08 may 2020
ASMA INFANTIL
Med-Galenus
Pediatría
Otorrinolaringología
Medicina General
El asma infantil representa una de las patologías respiratorias que mayor alarma despiertan entre los padres del niño enfermo. Sus manifestaciones clínicas, espectaculares y potencialmente graves, obligan al médico a poner una atención especial en el diagnóstico, tratamiento y control de esta alteración. Los síntomas varían en intensidad y en el tiempo y son consecuencia de la inflamación crónica de los bronquios (hiperreactividad bronquial), respondiendo a los desencadenantes con broncoconstricción, lo que lleva a una crisis asmática. Es indispensable la guía por la clínica y realizar pruebas diagnósticas, así como la identificación del alérgeno causal. La presentación de exacerbaciones, además de que suelen representar un fracaso de la atención del asma crónica, brindan la posibilidad de revisar el manejo del asma del enfermo.
Palabras clave: asma, fisiopatología, pruebas funcionales, alérgenos, control del asma
Abstract
Childhood asthma is one of the most alarming respiratory pathologies for the parents of a sick child. Its clinical manifestations, which are spectacular and potentially serious, force doctors to pay special attention to its diagnosis, treatment and control. Symptoms vary in intensity and duration and are the result of chronic inflammation of the bronchi (bronchial hyperreactivity), which respond to triggers with bronchoconstriction, leading to an asthmatic crisis. It is essential to follow clinical clues and perform diagnostic tests, as well as to identify the causative allergen. Exacerbations, aside from the fact that they usually represent a failure in the management of chronic asthma, provide an opportunity to review the therapeutic aspects of patient care.
Keywords: asthma, pathophysiology, functional tests, allergens, asthma control
Por: Dr. Alberto Armas Ruiz
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
Introducción
El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes. Esto condiciona la propuesta de una definición precisa, pues las habitualmente utilizadas sólo describen sus características clínicas y fisiopatológicas. Desde un punto de vista pragmático, se le podría definir como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o de manera espontánea. 1
El asma es una enfermedad crónica frecuente y potencialmente grave que supone una carga considerable para los pacientes, sus familias y la sociedad. Provoca síntomas respiratorios, limitación de la actividad y exacerbaciones que en ocasiones requieren asistencia médica urgente, además de que pueden ser mortales. 1
Por fortuna, el asma puede tratarse de manera eficaz y la mayoría de los pacientes logra un buen control de su trastorno. Cuando el asma está bien controlada, los pacientes pueden:
Evitar síntomas molestos durante el día y la noche
Necesitar poca o ninguna medicación sintomática
Llevar una vida plena y físicamente activa
Tener una función pulmonar normal o casi normal
Evitar exacerbaciones asmáticas graves 2
Fisiopatología del asma
Aunque el espectro clínico del asma es muy variable, la presencia de inflamación de la vía respiratoria es una característica patológica común, que está presente aun cuando los síntomas sean episódicos y afecta a toda la vía respiratoria, incluida la mucosa nasal. Sin embargo, la relación entre la gravedad del asma y la intensidad de la inflamación no se ha establecido de forma consistente. En la mayoría de los niños asmáticos, el patrón inflamatorio característico incluye un aumento en la concentración de mastocitos, eosinófilos activados, linfocitos citolíticos naturales y linfocitos T cooperadores tipo 2, que liberan los mediadores que ocasionan los síntomas de la enfermedad (cuadro 1). Las células estructurales de la vía respiratoria también producen mediadores inflamatorios que facilitan la persistencia de la inflamación por medio de diversos mecanismos. Las interacciones celulares que hacen posible este proceso inflamatorio se realizan a través de mediadores celulares y moléculas con funciones muy variadas. 1
Linfocitos T (LT): elevados en la vía aérea, con un desequilibrio en la relación LTh1/Th2, con predominio de los Th2, que liberan citocinas específicas, incluidas IL 4, 5, 9, y 13, que orquestan la inflamación eosinofílica y la producción de IgE por los linfocitos B. Los LT reguladores están disminuidos y los LT NK elevados.
Mastocitos: aumentados en el epitelio bronquial; infiltran el músculo liso de la pared. Su activación libera mediadores con efecto broncoconstrictor y proinflamatorio, como la histamina, leucotrienos y prostaglandina D2. Se activan por la presencia de alérgenos, estímulos osmóticos (como en la broncoconstricción inducida por ejercicio) y conexiones neuronales.
