Urticaria y el uso de antihistamínicos

Resumen La urticaria es una condición caracterizada por el desarrollo de ronchas (urticaria), angioedema o ambos. La urticaria debe diferenciarse de otras condiciones médicas en que pueden ocurrir ronchas, angioedema o ambos como características de un espectro de condiciones clínicas, por ejemplo, anafilaxia, síndromes autoinflamatorios, vasculitis urticarial o angioedema mediado por bradicinina, incluyendo el angioedema hereditario (AEH). Su tratamiento impone el reto de aliviar cuanto antes las molestias y la progresión del cuadro. Los antihistamínicos potentes, como desloratadina, son una alternativa eficaz y segura. Palabras clave : urticaria, angioedema, antihistamínicos, desloratadina

Abstract Urticaria is a condition characterized by the development of hives, angioedema, or both. Urticaria must be differentiated from other medical conditions where wheals, angioedema, or both may occur as features of a spectrum of clinical conditions, for example, anaphylaxis, autoinflammatory syndromes, urticarial vasculitis, or bradykinin-mediated angioedema including hereditary angioedema (HAE). Its treatment imposes the challenge of relieving the discomfort and the progression of the condition as soon as possible. Strong antihistamines, such as desloratadine, are an effective and safe alternative. Keywords : Urticaria, angioedema, antihistamines, desloratadine

Introducción La urticaria es una enfermedad común que se presenta con ronchas, angioedema o ambos. La urticaria es una enfermedad común, ya que en forma aguda afecta a 20% de la población general y la urticaria crónica (UC) hasta a 5%. ¹ En la urticaria aguda y crónica, el prurito puede presentar un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. El objetivo general del tratamiento es mantener al paciente libre de signos y síntomas hasta que su urticaria remita mediante la inhibición de mediadores de mastocitos (tales como la histamina) o activadores (tales como autoanticuerpos).

Definiciones Una roncha tiene tres características típicas:

1. Tumefacción central superficial bien delimitada de tamaño y forma variable, casi invariablemente rodeada de eritema.
2. Sensación de picazón o, a veces, ardor.
3. Naturaleza fugaz, con la piel volviendo a su apariencia normal por lo general dentro de 30 min a 24 horas.

En tanto que el angioedema se caracteriza por:

1. Edema profundo repentino, pronunciado, eritematoso o del color de la piel en la dermis inferior y epidermis o membranas mucosas
2. Hormigueo, ardor, opresión y, a veces, dolor en lugar de comezón
3. Resolución más lenta que la de las ronchas (puede tardar hasta 72 horas).²

Clasificación La urticaria se clasifica en función de su duración como aguda o crónica y el papel de los disparadores definidos como inducibles o espontáneos. También en su clasificación se involucra al tiempo, de tal manera que la urticaria aguda consiste en la aparición de ronchas, angioedema o ambos durante 6 semanas o menos, en tanto que en la crónica la aparición de las lesiones descritas se da durante más de 6 semanas; esta puede estar acompañada de signos y síntomas diarios, casi diarios o con un curso recurrente/intermitente. Por último, la urticaria crónica (UC) se clasifica en espontánea (UCE) e inducible (UCInd); la primera (UCE) puede reaparecer después de meses o años de remisión completa (cuadro 1) . ²

Aspectos fisiopatológicos La urticaria es una enfermedad impulsada predominantemente por mastocitos, histamina y otros mediadores, como el activador de plaquetas (PAF) y citocinas liberadas por los mastocitos activados de la piel, lo que da como resultado la activación de los nervios sensoriales, vasodilatación y extravasación de plasma, así como el reclutamiento de células a las lesiones de urticaria. Las señales de activación de los mastocitos en la urticaria son heterogéneas, diversas e incluyen células impulsadas por citocinas. ² Al estudio histológico, las ronchas se caracterizan por edema de la epidermis y dermis, con dilatación y permeabilidad aumentada de las vénulas poscapilares, así como de los vasos linfáticos de la parte superior de la dermis. En el angioedema ocurren cambios similares principalmente en la parte inferior de la dermis y el tejido subcutáneo. ²

