Osteoartritis

RESUMEN

La osteoartritis (OA) es consecuencia de cambios mecánicos y fenómenos biológicos que desestabilizan el equilibrio entre degradación y síntesis normal del cartílago articular, la matriz extracelular y el hueso subcondral. Tiene una alta prevalencia en todo el mundo, sobre todo en personas de la tercera edad, afectando articulaciones importantes, como la rodilla, cadera, columna cervical y lumbar, y las manos. La OA tiene una repercusión importante sobre la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Entre los factores predisponentes se cuenta el género, edad, raza, sobrepeso y obesidad, menopausia y genética, entre otros. El diagnóstico es básicamente de tipo clínico, apoyado por imágenes radiológicas. El manejo se basa en medidas generales, como la baja de peso, ejercicio y diversos instrumentos de apoyo; además, dentro del tratamiento farmacológico destacan los llamados COXIB, como etoricoxib, indicados principalmente en pacientes que presentan intolerancia o hipersensibilidad a los analgésicos tradicionales.

Palabras clave: osteoartritis, calidad de vida, dolor, rigidez, COXIB

ABSTRACT

Osteoarthritis (OA) is the consequence of mechanical changes and biological phenomena that destabilize the balance between degradation and normal synthesis of articular cartilage, extracellular matrix, and subchondral bone. It has a high prevalence throughout the world, especially in the elderly, affecting important joints, such as the knee, hip, cervical and lumbar spine, and the hands. OA has a significant impact on the quality of life of patients who suffer from it. Predisposing factors include gender, age, race, overweight and obesity, menopause, and genetics, among others. The diagnosis is basically clinical, supported by radiological images. Management is based on general measures, such as weight loss, exercise and various support instruments; Furthermore, within the pharmacological treatment, the so-called COXIBs stand out, such as etoricoxib, indicated mainly in patients with intolerance or hypersensitivity to traditional analgesics.

Keywords: osteoarthritis, quality of life, pain, stiffness, COXIB

INTRODUCCIÓN

La mejoría en las expectativas de vida ha traído como consecuencia un incremento de la población englobada dentro de la tercera edad, lo cual conlleva un aumento en la incidencia de enfermedades degenerativas del hueso y las articulaciones, como es el caso de la osteoartritis (OA).

La OA ha estado presente desde los inicios de la humanidad, pues se han encontrado cambios osteoartríticos en animales prehistóricos, peces, anfibios, reptiles (dinosaurios), pájaros, mamíferos y osos de las cavernas. Por ello se afirma que afecta a casi todos los vertebrados, lo que sugiere que se originó en el momento de la evolución en que apareció el esqueleto óseo.

Los primeros registros sobre las enfermedades reumáticas parecen remontarse a la época de Hipócrates, quien describió brevemente la fiebre reumática bajo la denominación genérica de artritis, aunque estos datos son muy imprecisos pues ni siquiera el término reuma se refería a lo que hoy se acepta como tal, donde se ubican más de 150 entidades diferentes -una de ellas la OA.

En 1909, Nichols y Richardson establecieron dos grandes grupos de enfermedades reumáticas: el reumatismo degenerativo u osteoartrosis y el reumatismo proliferativo o inflamatorio a nivel de la membrana sinovial, cuya base es la artritis reumatoidea. También llamada OA o enfermedad degenerativa del cartílago articular, se trata de una artropatía inflamatoria crónica que involucra a las estructuras de la articulación (cartílago hialino, hueso subcondral, membrana sinovial, etc.) y se debe a un trastorno de la regulación entre síntesis y degradación de la matriz extracelular del cartílago, donde también están implicados el hueso y la membrana sinovial en un proceso bioquímico mediado por citocinas y factores de crecimiento que, a su vez, participan en el proceso de remodelación ósea y destrucción articular.

Aunque tradicionalmente había sido considerada solo como una enfermedad del cartílago, hoy se sabe que afecta al órgano articular por completo. Se caracteriza por una pérdida progresiva del mismo, neoformación de hueso trabecular subcondral y formación de cartílago nuevo en los márgenes articulares.