Eosinófilos: elevados en la vía aérea; su número se relaciona con la gravedad. Están activados y su apoptosis inhibida. Liberan enzimas inflamatorias que dañan las células epiteliales y generan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria.
Neutrófilos: elevados en la vía aérea en algunos pacientes con asma grave durante las exacerbaciones. Su papel fisiopatológico no está bien establecido y su aumento puede deberse al tratamiento con glucocorticoides.
Células dendríticas: son presentadoras de antígeno, interactúan con células reguladoras de los ganglios linfáticos y estimulan la producción de linfocitos Th2.
Macrófagos: pueden ser activados por alérgenos por medio de receptores de baja afinidad para la IgE y liberar mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria, especialmente en el asma grave.
Además de la respuesta inflamatoria, los pacientes asmáticos presentan con frecuencia cambios estructurales característicos, conocidos como remodelación de las vías respiratorias, los cuales incluyen: engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial, proliferación y dilatación de los vasos, hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción de moco, que se relacionan con una pérdida progresiva de la función pulmonar. Algunos de estos fenómenos se corresponden con la gravedad de la enfermedad y pueden causar una obstrucción bronquial en ocasiones irreversible. Estos cambios pueden ser consecuencia de una respuesta reparadora a la inflamación crónica o aparecer en forma independiente al proceso inflamatorio. 1
La obstrucción bronquial es el punto final común al que conducen los cambios fisiopatológicos en el asma y es el origen de la mayoría de los síntomas asmáticos. Sin embargo, la limitación al flujo aéreo y los síntomas que desencadena pueden resolverse de forma espontánea o en respuesta a la medicación e incluso permanecer ausentes durante algún tiempo en un paciente determinado. Se han descrito diversos factores que contribuyen a la aparición de la obstrucción (cuadro 2). 1
Además de la respuesta inflamatoria, los pacientes asmáticos presentan con frecuencia cambios estructurales característicos, conocidos como remodelación de las vías respiratorias, los cuales incluyen: engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial, proliferación y dilatación de los vasos, hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción de moco, que se relacionan con una pérdida progresiva de la función pulmonar. Algunos de estos fenómenos se corresponden con la gravedad de la enfermedad y pueden causar una obstrucción bronquial en ocasiones irreversible. Estos cambios pueden ser consecuencia de una respuesta reparadora a la inflamación crónica o aparecer en forma independiente al proceso inflamatorio. 1
La obstrucción bronquial es el punto final común al que conducen los cambios fisiopatológicos en el asma y es el origen de la mayoría de los síntomas asmáticos. Sin embargo, la limitación al flujo aéreo y los síntomas que desencadena pueden resolverse de forma espontánea o en respuesta a la medicación e incluso permanecer ausentes durante algún tiempo en un paciente determinado. Se han descrito diversos factores que contribuyen a la aparición de la obstrucción (cuadro 2). 1
Por distintos mecanismos, diversos agentes desencadenantes pueden ocasionar estrechamiento intenso de la vía respiratoria, produciendo los síntomas característicos de la exacerbación asmática. Los episodios más graves ocurren por lo general en relación con infecciones virales de la vía respiratoria superior (sobre todo por rinovirus y virus sincitial respiratorio) o por exposición a alérgenos. También pueden producir exacerbaciones asmáticas los fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE), el ejercicio, la exposición al aire frío o ciertos irritantes inespecíficos. La intensidad de la respuesta a estos estímulos se relaciona con la inflamación subyacente. 1
La hiperrespuesta bronquial (HRB) es otra característica de la fisiopatología del asma; ocasiona un estrechamiento de las vías respiratorias en respuesta a estímulos que son inocuos en personas sin asma. Conduce a una limitación variable al flujo aéreo y a la aparición de síntomas intermitentes. La HRB está vinculada con la inflamación y la reparación de las vías respiratorias y es reversible parcialmente con el tratamiento. Se han implicado diversos mecanismos en su aparición. El grado de HRB se correlaciona en parte con la gravedad clínica del asma y con marcadores de la inflamación. El tratamiento antinflamatorio mejora el control del asma y reduce la HRB, aunque no la elimina por completo. 1
La variabilidad es otra característica del asma, definida por la variación o fluctuación de los síntomas y de la función pulmonar en el tiempo, incluso en un mismo día, más allá de los cambios fisiológicos circadianos, y que puede determinarse con la medición diaria del flujo espiratorio máximo. 1
Diagnóstico clínico
En el paciente pediátrico resultan fundamentales la anamnesis y la exploración física. Se sospecha asma cuando los síntomas respiratorios (tos seca, sibilancias, fatiga y opresión del pecho [en niños mayores]), se combinan entre ellos y ocurren de forma episódica y recurrente, en ocasiones a diario en el asma grave. Las manifestaciones clínicas varían en intensidad y en el tiempo y tienen un patrón característico: son más frecuentes de noche y de madrugada; son desencadenadas por infecciones virales de vías aéreas superiores, por irritantes (tabaquismo pasivo, contaminación, olores, humo), ejercicio físico, emociones, cambios de clima y por desencadenantes individuales (alérgenos). 3