Tratamiento Las medidas terapéuticas recomendadas actualmente para la urticaria tienen como objetivo los mediadores de mastocitos, como la histamina, o los activadores, como autoanticuerpos. ² Los tratamientos en desarrollo tienen como objetivo silenciar a los mastocitos a través de receptores inhibidores o de reducir el número de mastocitos. El objetivo general de todos estos tratamientos sintomáticos es apoyar a los pacientes a estar libres de signos y síntomas hasta que su urticaria manifieste remisión espontáneamente. Para lograrlo, el tratamiento farmacológico debe ser continuo hasta que ya no se requiera. Por ejemplo, los antihistamínicos H1 de segunda generación no sedantes requieren de un suministro diario para prevenir la aparición de ronchas y angioedema, en lugar de administrarse a demanda. Esto es posible gracias a su perfil de seguridad (los datos disponibles sobre este punto apoyan su uso continuo por varios años) y a los resultados derivados de ensayos controlados aleatorios, así como de la “vida real” y sobre su mecanismo de acción: efecto agonista inverso sobre el receptor H1, lo que estabiliza su estado inactivo. ²

Desloratadina Es un antagonista de los receptores H1 de segunda generación, altamente selectivo para los receptores H1 periféricos. ³ La eficacia de un antihistamínico H1 se determina por dos factores: la afinidad del fármaco por los receptores -H1 (potencia absoluta) y la concentración del fármaco en los sitios de los receptores H1. La afinidad de un antihistamínico H1 para los receptores H se determina in vitro en estudios preclínicos. Al comparar los tres fármacos desarrollados más recientemente, desloratadina se comporta como el antihistamínico más potente (Ki: 0.4 nM) seguido de levocetirizina (Ki: 3 nM) y fexofenadina (Ki: 10 nM) (a menor concentración, mayor potencia). ⁴ Desloratadina carece de varios efectos adversos, muestra menor propensión a interacciones farmacológicas y ejerce potencia y selectividad superiores para receptores H1. Tras la administración oral, el tiempo medio para alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas y la vida media de eliminación son de aproximadamente 3 y 27 horas, respectivamente. ⁵ Hay estudios que muestran el beneficio de una dosis más alta de antihistamínicos de segunda generación, con lo que se corroboran estudios anteriores que llegaron a la misma conclusión empleando antihistamínicos de primera generación. Otros ensayos han reportado el uso de dosis hasta cuatro veces superiores a las recomendadas de desloratadina, cetirizina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina y rupatadina. En resumen, estos estudios sugieren que la mayoría de los pacientes con urticaria que no responde a dosis estándar de antihistamínicos se beneficia con el empleo de una dosis superior. ⁶ Con base en estos estudios se hace evidente que algunos pacientes con urticaria con respuesta insuficiente a las dosis estándar de antihistamínico H1 de segunda generación se benefician con la mezcla de diferentes antihistamínicos H1 de segunda generación en mezcla de dosificación. Por lo tanto, en esos pacientes (fig. 1) se recomienda aumentar la dosis hasta cuatro veces. De hecho, desde el año 2000 y hasta el momento no se han registrado eventos adversos graves, ni se ha informado de efectos secundarios en la literatura atribuidos a la ingesta a largo plazo y de acumulación potencial. ²

Conclusiones La urticaria resulta de un trastorno alérgico mediado por mastocitos, así como de la participación de histamina y otros mediadores. La presencia de ronchas y angioedema resulta incómoda y lleva a rascado que lesiona e infecta la piel, complicando el cuadro general. La administración de desloratadina como antihistamínico H1 de segundo generación es efectiva y segura para estos pacientes, con la ventaja de poderse usar por periodos largos con seguridad y eficacia aún antes de que las lesiones se presenten (administración continua vs. episódica).

Referencias

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5. Berginc K, Sibinovska N, Žakelj S, et al. Biopharmaceutical classification of desloratadine – not all drugs are classified the easy way. Acta Pharmaceutica, (Zagreb, Croatia) 2020;70(2):131–44. https://doi.org/10.2478/acph-2020-0006
6. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Endorsed by the following societies: AAAAI, AAD, AAIITO, ACAAI, AEDV, APAAACI, ASBAI, ASCIA, BAD, BSACI, CDA, CMICA, CSACI, DDG, DDS, DGAKI, DSA, DST, EAACI, EIAS, EDF, EMBRN, ESCD, GA²LEN, IAACI, IADVL, JDA, NVvA, MSAI, ÖGDV, PSA, RAACI, SBD, SFD, SGAI, SGDV, SIAAIC, SIDeMaST, SPDV, TSD, UNBB, UNEV and WAO. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 2018;73(7):1393https://doi.org/10.1111/all.13397