno es similar a una esfera y sus paredes consisten en tres capas: periostal, encondral y endostal. La primera y la tercera semejan a un globo pequeño rodeado de otro más grande y tienen hueso muy compacto y osificado; la segunda capa (encondral), por su parte, está formada de cartílago, el cual une a las dos capas anteriores aportando flexibilidad al sistema rígido. ²

El oído interno tiene en su interior al llamado laberinto óseo, coclear y vestibular (fig. 1), y estos últimos contienen en su interior el laberinto membranoso. Entre el laberinto óseo y membranoso hay líquido cefalorraquídeo que baña el oído interno a través del acueducto coclear, que aquí recibe el nombre de perilinfa. En el interior del laberinto membranoso se ubica el líquido llamado endolinfa, que es producido en la estría vascular, que se localiza en la unión de la membrana basilar y el ligamento espiral de la cóclea (la estría vascular es una especie de espiral auditiva) y es reabsorbida en el saco endolinfático, después de haber circulado por el interior del laberinto membranoso coclear y vestibular. Ambos se unen por el acueducto de Hensen o Reuniens. ²

Por otra parte, el laberinto vestibular está compuesto por tres canales semicirculares (superior, posterior y horizontal), el utrículo y el sáculo. Los tres canales semicirculares nacen y vuelven al utrículo y en uno de sus extremos tienen una dilatación llamada ampolla, en donde, sobre la cresta ampular, se ubica el neuroepitelio ciliado vestibular, cubierto por la cúpula gelatinosa. Las células neuroepiteliales tienen cada una un cilio alto, llamado quinocilio, y 40 a 60 cilios bajos llamados estereocilios. También estas células se contactan por medio de una sinapsis colinérgica con la primera neurona de la vía vestibular. ²

Los canales semicirculares detectan los cambios de posición en sentido angular, es decir, revelan los giros en los tres ejes del espacio. En cambio, el utrículo y el sáculo, debido a que tienen sus máculas (agrupación de células neuroepiteliales) en el piso en el caso del utrículo, y en la pared medial en el caso del sáculo, detectan los cambios de posición o aceleraciones lineales horizontales (utrículo) o verticales (sáculo); éstos también conectan el neuroepitelio de sus máculas por medio de una sinapsis colinérgica con la primera neurona de la vía vestibular, que también es bipolar. ²

Toda la información eléctrica vestibular avanza por los nervios vestibulares superiores (canales superior, horizontal y utrículo) y por los nervios vestibulares inferiores (canal posterior y sáculo). Atraviesan el ganglio de Scarpa y pasan por el canal auditivo interno (al igual que el nervio coclear) hacia la fosa posterior del cráneo, en donde las fibras vestibulares y cocleares se unen en un tronco común, atraviesan el ángulo pontocerebeloso y las fibras vestibulares solas se dirigen al bulbo raquídeo al área del piso del IV ventrículo, llamada ala blanca externa, en donde se ubican los núcleos vestibulares ipsilateralmente conectados. ²

Epidemiología Se ha señalado que el mareo y el vértigo son responsables del 5% de las consultas en el servicio de urgencias y el mareo es el tercer síntoma más común en la práctica del médico de atención primaria. Cada año, en Estados Unidos, 10 millones de personas se presentan a consulta externa por presentar vértigo o mareo y una cuarta parte de ellos es ingresada al servicio de urgencias. Del 0.7 al 3.2% de los eventos vasculares cerebrales debutan como un síndrome vestibular agudo en el servicio de urgencias. Por tal motivo, una falla en el diagnóstico repercute en gran medida sobre la calidad de vida del paciente, por lo que el establecer un abordaje clínico acertado puede mejorar sustancialmente el pronóstico de estos casos. ³

La prevalencia estimada del vértigo en la población general es del 3 al 7%, aunque si se añade la sensación de inestabilidad que se puede presentar, aumenta hasta el 17 a 30%. Debe señalarse que la incidencia es mayor en el género femenino y en personas añosas (llega a afectar hasta al 20% de la población mayor de 65 años, en quienes conlleva el riesgo de caídas y una elevada morbilidad). ⁴ Algunos autores han encontrado que la tasa anual de consulta a causa del vértigo en rangos de atención primaria es del 2.5% entre pacientes de 25 a 44 años; hasta del 8.3% en aquellos de 65 años o mayores, y del 18.2% entre los pacientes mayores de 85 años. ⁵

Anamnesis Para evaluar el tipo de vértigo, los aspectos más relevantes de la historia clínica son los siguientes:

Edad . Los trastornos sensoriales múltiples (presbivértigo), los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades neurodegenerativas son más frecuentes en la población añosa. Por el contrario, la neuritis vestibular, la esclerosis múltiple, el vértigo migrañoso, los presíncopes vagales y los ataques de pánico suelen registrarse entre pacientes jóvenes. El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) ocurre a cualquier edad, incluso en niños, aunque es más común a partir de la edad de 60 años ^.4

Antecedentes patológicos . Es importante determinar algún antecedente neurológico u otorrinolaringológico relevante (migraña, esclerosis múltiple, colesteatoma, enfermedad de Ménière, hipoacusia), así como traumatismos, alteraciones visuales o psicológicas (estrés, ansiedad, depresión).

