Úlceras en pie diabético

DR. GUILLERMO RUIZ VELASCO Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN

La enfermedad de pie diabético es una complicación grave que conlleva la diabetes mellitus y uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies de estos pacientes. A pesar de la amplia difusión de las medidas preventivas y cuidados de los pies, son complicaciones frecuentes en los pacientes con diabetes. De hecho, en México la prevalencia de úlceras aumentó de 7.2 al 9.1% y la cantidad de amputaciones se incrementó de 2 a 5.5%. Entre sus factores de riesgo se incluyen la neuropatía diabética, la enfermedad vascular periférica, alteraciones biomecánicas y otros. El diagnóstico se establece mediante la exploración física sistematizada con pruebas de sensibilidad (monofilamento, diapasón, pincel), exploración de los reflejos osteotendinosos y, en etapas avanzadas, con estudios de electromiografía. Para el tratamiento de la úlcera de pie diabético se recomiendan limpieza y desbridamiento de la lesión, aplicación de una solución electrolizada de superoxidación con pH neutro, antibióticos y, en casos más graves, intervención quirúrgica acorde al caso. Como en muchas situaciones, son vitales las medidas de prevención que deben ser seguidas no solo por el paciente, sino por familiares y cuidadores. .

Palabras clave: Diabetes, úlceras, pie diabético, infecciones, prevención

ABSTRACT

Diabetic foot disease is a serious complication that leads to diabetes mellitus, and one of the most serious secondary problems, given the effect on the quality of life of diabetics, is the appearance of ulcers on the feet of these patients. Despite the wide dissemination of preventive measures and foot care, they are frequent complications in patients with diabetes. In fact, in Mexico, the prevalence of ulcers increased from 7.2 to 9.1% and the number of amputations increased from 2 to 5.5%. Its risk factors include diabetic neuropathy, peripheral vascular disease, biomechanical disorders, and others. The diagnosis is established by systematic physical examination with sensitivity tests (monofilament, tuning fork, brush), examination of tendon reflexes and, in advanced stages, with electromyography studies. For the treatment of diabetic foot ulcer, cleaning and debridement of the lesion, application of an electrolyzed superoxidation solution with neutral pH, antibiotics and, in more serious cases, surgical intervention according to the case are recommended. As in many cases, preventive measures are vital and must be followed not only by the patient, but also by family members and caregivers.

Keywords: Diabetes, ulcers, diabetic foot, infections, prevention

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define al pie diabético como “un grupo de síndromes en los que la neuropatía, la isquemia y la infección conducen a daño tisular, lo cual resulta en morbilidad y posible infección”. Esta alteración provoca en el paciente un gran sufrimiento y altos costos económicos, además de una carga considerable para la familia del paciente, profesionales de la salud, servicios sanitarios y la sociedad en general. Las estrategias que pueden reducir la sobrecarga que acarrea el síndrome del pie diabético incluyen aspectos preventivos, educación del paciente y formación de los profesionales implicados, tratamiento multidisciplinar y una supervisión clínica estrecha.

Uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies como consecuencia del efecto sostenido en el tiempo de dos entidades crónicas: la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular. Esta entidad patológica es resultado del efecto combinado de la angiopatía, la neuropatía y el mayor riesgo de infecciones, junto con el efecto de las presiones intrínsecas y extrínsecas secundarias a malformaciones óseas en los pies. Las lesiones en el pie del paciente con diabetes representan la causa más frecuente de ingreso hospitalario en dicho grupo; se trata de una estancia hospitalaria prolongada y recurrente, y en ocasiones se precisa la amputación del miembro.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de pie diabético oscila según la edad, género y lugar de origen desde el 2.4 hasta el 5.6% de la población general, con al menos un 15% de pacientes que presentarán durante su vida úlceras en pies y una sola úlcera hasta en el 85% de los casos, con amputaciones en personas que han padecido previamente de una úlcera diabética en pie. En el año 2010, la población mundial estimada de pacientes aquejada de diabetes superaba los 152 millones de personas, correspondiendo la mayor parte de este incremento a un aumento en la incidencia de esta patología en los continentes africano y asiático.