Los síntomas son consecuencia de la inflamación crónica de los bronquios (hiperreactividad bronquial), que responden a los desencadenantes con broncoconstricción (crisis de asma); pueden desaparecer en forma espontánea o mediante la administración de broncodilatadores o antiinflamatorios inhalados. 3
Si hay síntomas o signos que lo sugieran deben descartarse otros diagnósticos menos frecuentes: fibrosis quística, presencia de un cuerpo extraño, traqueomalacia, disfunción de cuerdas vocales, crisis de ansiedad, reflujo gastroesofágico, cardiopatía, anillo vascular, malformaciones, discinesia ciliar e inmunodeficiencia (cuadro 3). 3
Los antecedentes personales y familiares de asma y atopia aumentan la probabilidad de asma. Una exploración física con signos de atopia apoya el diagnóstico y lo excluyen signos como el retraso ponderal o la presencia de un soplo cardiaco, aunado a una historia clínica sugerente de otros diagnósticos. 3
Diagnóstico funcional
Es importante valorar la función pulmonar (FP) para confirmar la limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Cuando el niño puede colaborar, habitualmente a los 6 años, se puede realizar una espirometría con test de broncodilatación. La espirometría ayuda a confirmar el diagnóstico, descartar otras enfermedades y conocer la gravedad y el grado de control del asma, así como la evolución de la FP. 3
La espirometría con frecuencia es normal cuando no hay crisis, lo cual no descarta el diagnóstico de asma, o bien constata el patrón obstructivo con una prueba de broncodilatación positiva (demuestra la reversibilidad de la obstrucción bronquial). Es aconsejable realizarla antes de iniciar el tratamiento controlador, porque este disminuye la variabilidad y mejora la FP, haciendo más difícil confirmar el diagnóstico; un aumento de la FP con el tratamiento apoya el diagnóstico.
Si la espirometría es normal, para confirmar el diagnóstico en una unidad de neumología se pueden realizar pruebas que midan la hiperrespuesta bronquial con medios directos (metacolina) o indirectos (manitol, esfuerzo físico o suero hipertónico). Ser positivo a un tipo de agente no predice serlo al otro; se complementan en el diagnóstico porque sus mecanismos de acción son diferentes. La prueba de metacolina (positiva si hay descenso de FEV1 > 20%) es más sensible en los niños que manitol. El test de esfuerzo (positivo si hay descenso de FEV1 > 15%), cuya respuesta se correlaciona con el grado de inflamación bronquial, es muy específico pero poco sensible; suele ser el primer signo en el niño con asma e hiperreactividad bronquial y el último en desaparecer con el tratamiento antiinflamatorio. 3
La variabilidad aumentada del flujo espiratorio máximo (FEM) durante 2 semanas apoya el diagnóstico y es útil para el seguimiento y autocontrol en algunos pacientes. 3
La inflamación bronquial se determina por el esputo inducido y la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)
La inflamación bronquial se determina por el esputo inducido y la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO). En el esputo inducido (equiparable al lavado broncoalveolar) se mide el grado de eosinofilia. El FeNO > 35 ppb indica inflamación eosinofílica y apoya el diagnóstico, pero un valor normal no lo excluye y además también aumenta en otras enfermedades. 3
Pruebas confirmatorias en niños ≤ 5 años
Puede intentarse realizar una espirometría en niños de 5 años que ya coordinan bien su exhalación, aunque no es conveniente su uso en menores de 5 años. Para niños de 2 a 5 años lo más recomendable es la prueba terapéutica con esteroides inhalados a dosis media (200 a 400 μg BUD equivalente/día) durante 6 semanas. En este grupo etario el criterio será la mejoría en los parámetros clínicos, dada la dificultad para obtener FEV1. En niños ≤ 5 años se sugiere evitar pruebas de reto, ante la dificultad de obtener mediciones objetivas de obstrucción del flujo de aire y el potencial efecto irritativo de algunos agentes. Una excepción podría ser la prueba de reto con ejercicio, que es sencilla de hacer, reproducible y con especificidad alta, aun en el niño pequeño. Igual que con la prueba terapéutica, el criterio serán los cambios en los parámetros clínicos. En cuanto al FeNO se han establecido valores de referencia para niños entre 1 y 5 años; sin embargo, los resultados suelen ser altamente variables con especificidad muy baja para este grupo de edad. Por lo tanto, no se recomienda emplearlo para el diagnóstico inicial de asma infantil. 4
Identificación del alérgeno causal
En cualquier grupo etario es recomendable realizar pruebas de alergia, siempre y cuando exista la sospecha de una patología alérgica mediada por IgE: síntomas ante exposición a alérgenos (polvo casero, humedad, polen en el parque, convivencia con gatos, entre otros), síntomas que desaparecen al salir de su entorno o al retirarse del desencadenante alérgico, manifestaciones clínicas en ciertos meses del año o que tengan antecedentes personales o familiares de enfermedades alérgicas, como por ejemplo rinoconjuntivitis alérgica o dermatitis atópica.
