Influenza

Resumen

La influenza, una de las infecciones virales más frecuentes entre toda la humanidad, conlleva un gran gasto social y sanitario, causando una elevada tasa de morbimortalidad que en muchas ocasiones podría ser evitada. El virus de la influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae y tiene tres tipos principales: A, B y C. A su vez, el virus tipo A se clasifica en tres subtipos de H (H1, H2 y H3) y dos de N (N1 y N2). Por su capacidad de causar epidemias y pandemias, los virus de influenza tipo A son el principal foco de atención de los organismos nacionales e internacionales encargados de la salud pública. Estos virus se replican en las células del epitelio del tracto respiratorio y alcanzan su punto máximo aproximadamente 48 horas después de la infección, disminuyendo en forma progresiva entre los días 6 y 8. Para el manejo de estas infecciones, se han establecido medidas sanitarias generales y la administración oportuna de medicamentos antivirales como oseltamivir, que debe ser administrado en forma oportuna para iniciar la inhibición rápida del virus y evitar así su proliferación, lo cual optimiza la eficacia del tratamiento. 

 

Palabras clave: virus de la influenza, transmisión, medidas generales, oseltamivir 

 

 

 

Abstract 

Influenza is one of the most common viral infections in humans and poses significant social and healthcare costs, resulting in high rates of morbidity and mortality, many of which could be prevented. The influenza virus belongs to the Orthomyxoviridae family and is categorized into three main types: A, B, and C. Type A viruses are further classified into three H subtypes (H1, H2, and H3) and two N subtypes (N1 and N2). Influenza type A viruses are of particular concern to national and international public health organizations due to their potential to cause epidemics and pandemics. These viruses replicate in the epithelial cells of the respiratory tract, reaching their peak viral load approximately 48 hours after infection, and then progressively decline between days 6 and 8. To manage influenza infections, general health measures and prompt administration of antiviral drugs, such as oseltamivir, are recommended. Oseltamivir must be given promptly to effectively inhibit the virus and prevent its proliferation, thereby optimizing treatment outcomes.

 

 

Keywords: influenza virus, transmission, general measures, oseltamivir 

 

 

Introducción 

La influenza es una de las principales causas de enfermedad y muerte a nivel mundial, ya que cada año afecta a una gran parte de la población global. Este padecimiento, provocado por el virus de la influenza, se presenta como una afección respiratoria altamente contagiosa que impacta no solo a los humanos, sino también a diversas especies animales, con consecuencias graves. Los virus de la influenza son causales de epidemias locales, continentales e incluso pandemias, generando pérdidas económicas significativas debido a los costos médicos y a la afectación de la salud en humanos y animales.1

 

 

El virus de la influenza fue identificado por primera vez en cerdos en 1930 y en humanos en 1933, aunque ya Hipócrates había descrito una enfermedad epidémica similar hace más de 2,000 años. A lo largo de la historia, estos virus han ocasionado una elevada mortalidad, destacando la pandemia de 1918, que se estima causó más muertes que la Primera Guerra Mundial, siendo la India el país con mayor número de fallecimientos. Aunque anualmente se desarrollan vacunas contra la influenza, cada año surgen nuevas cepas del virus, lo que provoca brotes y epidemias en distintas regiones. Además, se ha señalado que cada 10 a 50 años aparece una variante del virus con suficientes cambios genéticos para evadir el sistema inmunitario humano y desencadenar una nueva pandemia.1

 

 

Los virus

Los virus de la influenza se dividen en tres tipos principales: A, B y C. Los de tipo A tienen la capacidad de infectar a diversas especies de aves y mamíferos, y se clasifican en subtipos. Durante el siglo pasado, este tipo de virus fue causal de tres pandemias, entendidas como epidemias que afectaron a varios continentes. Por otro lado, los virus de influenza tipo B únicamente infectan a los humanos y, al contar con un solo subtipo, tienen un bajo riesgo pandémico, aunque pueden provocar enfermedades respiratorias graves. En cuanto a los de tipo C, estos afectan tanto a humanos como a cerdos, causando infecciones respiratorias moderadas y han sido menos estudiados.2

 

 

El virus de la influenza (fig. 1) pertenece a la familia Orthomyxoviridae y tiene un tamaño que varía entre 80 y 120 nm. Está recubierto por proteínas de superficie que le permiten adherirse al aparato respiratorio y su aparición se asocia típicamente con la temporada invernal en zonas templadas, manifestándose en brotes epidémicos o pandémicos.3

 

 

Figura 1. Ilustración 3D del virus de la influenza.

