Nuevas perspectivas en alergias alimentarias

 

Resumen

En las últimas décadas, las alergias alimentarias se han convertido en una preocupación cada vez mayor para las familias y los médicos de todo el mundo. Es un componente clave de la “marcha atópica”, la historia natural de las manifestaciones de la enfermedad alérgica que a menudo progresa desde la sensibilización alérgica temprana en la infancia hasta la dermatitis atópica, la alergia alimentaria, el asma y la rinitis alérgica. Si bien su carga es heterogénea, la alergia alimentaria afecta a personas de todas las edades, razas/etnias y estratos socioeconómicos y, por lo tanto, se ha convertido en un problema de salud pública de importancia mundial.

Palabras clave: marcha atópica, alergia alimentaria, inmunoglobulina E

Abstract

In recent decades, food allergy has become an increasing concern for families and clinicians around the world. It is a key component of the “atopic march”—the natural history of allergic disease manifestations that often progresses from allergic sensitization early in infancy, to atopic dermatitis, food allergy, asthma, and allergic rhinitis. While its burden is heterogenous, food allergy affects people of all ages, races/ethnicities, and socioeconomic strata–and therefore has become a public health issue of global importance.

Keywords: atopic march, food allergies, immunoglobulin E

Introducción

La alergia alimentaria es una reacción adversa a un antígeno alimentario específico, normalmente inofensivo para la población sana, que está mediada por mecanismos inmunológicos y surge en un individuo susceptible a ese alérgeno específico. Por tanto, se diferencia de las reacciones adversas provocadas por toxinas o patógenos contenidos en los alimentos, así como de las llamadas intolerancias alimentarias, que presentan los mismos síntomas, pero reconocen diferentes mecanismos patogénicos. Las intolerancias se definen como reacciones no inmunitarias, mediadas por mecanismos tóxicos, farmacológicos, metabólicos y no definidos. Por ejemplo, la intolerancia a la leche ocurre por deficiencia de la enzima lactasa, normalmente presente en el borde en cepillo de la mucosa intestinal y hay reacciones adversas a alimentos caracterizados por un alto contenido de histamina o sustancias liberadoras de histamina, como fresas, chocolate, bebidas alcohólicas y fermentados. Los quesos son ejemplos de intolerancias alimentarias de mediación no inmunitaria. En el pasado, las alergias alimentarias y las intolerancias a menudo se confundían entre sí debido a su similitud clínica. Además, el mismo alimento suele ser responsable tanto de la intolerancia como de la alergia, lo que dificulta el diagnóstico.

Lo que distingue a la alergia alimentaria de otras reacciones adversas a los alimentos es, por lo tanto, el mecanismo patogénico subyacente: la alergia alimentaria es una reacción adversa que surge de una respuesta inmunitaria específica que ocurre de manera reproducible tras la exposición a un determinado alimento. Además, basándose en el mecanismo inmunopatogenético específico, es posible distinguir las alergias alimentarias mediadas por inmunoglobulina E (IgE) de las reacciones mixtas y no mediadas por IgE a los alimentos.1

Epidemiología

En Estados Unidos, una encuesta de prevalencia transversal poblacional de más de 50,000 hogares publicada en 2018 estimó que la alergia alimentaria mediada por IgE probablemente afecte a aproximadamente 1 de cada 10 adultos y 1 de cada 12 niños. En conjunto, estos datos indican que es probable que más del 10% de la población estadounidense sufra al menos una alergia alimentaria mediada por IgE, y aún más personas informan alergia alimentaria actual en ausencia de síntomas convincentes mediados por IgE.

Al igual que otras enfermedades atópicas en Estados Unidos, las alergias alimentarias parecen ser particularmente prevalentes entre los niños afroamericanos en comparación con sus homólogos blancos. Datos recientes también indican que los adultos blancos tienen tasas más bajas de alergia alimentaria en comparación con sus homólogos negros, hispanos, asiáticos y multirraciales, y las tasas de prevalencia parecen similares entre los adultos de los estratos de ingresos más altos y más bajos. Además, numerosos estudios han encontrado que los niños negros/afroamericanos tienen tasas sustancialmente más altas de sensibilización alérgica a los alimentos, incluidos cacahuate, leche, huevo y camarones. 

Otros estudios han informado diferencias sistemáticas en la carga de alergias alimentarias entre las comunidades urbanas y rurales, con tasas de prevalencia más altas en las áreas urbanas que en las rurales, incluso después de tener en cuenta las diferencias en la composición racial y socioeconómica. 

