Dermatitis Seborreica

Resumen

La dermatitis seborreica (DS) y la caspa son problemas dermatológicos comunes que afectan diversas áreas seborreicas del cuerpo. Se estima que la DS y la caspa combinadas afectan a la mitad de la población adulta, aunque la DS en sus distintas presentaciones afecta prácticamente a todos los grupos etarios a partir de la lactancia. Los varones se ven afectados con más frecuencia que las mujeres y es más prevalente en pacientes inmunodeprimidos. Existen siete variedades de DS y cada una de ellas tiene distintas manifestaciones clínicas y localización anatómica. El diagnóstico de DS es clínico y en casos muy raros se solicita biopsia para establecer un diagnóstico diferencial. El tratamiento en la mayoría de las ocasiones consiste en emolientes y cremas con antimicóticos, aunque la combinación por vía oral de loratadina y betametasona ha mostrado buenos resultados  generales. Dentro de las medidas preventivas y de control está la evitación del alcohol, estrés y ansiedad, así como la práctica cotidiana de ejercicio físico.

Palabras clave: dermatitis seborreica, diagnóstico, emolientes, betametasona, loratadina

Abstract

Seborrheic dermatitis (SD) and dandruff are common dermatological problems that affect various seborrheic areas of the body. It is estimated that SD and dandruff combined affect half of the adult population, although in its different presentation, SD affects practically all age groups, starting from infancy. Males are affected more frequently than females and it is more prevalent in immunosuppressed patients. There are seven varieties of SD and each one has different clinical manifestations and anatomical location. The diagnosis of SD is clinical and in exceedingly rare cases a biopsy is requested to establish a differential diagnosis. Treatment in most cases consists of emollients, creams with antifungal agents, although the oral combination of loratadine and betamethasone has shown good general results. Preventive and control measures include avoiding alcohol, stress, and anxiety, as well as daily physical exercise.

Keywords: : seborrheic dermatitis, diagnosis, emollients, betamethasone, loratadine

Dr. Alberto Armas Ruiz

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

La producción del sebo cutáneo se lleva a cabo en las glándulas sebáceas, estructuras multilobuladas o multiacinares que forman parte del folículo piloso. Estas glándulas están presentes en las palmas, plantas y prepucio, aunque son más abundantes en la cara, piel cabelluda y tórax, donde se pueden ubicar hasta 900 unidades por cm2. Las glándulas sebáceas –las estructuras con mayor cantidad de receptores de andrógenos en el cuerpo–, sintetizan o queratinizan lípidos cerca del lumen de un conducto sebáceo, produciendo una secreción holocrina compuesta de casi 60% de triglicéridos y ácidos grasos libres, 26% de ésteres de cera y el resto de una mezcla de escualeno, colesterol y ésteres de colesterol. ¹

Las glándulas sebáceas tienen la mayor cantidad de receptores de andrógenos en todo el cuerpo y estos provienen del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal-gonadal. En condiciones normales, la secreción sebácea no ocasiona acné o dermatitis seborreica. Sin embargo, en la fisiopatología del acné se ha observado una mayor producción de ácidos grasos libres debida a la acción de las bacterias anaerobias que descomponen los triglicéridos, lo que podría contribuir al desarrollo de la dermatitis seborreica, entidad que se caracteriza por un aumento en la secreción de triglicéridos en el conducto sebáceo. ¹

La dermatitis seborreica (DS) y la caspa son problemas dermatológicos comunes que afectan las áreas seborreicas del cuerpo. Se les considera la misma condición básica que comparte muchas características y responde a tratamientos similares, difiriendo sólo en su localización y gravedad. La caspa se limita al cuero cabelludo y afecta a la piel, causando picazón y descamación sin inflamación visible. La DS afecta tanto al cuero cabelludo como a la cara, zona retroauricular y parte superior del tórax y provoca descamación, inflamación y prurito, pudiendo tener un eritema marcado. La descamación en la DS y la caspa suele ser de color blanco a amarillento y puede ser aceitosa o seca. ²