Resultan útiles tanto las pruebas in vivo (preferentemente pruebas cutáneas) como in vitro (en aquellos pacientes en los que no se puedan realizar las pruebas cutáneas), a fin de determinar la presencia de IgE alérgeno-específica. Esta recomendación se basa en resultados de ensayos clínicos abiertos. 4
La prueba de punción epidérmica o prick test es el método de elección por su alta sensibilidad, bajo costo y la ventaja de disponer de una valoración inmediata. Los mejores resultados se obtienen con extractos estandarizados, cuando se conocen las variables que afectan a sus resultados (como fármacos o dermografismo) y se posee experiencia en su interpretación (reactividad cruzada, panalérgenos). La medición de IgE específica sérica frente a alérgenos completos, con el mismo significado que el prick test , posee menor sensibilidad y tiene un costo mayor. En la mayoría de los pacientes, el prick test puede ser suficiente para el diagnóstico, si bien en niños pequeños se obtiene un mayor resultado al combinar ambas técnicas. 1
Mediante el diagnóstico molecular se determina la IgE específica frente a componentes alergénicos (purificados o recombinantes). Es un procedimiento de segundo nivel que permite en pacientes polisensibilizados valorar una verdadera sensibilización primaria (con reactividad selectiva a componentes alergénicos propios de la especie) o si el resultado positivo del prick test se debe a un reconocimiento de marcadores de reactividad cruzada. Además, puede ser una herramienta de apoyo para mejorar la indicación y la selección de los alérgenos para la inmunoterapia específica. 1
La provocación bronquial específica con el aeroalérgeno sospechoso puede ser útil cuando hay discrepancia entre la historia clínica y los resultados de sensibilización obtenidos, así como en el asma ocupacional. No se recomienda de forma sistemática y requiere una considerable experiencia para su realización. 1
Clasificación según gravedad
Las clasificaciones tradicionales basadas en el asma del adulto son difíciles de aplicar en niños, sobre todo en los más pequeños. El asma en el niño es fundamentalmente episódica, en ocasiones con crisis graves, pero con pocos síntomas entre las exacerbaciones. El nivel de gravedad depende de los síntomas (número de crisis y situación entre las crisis: fundamentalmente tolerancia al ejercicio y síntomas nocturnos), necesidad de broncodilatador de rescate y valores de la exploración funcional respiratoria. En niños pequeños en los que no sea posible realizar un estudio de la función pulmonar, la gravedad se clasifica exclusivamente de acuerdo a la sintomatología. 1
En el niño se definen dos patrones principales: asma episódica y asma persistente. El asma episódica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis que presente. El asma persistente en el niño no puede considerarse como leve, sino que al menos es moderada o grave. 1
El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso puede variar a lo largo del año, lo que dificulta su clasificación. La mayoría de los niños pequeños tienen asma exclusivamente durante las infecciones virales y, por tanto, pueden tener un asma moderada o grave durante el invierno y estar asintomáticos durante la primavera y verano. Otros, como los niños alérgicos a pólenes, tendrán asma exclusivamente durante la primavera (esto ocurre con más frecuencia en las regiones con clima continental). Para tipificar correctamente un asma es necesario especificar, además de la gravedad, los factores desencadenantes en el paciente y el grado de control de la misma. 1
La clasificación se realiza cuando el paciente está sin tratamiento. Una vez que se consiga el control del asma, la medicación necesaria para mantener al niño asintomático indicará, mejor que los síntomas, el grado de gravedad. 1
Sintomatología
Exacerbaciones
Efectos adversos
Satisfacción del paciente
Función pulmonar
Farmacoterapia antiasmática
Estrategias no farmacológicas
Tratamiento de los factores de riesgo modificables
Diagnóstico