Los antecedentes tóxicos y farmacológicos son también importantes, dado que muchos de ellos alteran el sistema del equilibrio (cuadro 2) y entre ellos es especialmente relevante, en pacientes de edad avanzada, la asociación de antihipertensivos, ansiolíticos, antidepresivos y anticoagulantes. Es conveniente determinar si ha habido algún problema de salud en los días previos, por ejemplo, una infección viral en relación con una neuritis vestibular o un traumatismo. ⁴

Descripción de la crisis. Debe permitirse al paciente que narre, mediante una anamnesis dirigida, todo lo posible acerca de su problema, sobre todo de la primera crisis. Si ha presentado episodios anteriores de vértigo es importante conocer la secuencia temporal, por ejemplo, en los episodios de vértigo posicional secundarios a una neuritis vestibular. Los datos de interés especial son: la duración de la crisis (segundos, minutos, horas, días, semanas), su carácter paroxístico (de inicio y final brusco) o progresivo, y si hubo algún desencadenante posicional (girar en la cama como en el vértigo posicional paroxístico benigno [VPPB]), postural (incorporarse del decúbito en la hipotensión ortostática) o físico (sobresfuerzo o cambio brusco de presión en la fístula perilinfática). Cuando la sintomatología disminuye con el ejercicio, esto sugiere la posible presencia de un componente psicológico. Se debe interrogar acerca de síntomas acompañantes otológicos y neurológicos que pueden orientar hacia el origen del trastorno. ⁴

Valoración del paciente La valoración completa del cuadro clínico, además de la anamnesis, debe incluir un examen físico adecuado en el que se analicen las vías vestíbulo-espinales, vestíbulo-oculares y vestíbulo-cerebelosas (cuadro 3). Es importante diferenciar una enfermedad central potencialmente mortal de una de carácter periférico.

Una herramienta útil para ello es el protocolo HINTS (por sus siglas en inglés), que se refiere a una prueba de impulso cefálico, valoración del nistagmo y prueba de Skew, que indica valoración de la desviación ocular oblicua. El cuadro 3 describe estos puntos, que no se abordan con mayor detalle por razones de espacio. ⁶

Vértigo: ¿urgencia o no? Si bien las causas periféricas del vértigo son trastornos que deben tratarse con prontitud, la identificación de alteraciones de origen central debe considerarse, en términos generales, como una urgencia neurológica, sobre todo cuando los signos y síntomas pueden presentarse en forma aguda. Como se mencionó antes, el manejo adecuado y oportuno puede brindar al paciente un mejor pronóstico. El cuadro 4 presenta las características clínicas de las principales causas de vértigo.

Tratamiento farmacológico El tratamiento del vértigo está dirigido a estabilizar las fluctuaciones patológicas de la función vestibular periférica y a promover una compensación central si hay un déficit permanente de la función vestibular. La estrategia para decidir qué fármaco debe utilizarse se basa en el conocimiento de sus efectos, la gravedad del episodio de vértigo y su evolución. Sin importar el fármaco utilizado, es preciso vigilar estrechamente al paciente para detectar cualquier efecto secundario lo más pronto posible y reducir la dosis o eliminarlo lo antes posible a fin de impedir interferencias en el proceso de compensación. ⁷

Difedinol Difedinol, antagonista muscarínico, es un compuesto organometálico que tiene propiedades antivertiginosas y antieméticas debido a que actúa en forma selectiva sobre el aparato vestibular, deprime la estimulación vestibular e inhibe la zona desencadenante bulbar quimiorreceptora. Este fármaco se absorbe bien en la mucosa gastrointestinal y alcanza concentraciones sanguíneas máximas en un lapso de 1.5 a 3.0 horas. Se metaboliza parcialmente en el hígado y se elimina por la orina. Su vida media aproximada es de 4 horas. ⁸

Difedinol es un fármaco de larga vida en el mercado nacional y ha sido ampliamente utilizado para la prevención y control de náusea y vómito causados por enfermedades que afectan los riñones, hígado, vesícula biliar y tracto gastrointestinal; alteraciones laberínticas, neoplasias malignas, radioterapia, agentes emetizantes (medicamentos, intoxicación alimenticia), estudios posquirúrgicos y enfermedad del movimiento. También ha sido prescrito para la prevención y control del vértigo periférico como el que acompaña a la enfermedad de Ménière, laberintitis, otitis media, cirugía del oído medio e interno y traumatismo al aparato vestibular. Puede ser útil para el control del vértigo central en casos como la insuficiencia de la arteria basilar vertebral, ciertos accidentes cerebrovasculares y sus secuelas, así como traumatismos que afectan al sistema nervioso central. ⁹

Referencias

• Prado F, Macías M, Guerrero M, Muñoz A, Hernández M, Riva B. Mareos y vértigos. En: Gerontología SEdGy. Manual de Geriatría para residentes. Madrid, España; 2014.
• Riveros H. Patología Vestibular. Síndrome Vertiginoso Periférico y Central. 2019.
• Harari N, Roa F. Vértigo: revisión de los principales trastornos periféricos y centrales. An Med (Mex). 2019;64(4):290-296.
• García E, González X. Actualización en el manejo del vértigo. AMF. 2019; 15(4):184-191.
• Ramírez S, Sandoval G, Torres M. Diagnóstico de vértigo periférico para el médico de atención primaria. Revista Med. 2018;26(1):55-63.
• Young P, Castillo-Bustamante M, Almirón C, Bruetman J, Finn B, Ricardo M, et al. Enfoque del paciente con vértigo. Medicina (Buenos Aires). 2018; 78:410-416.
• Martín-Aragón S, Bermejo-Bescós P. Vértigo. Tratamiento farmacológico. Of. 2010; 29(1):74-78.
• CdMx. Difedinol. México: Dirección de Medicamentos, insumos y Tecnología; 2011.
• PLM. PLM Medicamentos. [Online].; 2022 [citado 2 de agosto de 2022.]