 

El virus de tipo A posee dos glucoproteínas de superficie altamente variables: la hemaglutinina (H), con 16 subtipos, y la neuraminidasa (N), con nueve subtipos, lo que explica su notable variabilidad antigénica (p. ej., H1N1, H5N3, H5N1). Este virus tiene un genoma de RNA segmentado en ocho partes.3

 

 

El antígeno S permite diferenciar los virus de la influenza en los tipos A, B y C. Por otro lado, los antígenos H y N son los responsables de la subdivisión en subtipos y cepas en los virus A y B, mientras que no se observan subdivisiones en los virus C.4

 

 

Las hemaglutininas (H) y las neuraminidasas (N) son glucoproteínas de superficie que sobresalen de la bicapa fosfolipídica que envuelve el núcleo viral. Estas glucoproteínas son fundamentales en el mecanismo de infección del virus. Su estructura antigénica genera una respuesta del sistema inmunitario del huésped, lo que lleva a la producción de anticuerpos específicos tras una infección o vacunación. La H es esencial para que el virus se adhiera y penetre en la célula huésped, mientras que la N participa en la liberación de los nuevos virus desde las células infectadas.4 

 

 

El virus de la influenza A se clasifica en base a tres subtipos de H (H1, H2 y H3) y dos de N (N1 y N2). Los anticuerpos específicos contra estos antígenos determinan la inmunidad frente a cada subtipo. Los anticuerpos dirigidos contra H neutralizan la capacidad infecciosa del virus, mientras que los anticuerpos contra N ayudan a reducir la gravedad de la enfermedad. En el caso del virus B, aunque también contiene H y N, no se identifican subtipos, ya que estas glucoproteínas evolucionan más lentamente en comparación con las del virus A.4

 

 

El virus de influenza A es el principal responsable de los brotes en humanos, seguido por el virus tipo B, que tiene menor relevancia epidemiológica. En contraste, el virus tipo C no causa infecciones en humanos. Cada año, la influenza tipo A causa millones de casos que pueden desencadenar en muerte. A este tipo de infección, que suele presentarse durante los meses fríos, se le denomina "influenza estacional".2,3

 

 

Desde 1977, además de los virus de influenza tipo B, circulan anualmente dos subtipos de influenza tipo A en la población humana: H1N1 y H3N2, cuyos nombres se derivan de las proteínas presentes en su superficie. La prevalencia de estos virus varía según la región y la temporada estacional.2

 

 

Por su capacidad de causar epidemias y pandemias, los virus de la influenza tipo A son el principal foco de atención de los organismos nacionales e internacionales encargados de la salud pública. Las aves acuáticas silvestres, como los patos y gaviotas, son el principal reservorio de estos virus, donde circulan todos los subtipos de H y N. Se considera que estas aves son la fuente de infección para otras especies, incluidas las aves de corral. La mayoría de los subtipos de influenza A infectan a las aves sin provocar síntomas graves o de forma asintomática; sin embargo, algunos subtipos, como H5 y H7 que poseen una alta patogenicidad, pueden causar enfermedades graves y muertes en aves silvestres y domésticas, como pollos y pavos.2 

 

 

En el caso de los cerdos, algunos subtipos de influenza A también pueden infectarlos, por lo general de forma estacional. En estos animales, algunas cepas no producen síntomas, mientras que otras pueden provocar fiebre, tos y secreción nasal, de manera similar a lo que se presenta en los humanos.2

 

 

Mutaciones 

Las mutaciones son frecuentes en el virus de la influenza y son responsables de su alta variabilidad antigénica, especialmente en las cepas del tipo A. Estas mutaciones se clasifican en dos tipos principales:  

 

 