Se estima que la DS y la caspa combinadas afectan a la mitad de la población adulta. A pesar de una prevalencia tan alta, su etiología no se comprende bien. Varios factores intrínsecos y ambientales, como las secreciones sebáceas, la colonización por hongos en la superficie de la piel, la susceptibilidad individual y las interacciones entre estos factores contribuyen todos a su patogenia. Estudios genéticos, bioquímicos e investigaciones en modelos animales han proporcionado información adicional sobre su fisiopatología y estrategias para un mejor tratamiento. ²

Epidemiología

La DS es un trastorno dermatológico común en Estados Unidos y en todo el mundo. Su incidencia alcanza su punto máximo durante tres periodos de edad: en los primeros 3 meses de vida, durante la pubertad y en la edad adulta, con un punto máximo entre los 40 y 60 años de edad. En los bebés de hasta 3 meses de edad, la DS afecta el cuero cabelludo (lo que se conoce como “costra láctea”), la cara y el área del pañal. Su incidencia puede llegar hasta el 42%. En adolescentes y adultos, la DS afecta el cuero cabelludo y otras regiones seborreicas de la cara, parte superior del tórax, axilas y pliegues inguinales. La incidencia es del 1 al 3% de la población adulta general. Los varones se ven afectados con más frecuencia que las mujeres (3.0 frente a 2.6%) en todos los grupos de edad, lo que sugiere que la DS puede estar relacionada con hormonas sexuales como los andrógenos. ²

La DS es más prevalente en pacientes inmunodeprimidos (entre 30 y 83%), como pacientes con VIH/sida, receptores de trasplantes de órganos y pacientes con linfoma. La incidencia entre los pacientes con VIH varía del 30 al 83%. La mayoría de los casos de DS en pacientes con VIH se diagnostica con recuentos de linfocitos T CD4 + entre 200 y 500/mm3 y la disminución de los recuentos de CD4 + a menudo se relaciona con una peor DS. Se han observado menos casos de DS cuando los linfocitos T CD4 + son superiores a 500/mm3. Estas observaciones sugieren que los defectos inmunológicos pueden desempeñar un papel en la DS.2- ⁴

La DS también guarda relación con trastornos neurológicos y enfermedades psiquiátricas, incluida la enfermedad de Parkinson, parkinsonismo inducido por neurolépticos, discinesia tardía, lesión cerebral traumática, epilepsia, parálisis del nervio facial, lesión de la médula espinal y depresión, pancreatitis alcohólica crónica, virus de la hepatitis C y en pacientes con trastornos congénitos como el síndrome de Down. Además, la dermatitis facial similar a seborrea también puede desarrollarse en pacientes tratados por psoriasis con tratamiento a base de psoraleno y fotoquimioterapia A (PUVA). ²

En comparación con la DS, la caspa es mucho más común y afecta aproximadamente al 50% de la población adulta general en todo el mundo. También es más frecuente en varones que en mujeres. La caspa inicia en la pubertad, alcanza el pico de incidencia y gravedad a la edad de aproximadamente 20 años y se vuelve menos prevalente entre las personas mayores de 50 años. Se ha señalado que la incidencia no varía entre los diferentes grupos étnicos; sin embargo, en un estudio realizado en Estados Unidos y China, la prevalencia de la caspa fue del 81 al 95% en afroamericanos, 66 a 82% en caucásicos y 30 a 42% en la población china. ^2,3

Cuadro clínico

Según la ubicación de las lesiones, la dermatitis seborreica puede identificarse en diferentes formas. En el cuadro 1 se presenta un resumen de las manifestaciones clínicas de la DS.