Los datos extraídos de la Federación Internacional de la Diabetes del plan instituido para los años 2011-2012 señalaron la presencia de aproximadamente 366 millones de personas con diabetes mellitus confirmada y estimaban que había 280 millones que potencialmente podían haberla desarrollado. En caso de no emprender acciones en este sentido, el número de personas aquejadas de diabetes mellitus (DM) dentro de 10 años llegará hasta la cifra de 552 millones, incluyendo en esta estimación a otros 298 millones de personas con riesgo potencial de desarrollarlas y que muy probablemente desarrollarán la enfermedad. La Asociación Norteamericana de Diabetes señala al grupo étnico, la edad y los condicionantes socioeconómicos como causas que modifican la prevalencia de diabetes mellitus.

En México, la DM ocupa el primer lugar en número de defunciones por año, con más de 60,000 muertes y 400,000 casos nuevos anuales. En el 2004 se registraron 65,662 egresos hospitalarios con DM, de los cuales 12,681 se debían a hospitalizaciones por pie diabético, con 5,327 amputaciones.⁵ A pesar de la amplia difusión de las medidas preventivas y cuidados de los pies, son complicaciones frecuentes en los pacientes con diabetes. De acuerdo con los resultados informados de las dos últimas encuestas nacionales de salud 2012 y 2016, la prevalencia de úlceras aumentó de 7.2 a 9.1% y la cantidad de amputaciones se incrementó de 2 a 5.5%. Hace poco, se identificó un repunte de las amputaciones no traumáticas en pacientes jóvenes con diabetes de 43 a 50%. Entre las causas más frecuentes de amputación se enlista la osteomielitis, una complicación frecuente de las úlceras infectadas que ocurre incluso hasta en 66% de los casos.

Este último porcentaje de pacientes con diabetes presenta criterios de neuropatía periférica en el momento del diagnóstico. Por tanto, se considera a la misma la complicación más prevalente de la diabetes mellitus y se ha objetivado su relación con los procesos fisiopatológicos causales de la entidad clínica conocida como “pie diabético”.

HISTORIA NATURAL

En el paciente con diabetes hay un trastorno de sus pies debido al daño de las arterias periféricas que los irrigan, además de una alteración de los nervios periféricos y la presencia potencial de infecciones. La oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies produce gangrena. El pie del paciente diabético es muy sensible a cualquier forma de traumatismo y el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.

Los daños a los nervios periféricos de las extremidades provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie y atrofias musculares. En los pacientes con diabetes es frecuente que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes que la persona solicite ayuda especializada. Por todo ello se debe considerar a las neuropatías diabéticas (ND) y la polineuropatía diabética (PND) como complicaciones de alta prevalencia en la diabetes mellitus y calificarse como alguno de los principales determinantes del temido pie diabético.

FISIOPATOLOGÍA

A pesar de que tanto la prevalencia como el espectro de la enfermedad de pie diabético varían en las diferentes regiones del mundo, los mecanismos de ulceración son similares en la mayoría de los casos. Con frecuencia, estas úlceras son el resultado de una persona con diabetes que tiene dos o más factores de riesgo en forma simultánea, donde la neuropatía diabética periférica y la enfermedad arterial periférica desempeñan un papel central.

La neuropatía causa insensibilidad y a veces deformidad del pie, que lleva con frecuencia a una distribución anormal de la carga en el pie. En personas con neuropatía, los traumatismos menores (p. ej., por zapatos que no ajustan bien o por una lesión aguda tanto mecánica como térmica) pueden precipitar la ulceración del pie. La pérdida de sensibilidad protectora, deformidades del pie y la limitación de la movilidad articular pueden resultar en una carga biomecánica anómala en el pie. Esto produce alto estrés mecánico en algunas zonas, que responden por lo general con un engrosamiento de la piel (callosidad). Esta callosidad condiciona mayor aumento de la carga del pie, frecuentemente con hemorragia subcutánea y a la larga con ulceración de la piel. Cualquiera que sea la causa primaria de la ulceración, continuar caminando sobre el pie insensible perjudica la cicatrización de la úlcera (fig. 1).

