Actualidades en dermatitis atópica

 

Resumen 

La dermatitis atópica es la afección cutánea inflamatoria crónica más prevalente a nivel mundial. La carga de la dermatitis atópica en niños y adultos es extensa y también tiene un impacto significativo en las vidas de los cuidadores de pacientes y sus familiares. Aunque no se comprende completamente, su patogénesis es compleja y parece ser el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales que inducen disfunción de la barrera cutánea, desregulación inmunitaria cutánea y sistémica y una fuerte influencia genética. El diagnóstico se basa en criterios específicos que consideran los antecedentes y manifestaciones clínicas del paciente y su familia. La gravedad general de la enfermedad debe determinarse evaluando tanto los signos objetivos como los síntomas subjetivos. Los objetivos terapéuticos requieren un enfoque de varios pasos, centrándose en reducir el prurito y establecer el control de la enfermedad. Se debe aconsejar a los pacientes sobre el cuidado básico de la piel y cómo evitar los desencadenantes.

Palabras clave: dermatitis atópica, barrera cutánea, atópica, eccema

Abstract

Atopic dermatitis is the most prevalent chronic inflammatory skin condition globally. The burden of atopic dermatitis on children and adults is extensive and there is also significant impact on the lives of patient caregivers and family members. Although not completely understood, its pathogenesis is complex and seems to result from a combination of genetic and environmental factors that induce skin barrier dysfunction, cutaneous and systemic immune dysregulation, and a strong genetic influence. Diagnosis is based on specific criteria that consider patient and family history and clinical manifestations. Overall disease severity must be determined by evaluating both objective signs and subjective symptoms. Therapeutic goals require a multistep approach, focusing on reducing pruritus and establishing disease control. Patients should be advised on basic skin care and avoidance of triggers.

Keywords: atopic dermatitis, skin barrier, atopic, eczema

<T1> Introducción

La dermatitis atópica (DA), también conocida como eccema atópico, es una enfermedad cutánea inflamatoria común, crónica y recurrente con una incidencia creciente durante las últimas décadas, especialmente en los países desarrollados. La DA se ha convertido en un problema de salud mundial, ya que causa altos costos de atención médica en todo el mundo y está asociada con una morbilidad considerable, deterioro de la calidad de vida y alta carga de la enfermedad comparable con otras enfermedades crónicas como epilepsia, diabetes mellitus y fibrosis quística. La DA a menudo se desarrolla durante la infancia y tiene un amplio espectro de síntomas y signos que contribuyen a profundas alteraciones funcionales, limita la capacidad para realizar actividades de la vida diaria y causa angustia psicosocial y estigma.

Los conceptos fisiopatológicos que subyacen a la EA se han desplazado hacia una visión integrada, en la que los factores genéticos y ambientales interactúan contribuyendo a diversos grados de alteración de la barrera epidérmica, activación de diferentes subconjuntos de linfocitos T y disbiosis de la microbiota cutánea, lo que provoca presentaciones clínicas variables, que presumiblemente abarcan una variedad de subtipos con mecanismos patológicos distintos y superpuestos. Aunque los mecanismos subyacentes que causan estas afecciones se desconocen en gran medida y la magnitud absoluta de los riesgos aún no se ha definido bien, la DA se ha considerado más recientemente como un trastorno sistémico asociado con un mayor riesgo de diversas comorbilidades alérgicas y no alérgicas, concretamente alergias alimentarias, trastornos respiratorios, infecciones cutáneas y extracutáneas, afecciones neuropsiquiátricas, otras enfermedades inflamatorias y autoinmunes, linfoma y enfermedades cardiovasculares, con importantes implicaciones para el manejo y tratamiento.

Los objetivos terapéuticos requieren un enfoque de varios pasos, centrados en reducir el prurito y establecer el control de la enfermedad. La selección del tratamiento se basa principalmente en la gravedad de la enfermedad, pero también en la edad, las comorbilidades, el cumplimiento y los costos del paciente. Las opciones de tratamiento autorizadas para la DA de moderada a grave son limitadas, pero los conocimientos actuales de la investigación básica y clínica se están traduciendo en ensayos clínicos y en la aprobación de nuevos tratamientos.1 

En Europa y Estados Unidos, datos recientes sugieren que la prevalencia de la DA entre los niños es aproximadamente del 20% y, entre los adultos, oscila entre el 7 y el 14%, con una variación sustancial entre países. La aparición de la DA ocurre durante los primeros años de vida en aproximadamente el 80% de las personas y alrededor del 60% experimenta una remisión en la adolescencia.2

<T1> Subtipos de dermatitis atópica

Los enfoques clínicos y básicos recientes han demostrado que la DA es un trastorno heterogéneo y puede clasificarse en diferentes tipos de manera similar a otras enfermedades alérgicas, como el asma. Históricamente, los intentos de categorizar y caracterizar subgrupos individuales se han realizado de acuerdo con las características clínicas y/o biomarcadores ampliamente utilizados. Estos parámetros incluyen fenotipo (manifestaciones clínicas), estado de la barrera cutánea (presencia o ausencia de deterioro de la barrera), concentraciones séricas de IgE, trastornos asociados, origen étnico (típicamente europeo americano frente a asiático), edad, sexo y cronicidad de la enfermedad. 