Los mayores avances sobre esta enfermedad se han evidenciado principalmente en el conocimiento de su patogenia, factores genéticos, diagnóstico y tratamiento. Estos datos surgieron desde los primeros años de la década de los noventa del siglo pasado, impulsada su investigación debido a la gran prevalencia e incidencia en la población mundial, cada vez mayor, que ha sido causal de grandes gastos sociales e incapacidades por parte de quienes la sufren.

DEFINICIÓN

La osteoartritis (OA) se define como el resultado de cambios mecánicos y fenómenos biológicos que desestabilizan el equilibrio entre degradación y síntesis normal del cartílago articular, la matriz extracelular y el hueso subcondral. Es una alteración del aparato locomotor con alta prevalencia en la población adulta. Aunque algunos autores la consideran una enfermedad prototipo de entidad nosológica relacionada con la edad, estudios recientes han demostrado que este no es el único factor precipitante en la génesis de la pérdida del cartílago articular. Es la enfermedad reumática más frecuente a nivel mundial y una de las principales causas de dolor articular y discapacidad de la población adulta. Las articulaciones más afectadas son las de soporte de peso o relacionadas con traumatismos repetidos, específicamente la rodilla, cadera, columna cervical y lumbar, y finalmente las manos (aunque la mano no tiene un traumatismo repetido en muchos de los casos). (Figura 1)

EPIDEMIOLOGÍA

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la OA afecta al 80% de la población mayor de 65 años en los países industrializados. Es la enfermedad reumática con mayor prevalencia en el mundo y más común entre la población adulta; de hecho, aproximadamente el 70% de las personas mayores de 50 años padece esta enfermedad en sus manos, 40% en los pies, 10% en las rodillas y 3% en la cadera; es la causa más importante de discapacidad del aparato locomotor en el mundo que incluye el 9.6% de los varones y 18% de las mujeres mayores de 60 años. A los 65 años la mitad de las personas tienen evidencias radiológicas de OA; después de los 75 años los cambios radiográficos se observan en el 80% de las mismas.

Su prevalencia aumenta conforme se incrementa la edad: 25 a 35 años 0.1%. 35 a 65 años 30% y mayores de 80 años de 80 al 100%. En un estudio realizado en España (ARTROCAD) que incluyó 1,071 pacientes, el 32% de los mismos, que estaban laboralmente activos, tenían algún grado de discapacidad, el 70% tomaban antinflamatorios no esteroideos (AINE), 70% otro tipo de analgésicos y el 43% ambos a la vez.

En Estados Unidos se ha publicado que cada año se registra un aumento significativo de casos; en 2014 se señaló una cifra de 39 millones de personas con OA y se estima que en el 2020 fueron aproximadamente 60 millones. Parece existir una correlación con la raza y la situación socioeconómica; de esta forma, la coxartrosis es más frecuente en Europa que en Jamaica, África del Sur, Nigeria o Liberia; la gonartrosis es más común entre personas afroamericanas y jamaicanos que en blancos, mientras que los asiáticos presentan tasas muy bajas de artrosis.

En un estudio realizado en Italia, Mannoni et al. encontraron que un 29% de los pacientes de su población padecía OA de rodilla, a la que seguían la OA de mano (14%) y la de cadera (7%). Es interesante señalara que los pacientes con OA de cadera tenían una reducción significativa de la calidad de vida en comparación con los que tenían afección de rodilla y/o mano.

En la cohorte de Framingham, Zangh et al. encontraron que las mujeres tenían hasta un 26% de OA en la mano, frente al 13% de los varones. Los síntomas bilaterales se observaron en un 16% de las mujeres y un 7% de los varones. Las articulaciones con mayor afección radiológica fueron las interfalángicas distales. La OA en manos causó discapacidad funcional en actividades cotidianas, como cargar bultos, coger pequeños objetos y escribir.

