INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS<br>EN EL HOMBRE Y LA MUJER

Autor: Dr. Edgar Iván Bravo Castro

INTRODUCCIÓN Al emplear el término infección de vías urinarias, en ocasiones los pacientes y los médicos lo hacen de forma generalizada, lo que obedece a la realidad, pues implica infección en cualquier parte que pertenezca al tracto, como es en vejiga, uréter, riñón o próstata. Estas infecciones son motivo de consulta común para muchas personas, por eso es importante tener una perspectiva acerca de la magnitud del problema, sus síntomas, complicaciones y formas de tratamiento. En Estados Unidos en el año 2007 hubo 10.5 millones de visitas ambulatorias por infecciones de vías urinarias, lo cual representó el 0.9% de todas las consultas.1

El 21.3% de estas visitas fue a los servicios de urgencias, siendo también uno de los diagnósticos más comunes que originaron visitas a las consultas de urgencias. Resulta relevante mencionar que la prevalencia de infecciones de vías urinarias en pacientes hospitalizados también es alta debido a las alteraciones en la inmunidad que pueden presentar debido a enfermedades como diabetes mellitus, uso de corticoesteroides, tratamientos con quimioterapias e incluso el tratamiento con múltiples antibióticos. Lugar aparte merecen aquellos pacientes a quienes durante su hospitalización se les colocan sondas urinarias al menos por 24 horas, pues hasta el 3.7% presenta infecciones de vías urinarias.2

El tracto urinario suele ser la puerta de entrada para la mayoría de las bacterias, lo que genera susceptibilidad a su invasión. Esta puerta de entrada es la uretra y dichas bacterias se alojan en regiones circundantes a ella, facilitando su colonización. En los hombres, las tasas de colonización varían del 1 al 5%, siendo la bacteria Escherichia coli la que se encuentra con mayor frecuencia; este porcentaje de colonización puede aumentar si el hombre tiene una pareja con infección de vías urinarias.3

Las mujeres tienen una situación particular, pues al hablar de colonización, las tasas son más altas; esto se explica de forma sencilla por la anatomía propia del género femenino, ya que la cavidad vaginal y el ano están muy cerca de la uretra, además de que en las zonas periuretrales de la mujer hay incremento de la humedad, facilitando el crecimiento bacteriano. La uretra en la mujer es más corta que en los hombres por obvias razones, lo que facilita la llegada expedita de las bacterias a la vejiga una vez que han colonizado la uretra. La prevalencia general de bacterias en la orina sin que produzcan síntomas (bacteriuria asintomática o BA) es del 3.5%,4 pero es mayor después de la actividad sexual.5

Tanto para hombres como para mujeres, la prevalencia de bacteriuria asintomática aumenta con la edad 5

¿QUÉ ES LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA? Es aquella que habitualmente se diagnostica mediante un urocultivo que resulta positivo en un paciente asintomático. En condiciones normales, no debe ser tratada (con excepción de en el embarazo), ya que cuando se trata a un paciente asintomático se corre el riesgo de aumentar la resistencia bacteriana. En pacientes que son portadores de catéteres o sondas no está recomendado iniciar el tratamiento de la BA;6 sin embargo, durante el embarazo suelen ocurrir cambios fisiológicos que hacen más susceptible a una mujer portadora de BA a que progrese a una infección más severa.7

¿CUÁLES SON LA BACTERIAS QUE PROVOCAN LAS INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS? La orina es un medio que favorece el crecimiento bacteriano, por eso no es de extrañar que muchas bacterias proliferen en el tracto urinario. La mayoría de las bacterias que invaden el tracto urinario no tiene el potencial de generar una enfermedad debido a que el huésped tiene una respuesta inmunitaria adecuada y métodos para hacer frente a esta invasión. Algunos de los métodos son micción adecuada y la respuesta inmunitaria propia del huésped. Las bacterias que generan infecciones urinarias tienen características que facilitan la supervivencia en el tracto urinario, como la formación de biopelículas y la invasión a las células de la vejiga o que habitan en un paciente con alteraciones de la inmunidad e incluso en pacientes que tienen factores que dificultan la eliminación de bacterias, como aquellos que tienen sondas urinarias permanentes o catéteres en la vía urinaria.8