La enfermedad arterial periférica (EAP), habitualmente causada por aterosclerosis, está presente hasta en un 50% de los pacientes con úlcera de pie diabético. La EAP es un factor de riesgo importante para el deterioro de la cicatrización de las úlceras y de la amputación de la extremidad inferior. Un pequeño porcentaje de úlceras en los pies de pacientes con EAP grave es puramente isquémico; estas úlceras son dolorosas y pueden producirse tras un traumatismo menor. Sin embargo, la mayoría de las úlceras del pie es neuropática o neuroisquémica, siendo este último tipo el que ocurre por una combinación de neuropatía e isquemia. En pacientes con úlceras neuroisquémicas, a pesar de tener isquemia grave del pie, los síntomas pueden estar ausentes debido a la presencia de neuropatía. Estudios recientes sugieren que la microangiopatía diabética (conocida como “enfermedad de vaso pequeño”) no parece ser una causa primaria de la aparición de las úlceras ni de su mala cicatrización.

FACTORES DE RIESGO

Existen diversos factores de riesgo reconocidos para desarrollar lesiones en los pies, los cuales se detallan a continuación.

• Neuropatía diabética

Se define como la presencia de síntomas o signos de disfunción del sistema nervioso periférico en el paciente con diabetes, una vez excluidas otras causas. Es una de las complicaciones microvasculares más frecuentes en la población que sufre diabetes mellitus; su prevalencia y gravedad aumentanconforme se incrementa el tiempo de evolución de la diabetes, la edad, la hiperglucemia y su duración. Constituye el factor de riesgo más importante relacionado con la presencia de úlceras en los pies.

La neuropatía diabética afecta a las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autónomas del sistema nervioso periférico. Su inicio predominantemente es distal y lento, y es asintomática en más del 85% de los casos. En cuanto a la afectación de las fibras sensitivas, la pérdida o la disminución de la sensibilidad térmica, algésica, vibratoria y propioceptiva propicia la aparición de lesiones inducidas por una manipulación inadecuada de los pies, por el uso de calzado inapropiado y por hábitos higiénicos peligrosos. Esta yatrogenia pasa desapercibida y se mantiene en el tiempo debido a la pérdida del reflejo defensivo doloroso. El primer síntoma suele ser una úlcera en la mayoría de los casos.

Por otro lado, las fibras motoras son las encargadas de mantener de forma correcta la posición de las articulaciones del pie, lo que permite una distribución adecuada de las presiones. Cuando estas se alteran, se puede producir una atrofia muscular que induce deformidad ósea y modifica la biomecánica de la marcha y la redistribución de las presiones. La formación de callos en los puntos anómalos de presión, junto con un adelgazamiento de la cabeza metatarsiana, incrementa la presión plantar y, por último, induce el desarrollo de la úlcera. La pérdida de las fibras autónomas produce una alteración en la regulación del flujo sanguíneo y una disminución de la sudoración; como consecuencia, la piel está seca y aparecen fisuras.

• Enfermedad vascular periférica

La enfermedad vascular periférica (EVP), que se caracteriza por una afectación distal al territorio infrapoplíteo, en ocasiones es bilateral y multisegmentaria. Si aparece calcificación de la media se relaciona con la presencia de neuropatía. La EVP constituye un factor de riesgo determinante en la evolución de las lesiones del pie hacia la amputación.

• Alteraciones biomecánicas

Estas alteraciones se caracterizan por modificar los puntos de apoyo durante la marcha o en posición estática, lo que induce la aparición de callosidades y/o úlceras por presión.

• Otros factores de riesgo

Estos incluyen la edad (>40 años), el tiempo de evolución (>10 años), el hábito tabáquico, la falta de autosuficiencia visual y motriz, una situación socioeconómica baja y el hecho de vivir solo.

DIAGNÓSTICO

Se considera que la neuropatía se relaciona con complicaciones graves en el paciente con diabetes. Habitualmente el diagnóstico de neuropatía se realiza mediante la exploración física sistematizada con pruebas de sensibilidad (monofilamento [fig. 2], diapasón, pincel), exploración de los reflejos osteotendinosos y, en etapas avanzadas, con estudios de electromiografía.