Dermatitis seborreica infantil

La dermatitis seborreica infantil puede afectar la piel cabelluda, manifestándose con costras untuosas o grasas de color amarillento, distribuidas típicamente sobre la región parietal. Se presenta sobre todo en recién nacidos y lactantes y el pronóstico es bueno si se administra el tratamiento adecuado. Suele iniciar al momento del nacimiento y desaparecer entre el cuarto u octavo mes de vida (fig. 1). El pronóstico de las formas crónicas y graves depende de las manifestaciones sistémicas. ¹

Dermatitis seborreica de las pestañas o blefaritis seborreica

Este tipo de dermatitis es común en preescolares y escolares. Se observan escamas furfuráceas y amarillentas, a veces asentadas en una piel eritematosa. Son pruriginosas y pueden involucrar la región supraciliar. Su evolución es crónica y recidivante, por lo que el tratamiento suele ser prolongado (fig. 2). ¹

Dermatitis seborreica de los pliegues

Afecta a lactantes y se presenta como manchas eritematosas y zonas de maceración en el cuello, las axilas y las ingles. Puede acompañarse de afectación de la piel cabelluda y a menudo se confunde con psoriasis invertida, aunque ésta no es común en dicho grupo etario. ¹

Eritrodermia seborreica de Leinner-Moussos

Enfermedad rara y grave que afecta a los lactantes de 2 a 4 meses de vida. Se ha sugerido que la causa es una deficiencia del complemento, concretamente el factor C5. Se trata de una dermatitis seborreica que se encuentra diseminada en más del 85% de la superficie corporal. Se presenta con escamas sobre un fondo eritematoso, con predominio en el tronco y extremidades. El cuadro se acompaña de dificultad para aumentar de peso (fallo de medro), mal estado general, diarrea, adenopatías, trastornos de termorregulación, queratitis y úlceras corneales. Si no se instituye el tratamiento puede haber complicaciones respiratorias, renales, meníngeas e infecciosas. Las características de las lesiones y su distribución son suficientes para establecer el diagnóstico clínico. No obstante, en ocasiones resulta difícil diferenciarla de la dermatitis atópica. ¹

Dermatitis seborreica del adulto

La pitiriasis capitis también se conoce como caspa común. Puede cursar con escamas furfuráceas diseminadas en la piel cabelluda, con predomino en la zona temporal y occipital. Sin embargo, puede afectar toda la cabeza y presentar escamas furfuráceas. Se presenta como placas eritematosas, con escamas, pruriginosas (fig. 3).1

Dermatitis seborreica centro-facial

La topografía habitual de esta presentación es en la región supraciliar, surco nasogeniano y mentón. Consiste de placas eritematoescamosas, pruriginosas o asintomáticas. El motivo de la consulta en muchas ocasiones obedece al aspecto estético del paciente (fig. 4). ¹

Eccemátides figurada medio-torácica de Brocq o dermatitis seborreica petaloide

Suele localizarse en la región preesternal. Se caracteriza por placas ovaladas evocativas de pétalos de rosa, eritematosas y con escamas tenues. Puede confundirse con la pitiriasis versicolor variedad rosada. ¹

Patología

El diagnóstico de la DS habitualmente se realiza mediante la anamnesis y el examen físico. En casos raros se requiere una biopsia de piel para el diagnóstico diferencial. Desde el punto de vista histológico, el desarrollo de la DS se puede dividir en dos etapas. En los estadios agudos y subagudos, la DS muestra infiltrados inflamatorios perivasculares y perifoliculares superficiales, compuestos principalmente por linfocitos e histiocitos, asociados con espongiosis e hiperplasia psoriasiforme, y puede acompañarse de paraqueratosis alrededor de la abertura folicular (“paraqueratosis del hombro”). Los neutrófilos también se pueden encontrar en la costra de escamas en los márgenes de los orificios foliculares. Por otro lado, en las lesiones crónicas puede haber una marcada hiperplasia psoriasiforme y paraqueratosis, con dilatación de las vénulas del plexo superficial que se asemeja a la psoriasis. Sin embargo, en la psoriasis, la paraqueratosis a menudo se asocia con adelgazamiento o pérdida de la capa granular debido a la diferenciación acelerada de los queratinocitos. ²