La bacteria denominada E. coli es la causante de hasta el 74.4% de las infecciones urinarias en pacientes no hospitalizados en todos los grupos de edad, en el 65% de los pacientes hospitalizados y en el 47% de los pacientes que buscan atención médica por un motivo diferente.9

No todas las E. coli son iguales, pues varían en sus características genéticas generando diferencias en la severidad de las infecciones y también en las respuestas a los antibióticos, así como en sus patrones de resistencia a los diferentes antimicrobianos. En los últimos 30 años, estos patrones han variado de forma considerable incluso en la misma región geográfica; es por ello por lo que se debe ser juicioso al momento de prescribir el tratamiento. Existen otras especies de bacterias, como las del género Klebsiella Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Streptococcus y Staphylococcus que pueden producir infecciones urinarias

FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo se encuentran sexo femenino, infección urinaria previa, actividad sexual, uso de preservativos o espermicidas, infección vaginal, traumatismo, diabetes, obesidad y anormalidades en el tracto urinario. Se pueden dividir en dos clases: en aquellos que exponen al huésped a uropatógenos potenciales y aquellos que hacen que el huésped responda a las enfermedades que causan la colonización.

Las bacterias que generan infecciones en el tracto urinario viven en regiones como el recto, vagina, intestino y área periuretral y se pueden transmitir a un individuo a través del contacto sexual o de la vía fecal-oral. Las infecciones urinarias previas son el principal factor de riesgo para una nueva infección.

La actividad sexual es uno de los factores importantes, ya que durante el coito se movilizan bacterias hacia la uretra aumentando el riesgo

Otro riesgo es la edad, pues entre mayor edad, mayor riesgo de infecciones urinarias, alcanzando una incidencia del 29.6% en mujeres de 85 años o más.

Esto probablemente es secundario a que este grupo de pacientes presenta enfermedades agregadas, como fracturas vertebrales, incontiy demencia por accidentes cerebrovasculares.11

La diabetes mellitus también aumenta el riesgo; en otro estudio se documentó que aún pacientes jóvenes de 18 a 39 años sufrían cuatro veces más infecciones de vías urinarias en comparación con quienes no padecían diabetes, siendo más severas en aquellos que no lograban un buen control de la glucosa. 12

La obesidad, al ser un factor de riesgo para diabetes, también lo es para infecciones de vías urinarias, independientemente de la edad, la diabetes o las concentraciones de vitamina D. El índice de masa corporal mayor a 50 kg/m2 aumentaba el riesgo en 1.25 veces de padecer infección de vías urinarias.13

Además de los factores de riesgo para infecciones de vías urinarias antes mencionados, existen pacientes que parecen ser susceptibles a este tipo de infecciones. Parte de esta susceptibilidad se explica por una predisposición genética

Las mujeres con cuadros recurrentes de pielonefritis y cistitis tienen mayores probabilidades de informar que familiares cercanos también han padecido de este tipo de infecciones.14 Parece ser que los genes pueden determinar la respuesta que se va a tener al microorganismo y su grado de invasión en el tracto urinario.15

SÍNTOMAS DE INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS La mayor parte de las infecciones urinarias se limita a la vejiga, produciendo un cuadro denominado cistitis, que se caracteriza por síntomas como sangre en la orina (hematuria), disuria, urgencia miccional, polaquiuria, nicturia (necesidad de orinar en varias ocasiones por las noches), orina de olor fétido, en ocasiones turbia, y en algunos casos acompañada de dolor abdominal.