Ha habido varios puntos de vista que identifican los subtipos de DA. Entre ellos, la subdivisión extrínseca e intrínseca es una de las más populares. Más recientemente, se han propuesto tipos europeo americano y asiático. Los tipos pediátricos y adultos son un ángulo clásico y clínico para clasificar la DA y se han actualizado recientemente.

Una preocupación importante es cómo considerar y gestionar la cronicidad de las erupciones tras su clasificación. En general, las erupciones eccematosas se dividen en lesiones agudas y crónicas. Mientras que las lesiones agudas son eritematosas y exudativas con pápulas o vesículas, las lesiones crónicas son liquenificadas, secas y pigmentadas. Las lesiones agudas y crónicas se pueden observar en cualquiera de los subtipos de DA, por tanto, se considera que los tipos agudos frente a los crónicos son fases, pero no subtipos.

La DA se puede clasificar en el subtipo extrínseco con IgE alta y el subtipo intrínseco con IgE normal. La DA extrínseca e intrínseca se definen en función de la presencia o ausencia de IgE específica de alérgenos ambientales, típicamente a alérgenos de ácaros, Dermatophagoides (D) pteronyssinus (DP) y D. farinae (DF). Los valores de IgE sérica total se correlacionan significativamente con el estado de IgE específica del alérgeno y, por lo tanto, pueden usarse para diferenciar estos dos subtipos en adultos y niños. 

Generalmente se ha descrito que la DA extrínseca comienza en la infancia o la niñez temprana y puede persistir con o sin remisión transitoria. Por otro lado, varios informes implicaron que la DA intrínseca se observa con mayor frecuencia en niños que en adultos. Por lo tanto, se puede interpretar que la alta incidencia de DA intrínseca en niños refleja, al menos en parte, un desarrollo inmaduro de la DA extrínseca.3 

<T1> Patogénesis

La fisiopatología de la dermatitis atópica es compleja y multifactorial. Su comprensión se complica por la cantidad de factores sinérgicos que influyen en la enfermedad. Los más importantes son: trastornos genéticos, un defecto en la barrera epidérmica, una respuesta inmunitaria alterada y un equilibrio microbiológico alterado de la piel. Además, se deben considerar los aspectos ambientales, como una mayor exposición a alérgenos alimentarios o en el aire, contaminación, infecciones, uso de antibióticos, duración de la lactancia materna, dieta, cosméticos o detergentes fuertes. 

Se ha observado que los hijos de padres con antecedentes de enfermedades alérgicas tienen un mayor riesgo de desarrollar DA. En el caso de padres que padecen asma, rinitis alérgica o alergias alimentarias, el riesgo de desarrollar DA en la descendencia es 1.5 veces mayor. Cuando uno de los padres tiene DA, el riesgo de que sus hijos la desarrollen aumenta tres veces, mientras que su presencia en ambos padres aumenta el riesgo cinco veces. Sin embargo, esta no es una simple herencia mendeliana. Los genes también están sujetos a diversos fenómenos hereditarios, como cambios epigenéticos, penetrancia genética incompleta e impronta genómica. En la investigación del genoma se han localizado 31 loci cromosómicos diferentes que contienen genes de susceptibilidad a la DA. Se han distinguido varios grupos: los más importantes son los genes que codifican proteínas estructurales y funcionales de la epidermis y los genes que codifican proteínas que regulan la respuesta inmunitaria innata y adquirida. 

Los cambios genéticos no pueden explicar un aumento tan rápido de la morbilidad de la dermatitis atópica. Están pasando a primer plano factores ambientales cambiantes como el estilo de vida occidental, la industrialización, la contaminación del aire, el cambio de dieta, la obesidad, el mayor uso de antibióticos y el tabaquismo. El mecanismo probable de cómo el medio ambiente afecta a las células del organismo son los cambios epigenéticos. Se ha confirmado con alta probabilidad que la regulación epigenética es uno de los determinantes del desarrollo de la DA, junto con los polimorfismos del gen FLG y los genes relacionados con el sistema inmunitario y la barrera cutánea. 

Al describir las causas de la DA, es imposible evitar los trastornos de la regulación inmunitaria. En consecuencia, se han propuesto dos hipótesis diferentes, de dentro hacia fuera y de fuera hacia dentro. La primera sugiere que se cree que las aberraciones inmunitarias son el evento inicial principal en el desarrollo, y que la estimulación con alérgenos conduce al debilitamiento de la barrera epidérmica. La última hipótesis supone que una barrera cutánea deteriorada es el primer paso en la patogénesis del eccema atópico y es necesaria para que se produzca una desregulación inmunitaria.4

<T1> Presentación clínica y diagnóstico

El prurito es el síntoma más común y molesto de la dermatitis atópica; generalmente se asocia con lesiones eritematosas y escamosas de morfología variable. El rascado repetido desencadena un ciclo de picazón y rascado que se perpetúa a sí mismo, lo que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente.