A nivel poblacional, dadas las tasas de mortalidad relativamente bajas asociadas con la afección y la ausencia general de síntomas en ausencia de exposición a alimentos alergénicos, las alergias alimentarias imponen una carga significativa sobre la calidad de vida de los pacientes afectados y sus familias. Algunos estudios han indicado que los pacientes con un mayor número de alergias alimentarias informaron una menor calidad de vida en comparación con sus homólogos con menos alergias alimentarias, probablemente debido al hecho de que se requiere un mayor grado de vigilancia para evitar los alérgenos.2

Aunque la prevalencia de las alergias alimentarias es mayor en niños pequeños, la aparición de reacciones se está volviendo frecuente en los ancianos. La distribución demográfica de la población mundial está cambiando rápidamente, con la proporción de personas mayores en aumento y un porcentaje significativo de ellos presentando enfermedades alérgicas. Paralelamente a estos cambios demográficos, podemos esperar que las alergias alimentarias, que ya están aumentando en la población general, también aumenten en las personas mayores. 

Se estima que la prevalencia actual de enfermedades alérgicas en las personas mayores alcanza el 10%, pero estos datos están subestimados y también están destinados a aumentar. Una proporción cada vez mayor de niños con alergias alimentarias llega a la edad adulta y a la vejez, y en algunos de ellos se produce la persistencia del problema alérgico. Además, las alergias alimentarias pueden desarrollarse en la edad adulta y los primeros síntomas aparecer incluso en sujetos de edad avanzada.3

Mecanismo de la alergia alimentaria

Los alérgenos alimentarios, comúnmente derivados de las proteínas alimentarias de plantas o animales, desencadenan la respuesta inmunitaria. Entran al organismo por ingestión y pueden modificarse durante la digestión, siendo procesados por células presentadoras de antígenos (APC) y el complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC II) a los linfocitos T. Dependiendo de las señales coestimuladoras, los linfocitos T auxiliares (Th) vírgenes se diferencian en linfocitos Th2 en presencia de interleucina (IL)-4, produciendo una gran cantidad de citocinas como IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, que induce la producción masiva de IgE por células plasmáticas derivadas de linfocitos B. Estos anticuerpos alérgenos-IgE se unen al receptor de IgE de alta afinidad (FcεRI) expresado en mastocitos y basófilos. Además, las células epiteliales producen IL-25, IL-33 y linfopoyetina del estroma tímico (TSLP), que pueden afectar las respuestas Th2. Estas citocinas condicionan las células dendríticas (DC) y las células linfoides innatas tipo 2 (ILC2), lo que lleva a la expansión y diferenciación a células Th2, que producen citocinas Th2, responsables de los procesos alérgicos Durante la exposición sucesiva al alérgeno, los anticuerpos IgE inducen la desgranulación de los mastocitos, liberan varios mediadores proinflamatorios, incluyendo histamina, citocinas y mediadores lipídicos, promoviendo la respuesta Th2 que se asocia con los síntomas alérgicos.4

Enfoques para un diagnóstico preciso

La “prueba” más importante para diagnosticar una alergia alimentaria es la historia clínica. Esto debe revisarse en el contexto de las manifestaciones clínicas que deben ser compatibles con una reacción alérgica, el inicio de la aparición de los síntomas (tiempo después de la ingesta de alimentos), los factores de riesgo asociados al paciente, la epidemiología de la alergia alimentaria y el mantenimiento de la misma.

En la última década, los avances en alergología molecular han permitido clonar y producir alérgenos de las principales fuentes alergénicas como alimentos en forma recombinante. Esta nueva estrategia se integró profundamente en el nuevo enfoque de la medicina de precisión debido a la caracterización muy precisa del fenotipo del paciente. 

• Pruebas de diagnóstico molecular o de resolución de componentes (CRD): se han considerado prometedoras y siguen surgiendo estudios sobre su utilidad. La premisa general es que la unión de IgE a proteínas específicas de un alimento podría proporcionar información de diagnóstico más específica que las pruebas que informan la unión de IgE a extractos compuestos de mezclas de proteínas.

• Prueba de activación de basófilos (BAT): en los últimos años, la BAT ha surgido como un ensayo funcional para diferenciar entre sensibilización y alergia clínicamente relevante y ha demostrado ser superior a otras pruebas de diagnóstico para discriminar entre alergia y tolerancia al cacahuate, particularmente en situaciones difíciles, reduciendo en algunos casos la necesidad de pruebas de tolerancia oral (OFC).