Control de los síntomas y factores de riesgo (incluida función pulmonar)
Técnica de inhalación y cumplimiento terapéutico
Preferencias del paciente
En forma similar al asma del adulto, el control del asma infantil se define por el grado en que sus manifestaciones se han reducido o eliminado con o sin tratamiento. Asimismo, incluye dos componentes: control actual de los síntomas y riesgo futuro. 1
La evaluación del control actual de los síntomas en el niño, sobre todo en los más pequeños, puede ser difícil, ya que la información proviene de los padres y/o cuidadores. Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de síntomas tanto diurnos como nocturnos, la necesidad de medicación de rescate y la existencia de alguna limitación de la actividad física. 1
El riesgo futuro evalúa la presencia de factores de riesgo para padecer exacerbaciones, para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo (infratratamiento con ICS [corticosteroides inhalados], exposición ambiental a humo del tabaco, contaminantes, alérgenos, FEV1 inicial bajo, asma grave y haber requerido varios ingresos) y para padecer los efectos secundarios de la medicación (ciclos frecuentes de OCS [corticosteroides orales], dosis elevadas de ICS). 1
Para facilitar la evaluación de los síntomas se han diseñado cuestionarios específicos. Uno de ellos es el cuestionario Control del Asma en el Niño (CAN) que dispone de una versión para niños de 9 a 14 años y otra para padres (niños de 2 a 8 años), que evalúa nueve preguntas sobre la clínica en las últimas 4 semanas y se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor de 8. También está disponible el Childhood Asthma Control Test (C-ACT). 1
Además del control clínico y de la función pulmonar se ha propugnado evaluar el control de la inflamación mediante la medición de la FENO. Aunque puede ser de utilidad en algunos pacientes, su medición no parece que añada grandes beneficios al seguimiento y forma de manejo señalado previamente. 1
Teniendo en cuenta el control actual y el riesgo futuro, el asma se puede clasificar como bien controlada, parcialmente controlada o no controlada. 1
Exacerbaciones
Las exacerbaciones suelen representar un fracaso de la atención del asma crónica y brindan la posibilidad de revisar el manejo del asma del enfermo. Todos los pacientes deben ser objeto de un seguimiento periódico por parte del médico tratante hasta que se normalicen sus síntomas y la función pulmonar. 2
Es conveniente revisar:
Conocimientos del paciente y los padres sobre la causa de la exacerbación
Factores de riesgo modificables de las exacerbaciones, por ejemplo, tabaquismo pasivo (el niño se expone cotidianamente al humo de otros)
Conocimiento de los propósitos de los medicamentos y habilidades relacionadas con la técnica de inhalación
Revisión y modificación del plan de acción por escrito para el asma 2
Es indispensable insistir y asesorar acerca del uso de la medicación, ya que el cumplimiento del tratamiento con ICS y OCS puede disminuir al 50% al cabo de una semana después del alta. Los programas detallados para después del alta, que incluyen un manejo óptimo de la medicación de control, técnica de inhalación, autocontroles, plan de acción por escrito para el asma y revisiones periódicas tienen una relación costo/eficacia favorable y se relacionan con una mejoría significativa de los resultados del asma. En los pacientes que hayan sido hospitalizados por asma o que vuelven a solicitar atención por trastornos agudos del asma debe plantearse una derivación para obtener el asesoramiento de un especialista. 2
Referencias
GEMA – Guía española para el manejo del asma. Comité ejecutivo de GEMA. Madrid, 2017.
GINA – Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma (adultos y niños mayores de 5 años). Global Initiative for Asthma . Actualización 2016.
Asensi MT, Duelo M, García A. Manejo integral del asma en Atención Primaria. Guías de actualización en pediatría. EPAP, 2018.
GUIMA – Guía Mexicana de Asma. NCT (Neumología y Cirugía de Tórax). Vol. 76, suplemento I. 2017.