La sintomatología y distribución de la DA dependen de la edad del paciente en el momento de la presentación. De manera típica se presenta durante el primer año de vida con pápulas, parches o placas eritematosas en la cara (especialmente las mejillas), la piel cabelluda, el tronco y las extremidades. Los niños mayores suelen presentar parches en las superficies de flexión. Los adultos pueden presentar parches secos y escamosos en las extremidades. 

El diagnóstico de la DA es clínico sin pruebas de laboratorio definitivas. Aproximadamente el 80% de los pacientes son diagnosticados y tratados en el ámbito de atención primaria. La Academia Estadounidense de Dermatología (AAD) ha simplificado el diagnóstico utilizando criterios previamente validados (tabla 1); estos criterios diferencian características esenciales que deben estar presentes para el diagnóstico, como prurito; características importantes que lo apoyen, como la edad temprana de inicio; y características asociadas que lo sugieran pero que no son específicas, como la liquenificación.5 

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la Academia Americana de Dermatología para dermatitis atópica. Adaptado de: Frazier W et al. Am Fam Physician 2020;101(10):590-598.

<T1> Tratamiento

La alteración de la barrera epidérmica (percibida como "piel seca") es una característica importante de la DA y, por lo tanto, la terapia básica de barrera cutánea desempeña un papel central en el tratamiento, cualquiera que sea el grado de gravedad de la afección para remediar la queratinización alterada, la disminución de la unión de agua y la composición anormal de lípidos. Para ello se utilizan preparados tópicos hidrófilos que contienen lípidos; la mayoría contiene componentes clave de los lípidos epidérmicos naturales (colesterol, ceramidas, ácidos grasos libres). Desafortunadamente, en la práctica este tratamiento suele recibir el nombre de “cuidado de la piel”, sugiriendo falsamente que es algo diferente o menos importante que una medida terapéutica médica; por lo tanto, se prefiere el término "terapia básica". Los lípidos se suministran a largo plazo con emolientes. Estos también contienen humectantes y agentes oclusores que impiden la evaporación del agua. La pérdida transepidérmica de agua aumenta en la dermatitis atópica. El tratamiento tópico adecuado con emolientes puede disminuir la necesidad de fármacos antiinflamatorios como los glucocorticoides. La terapia básica también incluye una limpieza adecuada de la piel: los detergentes alcalinos fuertes y las medidas irritantes están contraindicados.

Los glucocorticosteroides tópicos siguen siendo los principales fármacos antiinflamatorios para el tratamiento de la dermatitis atópica. Los preparados se seleccionan según su potencia e índice terapéutico. Estos medicamentos generalmente se aplican una vez al día. Los glucocorticosteroides tópicos moderadamente potentes (p. ej., prednicarbato al 0.25%, butirato de hidrocortisona al 0.1%) suelen ser suficientes para niños mayores, adolescentes y adultos. Las preparaciones diluidas (p. ej., prednicarbato al 0.08%) son apropiadas para los bebés. 

Actualmente hay tres clases de sustancias disponibles para el tratamiento antiinflamatorio sistémico: inmunosupresores convencionales, agentes biológicos e inhibidores de JAK en casos graves de DA.6 

<T1> Conclusión 

La DA es una enfermedad compleja con un cuadro clínico heterogéneo, en cuya patogénesis intervienen multitud de factores superpuestos. Se trata de mutaciones de los genes epidérmicos, disfunción de la barrera cutánea, trastornos del sistema inmunitario, cambios en la composición de los lípidos y desequilibrios microbianos. Gracias a los avances actuales y a la ciencia, comprender las bases moleculares de la dermatitis atópica permite descomponerla en diferentes fenotipos. Comprender la enfermedad es un camino continuo hacia lo desconocido, pero gracias a los informes existentes y a la investigación constante, estamos en el umbral de una nueva era en el manejo de la dermatitis atópica.

Referencias  

1. Torres T, Osório E, Gonçalo M et al. Update on Atopic Dermatitis. Acta Med Port 2019;32(9):606-613.

2. Bylund S, Kobyletzki L, Svalstedt M et al. Prevalence and Incidence of Atopic Dermatitis: A Systematic Review. Acta Derm Venereol 2020;100(12):adv00160

3. Tokura Y, Hayano S. Subtypes of atopic dermatitis: From phenotype to endotype. Allergol Int 2022;71(1):14-24.

4. Sroka-Tomaszewska J, Trzeciak M. Molecular Mechanisms of Atopic Dermatitis Pathogenesis. Int J Mol Sci 2021;22(8):4130.

5. Frazier W, Bhardwaj N. Atopic Dermatitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2020;101(10):590-598.

Wollenberg A, Werfel T, Ring J et al. Atopic Dermatitis in Children and Adults—Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2023;120(13):224-234.