Una guía de práctica clínica (GPC) basada en evidencia (NICE, 2016) informó que la pérdida de sensibilidad al monofilamento se relaciona con una ulceración (cociente de riesgo [HR] 2.03, IC 1.50 a 2.76) y amputaciones (RR 5.18, IC 1.96 a 13.68), sin relación con la mortalidad. La alteración en la prueba de velocidad de neuroconducción del nervio motor sí se relaciona con la mortalidad (RR 0.84, IC 0.73 a 0.97).

El diagnóstico de osteomielitis en pacientes con pie diabético se inicia siempre con la sospecha clínica y la palpación del hueso a través de la úlcera con un estilete romo y estéril; el patrón de referencia es la confirmación microbiana por estudio histológico óseo o su cultivo. La imagen por resonancia magnética se considera el estudio imagenológico de elección; sin embargo, el acceso a estos estudios no siempre está disponible en hospitales de segundo y tercer nivel.

• Índice tobillo-brazo

El índice tobillo-brazo es el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la presión arterial sistólica más alta de cualquiera de las arterias braquiales. En el medio clínico, la prueba suele realizarse mediante el uso de Doppler o un esfigmomanómetro. Se considera una prueba apta tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos.

Los resultados e interpretación de esta prueba se presentan en el cuadro 1.

MANEJO DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO

La mayoría de las úlceras del pie cicatriza si el clínico basa su tratamiento en los principios descritos a continuación. Sin embargo, incluso un cuidado óptimo de las úlceras no puede compensar el traumatismo repetido en el lecho de la úlcera, el tratamiento inadecuado de la isquemia o la infección.

Los pacientes con una úlcera que profundiza a tejido subcutáneo a menudo requieren un tratamiento más intensivo y, dependiendo de su situación social, los recursos locales e infraestructuras, pueden requerir de hospitalización.

La descarga es una acción clave para el tratamiento de las úlceras causadas por el aumento del estrés biomecánico:

• El tratamiento de descarga preferido para una úlcera plantar neuropática es un dispositivo de descarga no removible hasta la rodilla, ya sea un yeso de contacto total o una bota removible que pueda ser ajustada por el profesional a no removible.

• Cuando un dispositivo de descarga no removible a la altura de la rodilla esté contraindicado o no lo tolere el paciente, debe considerarse un dispositivo de descarga removible a la altura de la rodilla. Si dicho dispositivo está contraindicado o no lo tolera, puede usarse un dispositivo de descarga hasta el tobillo. Siempre debe instruirse al paciente sobre los beneficios de la adherencia al uso del dispositivo removible.

• Si no hay disponibles otras formas de alivio biomecánico, considerar una plantilla de fieltro, pero siempre en combinación con un calzado apropiado.

• Para las úlceras no plantares, recomendar un dispositivo de descarga removible hasta el tobillo, modificaciones del calzado, separadores de dedos u ortesis según el tipo y localización de la úlcera del pie.

• En pacientes con una presión en el tobillo <50 mmHg o un ITB <0.5 deben solicitarse con urgencia pruebas vasculares de imagen y cuando los datos sugieran que es apropiado, la realización de una revascularización. También debe considerarse la revascularización si la presión del dedo del pie es <30 mmHg o la TcpO2 es <25 mmHg. Sin embargo, algunos clínicos consideran la revascularización con niveles de presión más altos en pacientes con pérdida extensa de tejido o presencia de infección.

• Cuando una úlcera no muestra signos de cicatrización en 6 semanas, a pesar de recibir un manejo óptimo, considerar la revascularización, independientemente de los resultados de las pruebas de diagnóstico vascular descritas con anterioridad.

• Si se contempla una amputación mayor (es decir, por encima del tobillo), primero valorar la opción de revascularización.

• El objetivo de la revascularización es restaurar el flujo directo al menos de una de las arterias del pie, preferiblemente la arteria que irriga la región anatómica de la úlcera. Pero debe evitarse la revascularización en pacientes en los cuales, con base en sus características, la probabilidad en la relación riesgo-beneficio de éxito sea desfavorable.

• Seleccione una técnica de revascularización basándose tanto en los factores individuales (distribución morfológica de la EAP [enfermedad arterial periférica], la disponibilidad de vena autóloga, las comorbilidades del paciente) y en la experiencia del equipo a nivel local.

• Después de un procedimiento de revascularización, debe evaluarse su eficacia con una medición objetiva de la perfusión.