1. Mutaciones "drift" o cambios antigénicos menores (deriva antigénica). Ocurren tanto en los virus A como en los B, aunque son más rápidas en el tipo A. Son mutaciones puntuales en los genes que codifican las proteínas H y N durante la replicación viral, generando nuevas cepas dentro del mismo subtipo. Estos cambios se producen cada 2 a 5 años y pueden causar epidemias que afectan a más del 20% de la población, ya que los anticuerpos preexistentes ofrecen cierta protección parcial. Aunque las glucoproteínas H y N mantienen los mismos subtipos, las diferencias en su estructura superficial permiten que una persona se infecte repetidamente. Por ello, las vacunas contra la influenza deben actualizarse anualmente para adaptarse a estas mutaciones menores.4

2. Mutaciones "shift" o cambios antigénicos mayores. Son exclusivas del virus tipo A y dan lugar a nuevos subtipos de H y N. Se producen aproximadamente cada 11 años y ocurren cuando los virus de la influenza de aves o cerdos interactúan con cepas humanas o adquieren la capacidad de infectar directamente a humanos. Estos cambios generan nuevos virus frente a los cuales la población carece de inmunidad, ya que los anticuerpos preexistentes son completamente ineficaces. Si estos virus con mutaciones mayores se transmiten en forma eficiente entre personas, pueden originar pandemias que afectan a millones de individuos, como ha sucedido históricamente.4

 

Estas características hacen del virus de la influenza un agente altamente adaptable y desafiante para la salud pública.

 

 

Patogenia

Los virus de la influenza humana se replican en las células del epitelio del tracto respiratorio. Su replicación alcanza su punto máximo aproximadamente 48 horas después de la infección y disminuye en forma progresiva entre los días 6 y 8. Cuanto mayor sea la cantidad de virus producido, más intensos serán los síntomas.1

 

 

Una vez que el virus infecta y comienza a replicarse, el sistema inmunitario responde, generando anticuerpos neutralizantes. Estos anticuerpos desencadenan un proceso de selección, permitiendo que solo sobrevivan las variantes del virus que no son neutralizadas. El virus provoca inflamación y edema en la laringe, tráquea y bronquios, pudiendo causar también cambios necróticos en bronquiolos y alveolos.1

 

 

A nivel celular, el virus de la influenza interfiere con la síntesis de proteínas y desencadena apoptosis (muerte celular), lo que contribuye a la destrucción de las células infectadas.1

 

 

Epidemiología

Las pandemias de influenza son eventos impredecibles que han tenido un impacto significativo a nivel global. Desde el siglo XVI, se han documentado pandemias en intervalos que oscilan entre 10 y 50 años, variando en su gravedad y consecuencias. Durante el siglo XX, ocurrieron cuatro pandemias importantes: en 1918 (la influenza española, H1N1), en 1957 (la influenza asiática, H2N2), en 1968 (la influenza de Hong Kong, H3N2) y en 1977 (H1N1).5

 

 

La pandemia más reciente tuvo lugar en 2009, originada por la reestructuración genética de un virus que combinó elementos de origen aviar, porcino y humano. Este nuevo virus estaba compuesto por genes PA y PB2 de aves, genes PB1 humanos y segmentos de dos linajes distintos de virus circulantes en cerdos.5 La cepa de esta pandemia A(H1N1) provocó una catástrofe epidemiológica que resultó en una mortalidad estimada de entre 100,000 y 400,000 personas, convirtiéndose en la primera pandemia del siglo XXI. Este virus, actualmente conocido como A(H1N1)pdm09, comenzó a comportarse como un virus estacional a partir de 2010 y continúa circulando en esa forma hasta la actualidad.6

 

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha informado que el virus de la influenza estacional es causa cada año de entre 3 y 5 millones de casos graves en todo el mundo, así como de 250,000 a 500,000 muertes. En las regiones templadas, los brotes de influenza estacional ocurren durante el invierno, mientras que en las zonas tropicales están asociados con las temporadas de lluvias.3

 

 