Nevitt et al. encontraron una baja prevalencia de OA de cadera en una población china comparada con una población similar de Estados Unidos. Felson et al. informaron un alto porcentaje de afección del espacio lateral de las rodillas en una población de Pekín, comparada con esta afección en la población de Framingham de Estados Unidos.

En México, Espinosa et al., en un estudio de ámbito nacional, calcularon la prevalencia de manifestaciones locomotoras, que fue del 26%, con predominio en las mujeres; la articulación de la extremidad inferior con mayores síntomas fue la rodilla, con un promedio del 16%, que se elevaba hasta el 35% en la octava década de la vida. Cardiel y Rojas-Serrano realizaron un estudio en una población cercana a la Ciudad de México y describieron la prevalencia de manifestaciones locomotoras (17%); en la población estudiada la prevalencia de OA fue del 2.3% y la de lumbalgia del 6.3%.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La historia clínica, con un interrogatorio detallado y la exploración física son elementos esenciales para el diagnóstico, que se complementa con estudios de imagenología. Deben investigarse antecedentes de importancia y el cuadro clínico que presenta el paciente. Se debe valorar la función física mediante el cuestionario WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities); el dolor se califica con la escala visual análoga (EVA): empeora con la actividad, mejora con el reposo. En cuanto a la rigidez, se investiga si es matutina, si hay crepitación articular (sobre todo después de periodos de inactividad), limitación funcional e inestabilidad articular. Es importante también evaluar la calidad de vida del paciente (CGE).

Valoración de la mano

Dolor, rigidez menor a 30 minutos, presencia de nódulos en articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden) y proximales (nódulos de Bouchard) (en la OA por lo general no se afecta la articulación metacarpofalángica ni el carpo), así como la presencia de limitación funcional.

Valoración de rodilla

Dolor, crepitación al movimiento, rigidez, limitación funcional, formación hipertrófica ósea (osteofitos), hipersensibilidad ósea, inestabilidad articular. Es importante señalar que se puede presentar por compartimiento como patelofemoral o tibio-femoral.

Valoración de cadera

Dolor, limitación a la abducción y rotación interna, flexión menor de 115° y rigidez. Realizar la maniobra de Patrick (presencia de dolor ante la flexión, abducción y rotación de la articulación coxofemoral).

Valoración de la columna vertebral

Básicamente, presencia de dolor y limitación funcional.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La radiografía simple es el método básico para el estudio y diagnóstico de la OA. Los datos habitualmente encontrados con este estudio incluyen:

• Disminución asimétrica del espacio articular
• Formación de hueso subcondral (osteofitos)
• Presencia de esclerosis subcondral
• Quistes subcondrales (geodas).

Las proyecciones que se deben tomar en la radiografía, por región, se presentan en el cuadro 2.

TRATAMIENTO

El manejo de la OA debe incluir un tratamiento con medidas generales y la administración de fármacos. Es vital el seguimiento de la evolución del paciente.

Medidas generales

La educación de los pacientes que padecen enfermedades crónicas es importante. A los enfermos con OA se les deben explicar la génesis y evolución de su padecimiento, haciendo hincapié en la lenta progresión de la enfermedad, ya que es frecuente que asuman que a corto plazo tendrán deformidades y discapacidad.

Pérdida de peso

La obesidad es un factor de riesgo para la OA de rodilla y cadera, y en la de manos también se ha encontrado alguna relación. Al reducir el peso, incluso en un porcentaje modesto, se produce una atenuación del dolor en las rodillas, por lo que siempre debe recomendarse a los pacientes con sobrepeso u obesidad y OA de rodilla y cadera que disminuyan el índice de masa corporal, modificando su dieta y aumentando la actividad física.