• No se ha demostrado el beneficio de los tratamientos farmacológicos para la mejora de la perfusión.

• Enfatice en el paciente la importancia de las acciones que pueden reducir el riesgo cardiovascular (dejar de fumar, controlar la hipertensión, la dislipidemia y el uso de medicamentos antiplaquetarios).

Úlcera superficial con infección limitada al tejido blando (leve):

• Limpiar, desbridar todo el tejido necrótico y el callo de alrededor.

• En nuestros días se dispone de una solución electrolizada de superoxidación con pH neutro, la cual posee acción antimicrobiana local de amplio espectro de uso tópico. Este producto elimina gérmenes causales de infecciones, evitando mayores complicaciones en lesiones como las de pie diabético. Además de su efecto antimicrobiano, se ha señalado que tiene una acción rápida que elimina bacterias, virus y hongos en 30 segundos, no es tóxico ni genera resistencia bacteriana, elimina el mal olor por presencia de bacterias y acelera el proceso de cicatrización, disminuyendo el periodo de tratamiento.

• Iniciar una terapia antibiótica empírica oral dirigida a Staphylococcus aureus y estreptococos (a menos que haya razones para considerar patógenos distintos o adicionales).

Infección profunda o extensa (potencialmente amenazante de la extremidad) (infección moderada o grave):

• Evaluar con urgencia la necesidad de una intervención quirúrgica para eliminar el tejido necrótico, incluyendo el hueso infectado, liberar la presión del compartimento o drenar los abscesos.

• Evaluar la EAP; si está presente, considerar un tratamiento urgente, incluida la revascularización.

• Iniciar una terapia antibiótica empírica por vía parenteral y de amplio espectro, dirigida a bacterias gramnegativas comunes, incluidos los anaerobios.

• Ajustar (restringir y dirigir, si es posible) el esquema antibiótico con base tanto en la respuesta clínica a la terapia empírica como en los resultados de cultivo y su sensibilidad.

• Optimice el control glucémico, si es necesario con insulina.
• Trate el edema o la desnutrición, si está presente.

• Es esencial la inspección periódica de la úlcera por parte del personal de atención sanitaria capacitado, su frecuencia depende de la gravedad de la úlcera y la patología subyacente, la presencia de infección, la cantidad de exudado y el tratamiento local aplicado.

• Desbride la úlcera y el callo de alrededor (preferiblemente con instrumental quirúrgico cortante) y repita esta acción tanto como sea necesario.

• Seleccione apósitos para controlar el exceso de exudado y mantener un ambiente húmedo.

• No sumerja los pies en soluciones o en agua, ya que esto puede provocar la maceración de la piel.

• Considere el uso de la presión negativa para ayudar a cicatrizar las úlceras posquirúrgicas.

Valorar uno de los siguientes tratamientos adyuvantes para úlceras no infectadas que no cicatrizan después de 4 a 6 semanas a pesar de un manejo clínico óptimo:

• Un apósito impregnado de octasulfato de sacarosa en úlceras neuroisquémicas (sin isquemia grave).

• Un parche multicapa de leucocitos autólogos, plaquetas y fibrina en úlceras con o sin isquemia moderada.

• Aloinjertos de membrana placentaria en úlceras con o sin isquemia moderada.

• Oxigenoterapia sistémica como tratamiento adyuvante en úlceras isquémicas que no cicatrizan a pesar de la revascularización.

Los siguientes tratamientos no están bien respaldados para el manejo sistemático de la úlcera:

• Los productos biológicamente activos (colágeno, factores de crecimiento, tejido de bioingeniería) en úlceras neuropáticas.

• Apósitos o aplicaciones tópicas que contengan plata u otro agente antimicrobiano.

• Instruya a los pacientes (y familiares o cuidadores) sobre el autocuidado apropiado de la úlcera del pie (cuadro 2) y cómo reconocer e informar signos y síntomas de infección de nueva aparición o que empeora (p. ej., fiebre, cambios en las condiciones locales de la úlcera o empeoramiento de la hiperglucemia).

• Durante un periodo de reposo forzado en cama, indique cómo prevenir una úlcera en el pie contralateral.

REFERENCIAS

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