NEURODERMATITIS

DR. PEDRO MIGUEL ESCALANTE Facultad de Medicina / Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN Dentro de la psicodermatología existen diversos trastornos que afectan al ser humano. En esta revisión se incluye una patología muy común que se presenta en todas las etapas de la vida: la dermatitis atópica. Aunque se desconoce su verdadera causa, se le han adjudicado factores genéticos, inmunitarios, defectos en la barrera epidérmica y diversos desencadenantes. Se han identificado tres fases que se presentan en el lactante, en la etapa escolar y en el adulto, con características similares en algunos casos. La dermatitis atópica debe diferenciarse de varias patologías dermatológicas, por lo que el médico tratante debe conocer bien los detalles clínicos de cada enfermedad. Para su tratamiento se manejan diversas medidas generales y en la parte farmacológica los esteroides son el medicamento de primera elección, aunque es importante considerar su dosis y la duración del esquema. Palabras clave: dermatitis atópica, eccema, factores psicológicos, esteroides.

ABSTRACT Within psychodermatology there are various disorders that affect the human being. This review includes a common pathology that occurs in all stages of life: atopic dermatitis. Although its true cause is unknown, it has been attributed to genetic and immune factors, defects in the epidermal barrier, and various triggers. Three phases have been identified in infants, in school children and in adults, with similar characteristics in some cases. Atopic dermatitis must be differentiated from various dermatological pathologies, so the treating physician must be well acquainted with the clinical details of each disease. Various general measures are used for its treatment. Pharmacotherapy is an important part, and steroids are the first drug of choice, although it is important to consider the dose and duration of the scheme. Keywords: atopic dermatitis, eczema, psychological factors, steroids.

En el ser humano resulta casi imposible separar la enfermedad física de la alteración mental. Por una parte, dentro de sus múltiples elementos, la fisiopatología de cualquier condición clínica encierra un aspecto psicológico. Incluso en la patología infecciosa, en la que la etiología es más concreta e identificable, el estado mental influye en la respuesta del organismo a la infección y al tratamiento. En segundo lugar, las enfermedades, sobre todo las de curso crónico, repercuten también sobre la esfera mental que, con frecuencia, se imbrica en la presentación y la evolución del proceso patológico. Además, hay trastornos psiquiátricos primarios que se manifiestan directamente como signos y síntomas físicos. Así ocurre por ejemplo en la gastroenterología, con la úlcera gástrica y la enfermedad inflamatoria intestinal; en la endocrinología, con las tiroidopatías o las enfermedades de las glándulas suprarrenales; o en la neumología, con el asma bronquial. Sin embargo, en la dermatología sorprende la gran variedad y frecuencia de los trastornos psiquiátricos relacionados. Se ha postulado que existe un origen común ectodérmico de la piel y el sistema nervioso central para explicar su capacidad para reaccionar en forma conjunta, y también con la infinita variedad de patrones clínicos observables en la piel, un órgano que, a diferencia de otros, está siempre a la vista y es capaz de ofrecer una nosología florida y compleja que puede desorientar al médico poco experimentado. Si bien en dermatología varios autores incluyen dentro de los trastornos psicofisiológicos a la alopecia areata, el liquen simple crónico (también llamado neurodermatitis), la psoriasis, la dermatitis seborreica y la dermatitis atópica, por razones de espacio se abordará sólo esta última.

Si bien existen divers os trastornos dermatológicos en que se involucra el aspecto mental y entran en la llamada psicodermatología, en otras especialidades también existe esta relación, ya que muchas de las enfermedades que tratan tienen un nexo con la patología mental.

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA), también conocida como neurodermatitis diseminada infantil, prurigo de Besnier, eccema del lactante, eccema atópico o eccema endógeno, es un proceso inflamatorio de la piel que se caracteriza por la presencia de un intenso prurito y piel seca, que conlleva una evolución crónica y cursa en forma de brotes. Se puede presentar en personas de todas las edades, pero es mucho más frecuente en niños; de hecho, la mitad de los casos se diagnostica durante el primer año de vida.1,2 La incidencia de la DA ha aumentado entre dos y tres veces en los países industrializados durante los últimos tres decenios, afectando hasta a un 20% de los niños y causando un gran impacto en la calidad de vida del paciente y de su familia. Se ha sugerido que el aumento en su prevalencia puede estar vinculado con el modo de vida occidental.1 La DA es la enfermedad crónica de la piel más frecuente en la infancia. Se estima que entre el 5 y el 30% de las consultas efectuadas en Pediatría de atención primaria obedecen a trastornos dermatológicos y que alrededor del 10 al 15% de los pacientes atendidos en estas consultas son menores de 16 años, siendo la DA el diagnóstico individual más frecuente.1