Por ahora, la OFC es la única prueba disponible para confirmar el diagnóstico y se considera el método de referencia; sin embargo, las pruebas descritas anteriormente se pueden utilizar con prudencia como pasos de detección previos para reducir la necesidad de OFC. La principal ventaja de este tipo de prueba es que es capaz de diferenciar perfiles de sensibilización, prediciendo pacientes con alergias más graves, como la alergia al cacahuate, debido al hecho de la sensibilización a Ara h 2. Sin embargo, estas pruebas pueden ser engañosas debido a los amplios perfiles de sensibilización que pueden proporcionar, y es muy importante tener en cuenta que deben ser interpretadas por personal bien capacitado para evitar diagnósticos erróneos y dietas restrictivas que no son necesarias e impactan en la calidad de vida del paciente.4

Tratamiento

Las alergias alimentarias representan una carga significativa para los niños afectados y sus familias, lo que resulta en restricciones dietéticas y sociales, miedo a reacciones accidentales, altos niveles de ansiedad relacionados con el riesgo de reacciones graves, muertes y, como consecuencia, una calidad de vida reducida. Si bien algunas alergias alimentarias (leche, huevo, trigo y soya) suelen tener una alta tasa de resolución en la infancia y la adolescencia, otras, como las alergias al cacahuate, nueces, pescado y mariscos, tienden a durar toda la vida o rara vez se resuelven.5

Actualmente, el enfoque tradicional para el manejo de la alergia alimentaria se basa en la educación del paciente, la evitación estricta del alimento causante y el tratamiento rápido de las reacciones adversas resultantes de la exposición accidental. Los niños y las familias reciben medicamentos de emergencia específicos para cada paciente y un plan de manejo sobre cómo tratar las reacciones alérgicas. Ante la ausencia de una cura definitiva, el tratamiento eficaz actual de una alergia alimentaria mediada por IgE se basa en la educación del paciente y la familia, la evitación estricta de los alérgenos y el reconocimiento y tratamiento rápidos de las reacciones alérgicas. Sin embargo, la adherencia a la dieta y el autocontrol de las reacciones anafilácticas muestran un bajo cumplimiento, especialmente en los adolescentes.4 

Se recomienda el uso de fármacos antihistamínicos, como antagonistas de los receptores H1 y H2, fármacos antileucotrienos o agentes estabilizadores de mastocitos. En caso de choque anafiláctico, es posible prescribir autoinyectores de epinefrina, al menos dos en caso de reacción prolongada.6

Recientemente han surgido enfoques más activos para el tratamiento de las alergias alimentarias. Dichos enfoques incluyen la introducción temprana en la dieta de alimentos potencialmente alergénicos y la inmunoterapia, que tienen como objetivo prevenir el desarrollo de la alergia alimentaria y restaurar o inducir la tolerancia inmunitaria contra los alérgenos alimentarios, respectivamente. 

La inmunoterapia contra la alergia alimentaria (FA-AIT) en todas sus formas implica exponer al sujeto alérgico a dosis cada vez mayores del alimento alergénico. Idealmente, este tratamiento activo permite aumentar la cantidad de alimentos que el paciente puede ingerir sin reaccionar durante el tratamiento (es decir, desensibilización), reduciendo el riesgo de posibles reacciones alérgicas potencialmente mortales en casos de ingestión accidental. Sin embargo, un objetivo más integral de FA-AIT es la ausencia de síntomas después de la ingesta de una porción normal del alimento causal a pesar de un periodo de ausencia de exposición (es decir, tolerancia), manteniendo así su eficacia después de la interrupción del tratamiento. El logro de una tolerancia persistente sigue siendo una de las necesidades no cubiertas de FA-AIT y actualmente se recomienda consumir alimentos alergénicos para mantener los efectos beneficiosos de la desensibilización. 

Para los pacientes afectados por alergia alimentaria múltiple y concomitante, las terapias con alérgenos no específicos son muy atractivas. Estos enfoques tienen como objetivos citocinas, receptores tipo Toll (TLR), células, IgE, probióticos y genes.5

Conclusión

Datos recientes sugieren que la alergia alimentaria afecta a un número creciente de bebés, niños y adultos en todo el mundo. Si bien de manera tradicional se ha conceptualizado como una afección principalmente pediátrica, en la actualidad se observa que un número aún mayor de adultos se ven afectados. La creciente incidencia de alergias alimentarias requiere estrategias terapéuticas cada vez más efectivas y seguras. 

Referencias 

1. De MArtinis M, Sirufo M, Suppa M et al. New Perspectives in Food Allergy. Int J Mol Sci 2020;21(4):1474.

2. Warren C, Jiang J, Gupta R. Epidemiology and Burden of Food Allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2020;20(2):6.

3. De Martinis M, Sirufo M, Vascido A et al. Food Allergies and Ageing. Int J Mol Sci 2019;20(22):5580.

4. Mayorga C, Palomares F, Cañas J et al. New Insights in Therapy for Food Allergy. Foods 2021;10(5):1037.

5. Licari A, Manti S, Marseglia A et al. Food Allergies: Current and Future Treatments. Medicina (Kaunas) 2019;55(5):120

6. Kanikowska A, Janisz S, Mańkowska-Wierzbicka D et al. Management of Adult Patients with Gastrointestinal Symptoms from Food Hypersensitivity-Narrative Review. J Clin Med 2022;11(24):7326.