Desde el punto de vista histológico, la caspa muestra muchas características comunes con la DS, como hiperplasia epidérmica, paraqueratosis y levaduras Malassezia que rodean a las células paraqueratósicas. Mientras que las células inflamatorias como los linfocitos y las células NK pueden estar presentes en gran número en la DS, la caspa muestra una infiltración sutil de neutrófilos o ninguna infiltración. Estos datos apoyan la idea de que la caspa y la DS pertenecen a un espectro continuo de la misma entidad patológica, aunque con diferente gravedad y ubicación. ²

Tratamiento

El tratamiento de la dermatitis seborreica infantil consiste principalmente en emolientes que ayudan a debilitar las escamas (p. ej., aceite mineral o de oliva, vaselina). Luego, las escamas se pueden retirar frotándolas con un paño o un cepillo de pelo infantil. ⁴

En un estudio se mostró que la crema de ketoconazol al 1 a 2% es eficaz y parece segura cuando se aplica dos veces al día durante 2 semanas. Hasta hoy no se dispone de champús que hayan sido aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para el tratamiento de la dermatitis seborreica en niños menores de 2 años. ⁴

El tratamiento de la dermatitis seborreica en adolescentes es idéntico al de los adultos; los objetivos principales son disminuir los signos visibles de la afección y reducir el prurito y el eritema. El tratamiento incluye champús y antifúngicos tópicos de venta libre, inhibidores de la calcineurina y corticosteroides. Dado que la dermatitis seborreica es una afección crónica, a menudo es necesaria una terapia de mantenimiento continua. ⁴

Loratadina y betametasona

Esta combinación, administrada por vía oral, está indicada para el alivio de las manifestaciones inflamatorias y pruriginosas que caracterizan a varias entidades dermatológicas, incluyendo a la dermatitis seborreica. Actúa sobre la inflamación por medio de la acción de betametasona y en el prurito a través de loratadina. Betametasona proporciona beneficios antiinflamatorios, ya que produce efectos metabólicos profundos y variados que modifican la respuesta inmunológica humoral ante diversos estímulos; presenta una elevada actividad glucocorticoide y menor actividad mineralocorticoide. Por su parte, loratadina es una molécula muy poco soluble que no cruza la barrera hematoencefálica, por lo que tiene muy baja afinidad con los receptores cerebrales que suelen relacionarse con la actividad sedante de otros antihistamínicos. ⁵

Medidas preventivas

El Consejo de Salubridad General ha hecho algunas recomendaciones relacionadas con la prevención de la DS, a saber:

El consumo de alcohol suele incrementar la intensidad de las lesiones. Un efecto similar puede producirse por la ingesta de alimentos picantes o muy condimentados; por lo tanto, deben evitarse.

Los periodos de ansiedad, fatiga y estrés son detonantes de la dermatitis seborreica.

Debe realizarse ejercicio para disminuir el estrés y la ansiedad durante el tiempo que dura la enfermedad.

Debe informarse al paciente que la dermatitis seborreica se exacerba con factores emocionales y por la sequedad ambiental y que empeora en otoño-invierno para las lesiones de cara y la piel cabelluda, así como en verano para las lesiones de los pliegues.

El tratamiento con corticosteroides es útil para reducir la inflamación y el eritema de las lesiones de la dermatitis seborreica. No se han demostrado efectos adversos con la administración de esquemas cortos. ⁶

Referencias

1. Medina-Castillo DE. Dermatitis seborreica: una revisión. Dermatología CMQ 2014;12(2):135-141.

2. Borda LJ, Wikramanayake C. Seborrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review. J Clin Investig Dermatol. 2015;3(2):1-21.

3. Moreno-Vázquez K, Calderón L, Bonifaz A. Dermatitis seborreica. Actualización. Dermatol Rev Mex 2020 enero-febrero;64(1):39-49.

4. Clark GW, Pope SM, JaboorI KA. Diagnosis and Treatment of Seborrheic Dermatitis. American Academy of Family Physicians 2015;91(3):185-190.

5. Sensizone® Información para prescribir. Laboratorios Liomont. México.

6. CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de la dermatitis seborreica en el adulto. Consejo de Salubridad General. México, 2017.