Epidemiología

Su prevalencia ha mostrado un incremento en las últimas décadas y se calcula que va del 18 al 20%. Es más frecuente en áreas urbanas de países industrializados, especialmente entre inmigrantes provenientes de países con menor prevalencia. No existe clara predilección racial ni diferencia en cuanto al género. Puede presentarse a cualquier edad, pero como se señaló antes, tiene un claro predominio entre la población pediátrica. Del 60 al 85% de los casos inicia en el primer año de vida y 85 a 95% antes de los 5 años; en 10 a 25% persiste, con recaídas que se presentan en la edad adulta.3

Etiopatogenia

Se desconoce la etiología de la DA, pero al parecer es resultado de una compleja interacción de aspectos genéticos, inmunitarios y defectos en la barrera epidérmica, con la presencia de múltiples factores desencadenantes que actúan sobre un terreno constitucionalmente alterado. A saber:

Alteraciones genéticas

La DA tiene una clara naturaleza de tipo familiar, aunque no se ha precisado el mecanismo de herencia, existiendo en 70% de los pacientes antecedentes de atopia. En estos pacientes se han descrito los antígenos de histocompatibilidad HL-A9, HL-A3, HL-B12 y HL-Bw40.3

Trastornos inmunitarios

Hay cambios significativos en la inmunidad humoral y celular. Entre el 45 y el 80% de los casos presenta aumento en la producción de IgE y se ha descrito además disminución de la IgA secretoria. Respecto a la inmunidad celular, se ha informado una disminución en el número de linfocitos T, relación anormal de linfocitos T cooperadores/T supresores y reducción en las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada. Asimismo, hay una alteración en la relación Th1/Th2; en la enfermedad inicial se registra un aumento de Th-2 e IL-4, mientras que en las lesiones crónicas éstas disminuyen y aumenta el Th-1 e interferón gamma.

Defectos en la barrera epidérmica

Se registra una disminución cuantitativa de la producción de grasas en la piel, en específico ácidos grasos poliinsaturados (ácido linoleico), importantes en la síntesis de la barrera lipídica y el mantenimiento de la integridad epidérmica. El resultado de ello es la presencia de una sequedad cutánea, mayor susceptibilidad a la acción de irritantes sobre la piel y alteración en la síntesis de metabolitos de los ácidos grasos, como prostaglandinas y leucotrienos, así como pérdida del efecto inhibitorio que ejercen sobre la producción de citocinas, lo cual produce inflamación cutánea.3

Factores desencadenantes

Entre estos, destacan los factores psicológicos (habitualmente el paciente es inteligente, aprehensivo, hiperactivo e introvertido, y en él, el estrés resulta ser el factor desencadenante), la sudoración excesiva, agentes infecciosos (sobrecrecimiento de Staphylococcus aureus en la piel, así como infecciones virales de vías respiratorias superiores), irritantes externos (ropa de lana, jabones, detergentes, desinfectantes, solventes, cambios climáticos y otros), así como factores alérgicos (aunque es controversial la influencia que puedan ejercer los aeroalérgenos o la alergia de tipo alimentaria sobre el inicio y evolución de la enfermedad).3 Está bien establecido que el paciente atópico desarrolla una personalidad que se caracteriza por la alteración de la relación materno-filial y la dificultad para el control de los impulsos, así como una actitud posesiva y de dependencia hacia su entorno. Numerosos estudios han demostrado que el impacto de la dermatitis atópica sobre la calidad de vida puede igualar o superar al motivado por enfermedades graves, como el cáncer. La influencia de los acontecimientos vitales estresantes sobre la enfermedad es incuestionable.4

Historia natural

Desde el punto de vista clínico, la dermatitis atópica se presenta en tres fases:

Diagnóstico

El diagnóstico de la DA se basa en un conjunto de síntomas y signos clínicos. El médico debe establecer un diagnóstico presuncional ante la presencia de una dermatitis con intenso prurito y carácter persistente o recurrente. La afectación de la piel no tiene las características típicas de la dermatitis atópica, por lo que su diagnóstico se basa en su asociación con una serie de rasgos clínicos. La presencia de prurito y lesiones eccematosas crónicas o recurrentes con morfología y distribución típicas en pacientes con antecedentes de atopia son esenciales para el diagnóstico.1 La lesión básica es el eccema mal delimitado, que se acompaña de intenso prurito. Las lesiones se clasifican según el tiempo de evolución en agudas (eritema, vesiculación, exudado, excoriación), subagudas (pápulas eritematosas, descamación, excoriación) o crónicas (liquenificación, engrosamiento de la piel, pápulas fibróticas, aumento de pliegues).1 El diagnóstico de la DA se hace sobre todo utilizando los criterios de Hanifin y Rajka. Estos criterios son los más utilizados en ensayos clínicos realizados en poblaciones pediátricas y están constituidos por criterios mayores y menores (cuadro 1).

Diagnóstico diferencial

Aunque la distribución típica y el prurito intenso pueden ser claves para el diagnóstico de la DA, debe diferenciarse de otras enfermedades cutáneas, que se describen en el cuadro 2.

Tratamiento

En la valoración clínica del paciente con DA se debe investigar e identificar los factores potenciales de recaída o exacerbación

Irritantes: jabones, detergentes (champú, jabón de burbujas, gel y jabones líquidos) Infecciones de la piel Contacto: alimentos alergénicos e inhalación de alérgenos

Debe evaluarse su retiro en cada paciente en forma individual. En distintos ensayos clínicos controlados y series de casos no se han demostrado beneficios clínicos al realizar cambio o retiro de la leche maternizada, leche de vaca o huevo; de igual forma, tampoco se ha demostrado mejoría al evitar el consumo de alimentos considerados como alergénicos (leche de vaca, huevo y cacahuates), por lo cual se debe evaluar cada caso en particular tomando en cuenta los antecedentes personales y familiares de atopias. Tampoco tiene sustento científico el recomendar como medida terapéutica el retiro o modificación de alimentos potencialmente alergénicos, a menos que se confirme una asociación causa-efecto.6

Tratamiento farmacológico

Los objetivos del manejo en el primer nivel de atención son:

Aliviar los síntomas Prevenir complicaciones: infecciones y recaídas Manejo integral: cuidado de la piel, tratamiento antinflamatorio e identificación de factores que la exacerben.6

Los esteroides tópicos son el tratamiento de primera línea y deben prescribirse de la siguiente forma:

Debe señalarse que retardar el tratamiento con esteroides tópicos puede provocar un empeoramiento de la DA, así como la calidad de vida del paciente. Los efectos adversos raramente ocurren si estos se aplican de forma correcta.5

Otros fármacos

Los inhibidores de calcineurina se consideran tratamientos de segunda línea en DA de moderada a grave en adultos y niños mayores de 2 años de edad. Se recomienda dicloxacilina como tratamiento de primera línea para la DA impetiginizada; el uso de esteroides tópicos combinados con antibióticos tópicos debe prescribirse por periodos cortos, de 2 semanas. Aciclovir por vía oral está indicado cuando hay infección por virus de herpes simple. Por otra parte, los antihistamínicos sedantes están indicados en niños mayores de 6 meses de edad en el caso de un brote de DA con alteraciones del sueño e impacto negativo en la calidad de vida tanto del paciente como de sus cuidadores.5

REFERENCIAS

1. Escarrer M, Guerra MT. Dermatitis atópica. Protoc diagn ter pediatr 2019;2:161-75.
2. IMSS, Guía de práctica clínica. Tratamiento de la dermatitis atópica. Evidencias y recomendaciones. Instituto Mexicano del Seguro Social. México, 2014.
3. Mena CA, Valencia AM. Guías diagnósticas y terapéuticas de las 10 patologías más frecuentes. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. México, 2015.
4. Romaní J, Chesa D. La piel en la práctica diaria. Psicodermatología en atención primaria. Piel 2005;20(6):282-9.
5. CENETEC, Consejo de Salubridad General. Dermatitis atópica. Guía de referencia rápida. Catálogo maestro, IMSS, 2014.
6. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y Manejo de la dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el Primer Nivel de Atención. Evidencias y recomendaciones. Consejo de Salubridad General, México, 2008.