Desde el punto de vista epidemiológico, estos brotes están relacionados con un aumento en las hospitalizaciones, casos graves de neumonía y muertes vinculadas con la influenza. Esto genera una alta demanda de camas hospitalarias y de Unidades de Cuidados Intensivos para tratar neumonías y sus complicaciones. En el caso específico de la pandemia de influenza A/H1N1, según el informe número 75 del 20 de noviembre de 2009, se registraron 526,060 casos confirmados, con 6,770 fallecimientos (equivalente al 1.2%). Esta pandemia se extendió a 206 países, siendo la región de las Américas la más afectada, con más del 36% de los casos a nivel global.3

 

 

En México, durante la semana 1 de 2020, los virus de influenza A(H3N2) e influenza A(H1N1)pdm09 continuaron circulando en forma simultánea. Las detecciones de influenza disminuyeron ligeramente en comparación con la semana anterior, mientras que las del virus respiratorio sincicial (VRS) también mostraron una reducción, con solo unos pocos casos informados. Hasta esa fecha, se habían registrado un total acumulado de 1,212 casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG) y enfermedad tipo influenza (ETI).6

 

 

Debido a la diversidad geográfica de los países latinoamericanos, que abarcan tanto el hemisferio norte como el sur, con regiones tropicales, subtropicales, altas montañas y diferentes altitudes, el comportamiento epidemiológico de la influenza varía. En algunos países se observa un solo pico principal en distintos momentos, mientras que en otros se presentan tanto un pico principal como un pico secundario. Por esta razón, es crucial mantener una vigilancia epidemiológica constante y adecuada del virus de la influenza en la región, ya que cada subregión tiene características particulares que la hacen única.7

 

 

Manifestaciones clínicas 

La influenza es una enfermedad viral aguda que afecta las vías respiratorias y se caracteriza por la presencia de fiebre, tos (habitualmente seca), cefalea, mialgias, cansancio extremo, congestión nasal y dolor de garganta. La tos puede ser intensa y persistir por más de 2 semanas, mientras que la fiebre y otros síntomas suelen desaparecer en un periodo de 5 a 7 días.8,9 El cuadro 1 presenta síntomas comunes en el resfriado común, influenza estacional e influenza A humana. 

 

 

Cuadro 1. Síntomas que se presentan con mayor frecuencia en el resfriado común, influenza estacional e influenza A humana H1N1 2009.9

 

Los cuadros compatibles con la influenza incluyen infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, laringotraqueobronquitis (crup), bronquiolitis, convulsiones febriles y neumonía. En los niños, los síntomas respiratorios pueden ir acompañados de problemas gastrointestinales como náusea, vómito y diarrea, que se observan en aproximadamente el 25% de los casos durante brotes en escuelas de los virus de influenza A y B. En adultos, las manifestaciones digestivas son menos frecuentes. En lactantes, la influenza puede presentarse con signos atípicos o como un cuadro similar a la sepsis.8

 

 

En las personas mayores, la influenza a menudo no sigue el patrón clásico, pudiendo manifestarse como un agravamiento de enfermedades preexistentes, como insuficiencia cardiaca congestiva, y puede no incluir fiebre.8

 

 

Entre las complicaciones frecuentes se encuentran infecciones de las vías respiratorias inferiores, como bronquitis y neumonitis, neumonía bacteriana causada por patógenos comunitarios como Staphylococcus aureus (incluyendo cepas resistentes a la meticilina) y Streptococcus pneumoniae, neumonía viral, sinusitis, otitis media y exacerbación de enfermedades crónicas. También pueden presentarse complicaciones graves como encefalitis, encefalopatía, rabdomiólisis, miocarditis, miositis, convulsiones febriles y el síndrome de Reye asociado con el uso de salicilatos (aspirina).8

 

 

Aunque las muertes por influenza estacional pueden ocurrir en cualquier grupo etario, más del 90% se registran en personas mayores de 65 años.8

 

 

Tratamiento

Además de las medidas de prevención, indispensables en este tipo de enfermedades, el manejo general consiste en medidas generales y farmacoterapia. Dentro de las primeras se enlista: 

• Cubrirse la nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar y desecharlo inmediatamente después de usarlo.

• Lavarse las manos con frecuencia utilizando agua y jabón, sobre todo después de toser o estornudar. También se puede usar alcohol en gel.

• Evitar tocarse los ojos, nariz o boca.

• Evitar el contacto cercano con personas que estén enfermas.