Los síntomas tienen un promedio de duración de 3.5 días, siendo la sangre en la orina el síntoma de menor duración y la alta de frecuencia para orinar (polaquiuria) el síntoma con mayor duración.16 El riesgo de que una infección baja como lo es la cistitis progrese a una infección renal (pielonefritis) es tan solo del 1%; sin embargo, está influenciado por factores de riesgo como la diabetes y el antecedente de una infección previa.

El costo de presentar una infección de vías urinarias es variable, dependiendo de las complicaciones y la severidad del cuadro. Por ello, es más económico para el sistema de salud realizar acciones de medicina preventiva, como controlar los factores desencadenantes. Por ejemplo, en los pacientes con diabetes mellitus es más recomendable mantener un buen control metabólico o en aquellos con obesidad mejorar el control de peso y la alimentación; para aquellos pacientes con predisposición genética, se recomienda usar preservativos para evitar al máximo los diafragmas o espermicidas.

Para las mujeres posmenopáusicas, la utilización de terapia de sustitución hormonal a nivel vaginal puede disminuir la atrofia vaginal causada por el hipoestrogenismo y controlar un factor de riesgo.

Mención especial merece desaconsejar la automedicación, ya que siempre es necesario acudir con el médico de primer contacto con la finalidad de que obtenga una adecuada historia clínica, realice la exploración e identifique los factores predisponentes y de riesgo de complicación para recetar el tratamiento antibiótico adecuado que permita combatir este tipo de infecciones, evitando la progresión a cuadros más severos que potencialmente pueden poner en riesgo la vida del paciente en un corto plazo

REFERENCIAS

1. Schappert SM, Rechtsteiner EA. Ambulatory medical care utilization estimates for 2007. Vital Health Stat 13 2011;(169):1–38.
2. Niska R, Bhuiya F, Xu J. National hospital ambulatory medical care survey: 2007 emergency department summary. Natl Health Stat Report 2010;(26):1–31.
3. Foxman B, Manning SD, Tallman P, et al. Uropathogenic Escherichia coli are more likely than commensal E. coli to be shared between heterosexual sex partners. Am J Epidemiol 2002;156:1133–40.
4. Evans DA, Williams DN, Laughlin LW, et al. Bacteriuria in a population-based cohort of women. J Infect Dis 1978;138:768–73.
5. Nicolle LE, Harding GK, Preiksaitis J, et al. The association of urinary tract infection with sexual intercourse. J Infect Dis 1982;146:579–83.
6. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:625–63.
7. RamosNL, SekikuboM, DzungDT, etal. Uropathogenic Escherichiacoli isolates from pregnant women in different countries. J Clin Microbiol 2012;50:3569–74.
8. Pitout JD. Extraintestinal pathogenic Escherichia coli: a combination of virulence with antibiotic resistance. Front Microbiol 2012;3:9.
9. Laupland KB, Ross T, Pitout JD, et al. Community-onset urinary tract infections: a population-based assessment. Infection 2007;35:150–3.
10. Foxman B, Marsh J, Gillespie B, et al. Condom use and first-time urinary tract infection. Epidemiology 1997;8:637–41.
11. Eriksson I, Gustafson Y, Fagerstrom L, et al. Prevalence and factors associated with urinary tract infections (UTIs) in very old women. Arch Gerontol Geriatr 2010;50:132–5.
12. Hirji I, Guo Z, Andersson SW, et al. Incidence of urinary tract infection among patients with type 2 diabetes in the UK General Practice Research Database (GPRD). J Diabetes Complications 2012;26:513–6.
13. Saliba W, Barnett-Griness O, Rennert G. The association between obesity and urinary tract infection. Eur J Intern Med 2013;24:127–31.
14. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL, et al. Family history and risk of recurrent cystitis and pyelonephritis in women. J Urol 2010;184:564–9.
15. Hawn TR, Scholes D, Li SS, et al. Toll-like receptor polymorphisms and suscep- tibility to urinary tract infections in adult women. PLoS One 2009;4:e5990.
16. Little P, Merriman R, Turner S, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ 2010;340:b5633