Ejercicio

El ejercicio ha demostrado ser benéfico para el control del dolor y en la funcionalidad de la rodilla y cadera con OA. Todos los tipos de ejercicio que ayuden al fortalecimiento de los músculos periarticulares han demostrado ser útiles. Es importante insistir al paciente en que realice algún tipo de actividad física, ya que se conoce que la OA predispone, a causa del dolor, a hacer menos ejercicio, lo que tiene como consecuencia un aumento de la morbimortalidad cardiovascular.

Instrumentos de apoyo

Utilizar bastón en la mano contralateral a la articulación afectada, ya sea rodilla o cadera, es útil al disminuir la sobrecarga, hasta en un 60% en el caso de la cadera, con lo que se alivia significativamente el dolor. El dolor medial de la rodilla puede mejorar al utilizar taloneras laterales o suelas con cuña. Las rodilleras pueden ayudar a los pacientes con afectación tibiofemoral o con inestabilidad. No es recomendable utilizar rodillera en caso de varo o valgo grave. Fijar la rótula medialmente con una banda rotuliana es útil en pacientes con condromalacia. Es necesario que, al indicarse cualquier instrumento de apoyo, se verifique su buen uso y que se reemplacen al desgastarse.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Debido a que no existe aún un tratamiento definitivo para la OA, el manejo de esta alteración se basa en el control de la sintomatología de la enfermedad, centrándose en estrategias que reducen el dolor y mejoran la movilidad del paciente.

Pese a los beneficios referidos de los AINE, paracetamol y AAS para el manejo de diversos signos y síntomas de múltiples patologías que se presentan con dolor, inflamación y fiebre, su empleo conlleva la presencia de numerosos efectos adversos. De todos ellos, los mejor conocidos por su frecuencia y gravedad son los que ocurren a nivel gastrointestinal, particularmente el desarrollo de úlcera péptica gástrica y duodenal y sus complicaciones, a la vez que en años recientes se le ha dado cada vez mayor importancia a los efectos adversos a nivel cardiovascular.

Otro problema no infrecuente con el empleo de AINE o AAS es el desarrollo de intolerancia/reacciones de hipersensibilidad desde la o las primeras dosis, mismas que ocurren a unos cuantos minutos o en las primeras horas de su administración, situación que limita su empleo.

Y en este contexto, si se acepta que la patogénesis de las reacciones de intolerancia/hipersensibilidad a los AINE o AAS es producto de la inhibición de COX1, la administración de COXIB, fármacos que a dosis terapéuticas solo bloquean la síntesis de prostaglandinas mediada por la ciclooxigenasa-2 (COX2), definitivamente puede ser una buena alternativa terapéutica para los pacientes que presenten sensibilidad a AINE o AAS.

ETORICOXIB

Etoricoxib es un antinflamatorio no esteroideo inhibidor altamente selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Produce una inhibición dosis-dependiente de la COX-2 sin inhibir la COX-1 a dosis de hasta 150 mg al día. No inhibe la síntesis gástrica de prostaglandinas y no tiene efecto sobre la función plaquetaria (Figura 2).

Se absorbe bien por vía oral y su biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 100%. La concentración plasmática máxima se alcanza en aproximadamente 1 hora en ayunas. Presenta una vida media de 22 horas. Un 92% se une a proteínas plasmáticas. En estudios con animales de experimentación se ha encontrado que atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica.

Etoricoxib es intensamente metabolizado y se elimina sobre todo por vía renal (70% en orina y 20% en heces), de forma que se recupera en orina como fármaco original menos del 2%. En el ser humano se han identificado cinco metabolitos sin actividad o débilmente activos. Su principal vía metabólica es la catalizada por las enzimas del CYP450.

EFICACIA

En pacientes con artrosis, etoricoxib 60 mg una vez al día logró mejorías importantes en el dolor y en las evaluaciones por el paciente del estado de la enfermedad. Estos efectos beneficiosos se observaron ya desde el segundo día de tratamiento y se mantuvieron hasta 52 semanas. Estudios con etoricoxib 30 mg una vez al día, demostraron una eficacia superior a placebo durante las 12 semanas de tratamiento (empleando evaluaciones similares a las de los estudios anteriores). En un estudio de búsqueda de dosis, etoricoxib 60 mg demostró una mejoría significativamente mayor que la dosis de 30 mg en las 3 variables primarias tras 6 semanas de tratamiento.