• Si se presenta enfermedad, permanecer en casa durante 7 días desde el inicio de los síntomas o hasta 24 horas después de la desaparición de los mismos. Esto ayuda a reducir la propagación del virus y el riesgo de infectar a otros.

• Seguir las indicaciones de la Secretaría de Salud sobre el cierre de escuelas, evitar lugares con grandes aglomeraciones y practicar medidas de distanciamiento social.

• Tener en casa los suministros necesarios en caso de enfermarse, como desinfectantes a base de alcohol, pañuelos desechables y otros productos útiles, para no tener que salir a comprarlos.

• Si la enfermedad es grave o si se trata de una persona con alto riesgo de complicaciones por influenza, solicitar atención médica inmediata.9

 

Fármacos 

Existen dos principales grupos de medicamentos antivirales que se utilizan para el tratamiento y la prevención de infecciones por el virus de la influenza: los derivados de amantadina (como rimantidina) y los inhibidores de la enzima neuraminidasa (como oseltamivir). Estos fármacos son clínicamente útiles, ya que pueden reducir la duración de los síntomas si se administran dentro de las primeras 48 horas del inicio de la enfermedad. Además, también pueden ser eficaces en su función como quimioprofilaxis.9

 

 

Oseltamivir es un fármaco antiviral que actúa inhibiendo la neuraminidasa, una glucoproteína ubicada en la envoltura del virus gripal, que facilita la invasión del virus al hidrolizar los radicales de ácido siálico (ácido N-acetilneuramínico) en diversos glucoconjugados celulares. Esta actividad enzimática permite la liberación del virus de la célula infectada, favoreciendo su propagación y evitando la formación de agregados virales no infecciosos.5

 

 

Oseltamivir previene la liberación del virus de las células infectadas, evitando que se propague a otras células. La ventaja de este fármaco es que se administra por vía oral. Está indicado para tratar a pacientes con sospecha o confirmación de infección por los virus de la influenza A y B, siempre que hayan pasado menos de 48 horas desde el inicio de los síntomas.5

 

 

Dado que la neuraminidasa es crucial para la replicación del virus y su actividad es más alta en los primeros días de la infección, es fundamental iniciar la inhibición rápidamente para evitar la proliferación viral y optimizar la eficacia del tratamiento. Aunque hay debate sobre la eficacia de los inhibidores de la neuraminidasa, la Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recomiendan su uso. Diversos grupos expertos en diversas áreas de la salud han emitido recomendaciones sobre el uso de oseltamivir, subrayando además la importancia de fortalecer las estrategias preventivas, como la vacunación, y mejorar la educación sobre el uso del medicamento en la comunidad médica.5

 

 

Prevención

Para prevenir la influenza, se recomienda vacunar a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedades graves y complicaciones relacionadas con esta enfermedad, así como a los pacientes ambulatorios con alto riesgo de contagio, al personal de urgencias hospitalarias y a las visitas del hospital. En caso de que el suministro de vacunas sea limitado, se debe priorizar la vacunación de aquellos con mayor riesgo de complicaciones graves debido a la influenza, siempre y cuando no tengan contraindicaciones. En este sentido, y debido a la vulnerabilidad de los adultos mayores para desarrollar enfermedad grave, hospitalizarse y fallecer por influenza, se recomienda vacunarlos cuando no exista contraindicación para ello.10

 

 

En la atención de un paciente con sospecha, probabilidad o confirmación de infección por el virus de influenza A (H1N1), se recomienda mantener una distancia de al menos 1.80 metros del enfermo si no se cuenta con barreras de protección. Es necesario utilizar mascarilla quirúrgica rígida o cubrebocas en áreas de hospitalización durante la epidemia y mascarilla N95 o quirúrgica rígida exclusivamente por el personal de salud que realiza procedimientos invasivos que impliquen contacto con secreciones respiratorias del paciente. El equipo de protección personal desechable, como mascarillas y guantes, debe eliminarse en una bolsa de plástico destinada a residuos peligrosos biológico-infecciosos. Finalmente, se debe realizar un lavado minucioso de manos con agua y jabón o desinfección con alcohol gel para reducir el riesgo de contagio.11

Referencias