En pacientes con artritis reumatoide (AR), la administración de etoricoxib 90 mg una vez al día proporcionó mejorías significativas en el dolor, la inflamación y la movilidad. Estos efectos beneficiosos se mantuvieron durante los periodos de tratamiento de 12 semanas. En pacientes con crisis de artritis gotosa aguda, etoricoxib 120 mg una vez al día durante un periodo de tratamiento de ocho días, alivió el dolor y la inflamación moderados a extremos de la articulación de modo comparable a indometacina 50 mg tres veces al día. El alivio del dolor se observó a las cuatro horas del inicio del tratamiento.

En pacientes con espondiloartritis anquilosante, 90 mg de etoricoxib una vez al día dio lugar a la mejoría significativa del dolor, la inflamación, la rigidez y la función de la columna vertebral. Se observó el beneficio clínico de etoricoxib al segundo día después de iniciar el tratamiento y se mantuvo a lo largo del periodo de tratamiento de 52 semanas. (6) En estudios específicamente diseñados para medir el comienzo de acción de etoricoxib, el inicio de acción se produjo a los 24 minutos de la administración de la dosis.

Con los datos obtenidos en los estudios clínicos se demostró un efecto terapéutico clínicamente significativo con la dosis de 90 mg de etoricoxib una vez al día para la OA; no obstante, algunos datos indican que las dosis más bajas también podrían tener efecto. El CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) de la EMEA recomendó, por tanto, que se investiguen los estudios de determinación de dosis para concluir si el tratamiento con 60 mg una vez al día podría ser suficiente en algunos pacientes.

SEGURIDAD

El CHMP concluyó el 26 de junio de 2008 que los datos analizados confirman el perfil de seguridad vasculorrenal relativamente adverso y ya conocido de etoricoxib (hipertensión, edema e insuficiencia cardiaca congestiva), pero un riesgo trombótico CV similar al del diclofenaco y una superioridad en cuanto a la seguridad del tubo digestivo alto frente al naproxeno y al diclofenaco (aunque sin ninguna ventaja concreta en cuanto a la seguridad del tubo digestivo bajo).

Tras analizar todos los datos disponibles, el CHMP consideró que los beneficios del etoricoxib son mayores que sus riesgos para el tratamiento de diversas alteraciones reumáticas, como la OA y la espondilitis anquilosante.

Por tanto, dentro de los COXIB, la administración de etoricoxib puede ser una excelente opción terapéutica para el manejo de trastornos como la OA, sobre todo en pacientes que presentan intolerancia o hipersensibilidad a los AINE tradicionales o al AAS..

Referencias

1. Arias-Cantalapiedra A. Osteoartritis. Rev Cub Med Fis Rehab. 2014; 6(2): p. 173-186.
2. Espinoza-Morales R, Pérez-Bastidas M. Enfoque terapéutico actual de la osteoartritis. Reumatol Clin. 2005; 1(Supl 2): p. S8-15.
3. Cajigas Melgoza J, Ariza R, Espinosa R, Méndez C, Mirassou M, et al.. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis. Med Int Mex. 2011; 27(6): p. 552-572.
4. Ramos-Bello D, Ramos-Niembro F. Coxib: una alternativa terapéutica factible en pacientes con intolerancia o hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. Gac Méd Méx. 2009; 145(6): p. 505-515.
5. SNS. Etoricoxib. Otro antiinflamatorio inhibidor de la COX-2. Ficha de evaluación terapéutica. Pamplona, España: Servicio Navarro de Salud, Servicio de Prestaciones Farmacéuticas; 2006.
6. EMEA. Etoricoxib: resumen de las características del producto. Conclusiones científicas. European Medicines Agency; 2008.