Infecciones de vías urinarias en pediatría

RESUMEN

Aun con la disponibilidad de tratamientos antibióticos, la mejoría de los métodos diagnósticos y accesibilidad a la atención de salud, las infecciones de las vías urinarias (IVU) continúan siendo un problema común y representan las infecciones bacterianas más frecuentes entre la población infantil. El término IVU constituye un grupo heterogéneo de condiciones con etiologías diferentes que tienen por denominador común la presencia de microorganismos en el tracto urinario. Para sospechar la presencia de una IVU en el niño, la edad es determinante, pues cuanto menor es la edad, más inespecíficos son los síntomas. En neonatos y lactantes no continentes, el signo guía es la fiebre sin foco.

Por otra parte, la presencia de un foco de fiebre no excluye, pero sí reduce, la probabilidad de una IVU. Entre los factores de riesgo destacan las anomalías del tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del flujo urinario. El diagnóstico presuntivo de las IVU es el uroanálisis, aunque la confirmación diagnóstica requiere el aislamiento de un uropatógeno en el cultivo. El objetivo del tratamiento antibiótico es conseguir el alivio de los síntomas, prevenir el riesgo de sepsis y disminuir la posibilidad de complicaciones. La fosfomicina trometamol continúa siendo una excelente opción para el tratamiento empírico de las IVU.

PALABRAS CLAVE: IVU, disuria, fiebre, frecuencia, fosfomicina trometamol

ABSTRACT

Even with the availability of antibiotic treatments, improved diagnostic methods and accessibility to health care, urinary tract infections (UTIs) continue to be a common problem and represent the most frequent bacterial infections among children. The term UTI constitutes a heterogeneous group of conditions with different etiologies, whose common denominator is the presence of germs in the urinary tract. To suspect the presence of a UTI in a child, age is decisive, since younger the age, more nonspecific the symptoms. In non-continent neonates and infants, the guiding sign is fever without a source. On the other hand, the presence of a fever focus does not exclude, but does reduce, the probability of a UTI. Among the risk factors, the anomalies of the urinary tract that favor the slowing of the urinary flow stand out. The presumptive diagnosis of a UTI is urinalysis, although diagnostic confirmation requires a culture with isolation of a uropathogen.

The antibiotic treatment goal is to relieve symptoms, prevent the risk of sepsis, and reduce the possibility of complications. Fosfomycin trometamol continues to be an excellent option for the empirical treatment of UTIs.

KEYWORDS: UTI, dysuria, fever, frequency, fosfomycin trometamol

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, se ha producido un cambio en el curso clínico de la Infección de Vías Urinarias (IVU) como resultado de la introducción del tratamiento antibiótico, mejoría de los métodos diagnósticos y accesibilidad a la atención de salud.

Además, existe mayor conocimiento de los mecanismos de daño renal y las evidencias actuales han demostrado que la mayoría de los niños que han tenido una IVU no presenta complicaciones a largo plazo. Todo esto ha contribuido a la falta de certeza sobre la manera más apropiada de diagnosticar las IVU y si los estudios y seguimiento están justificados o no.

El término infección de vías urinarias incluye un grupo heterogéneo de condiciones con etiologías diferentes, que tienen por denominador común la presencia de microorganismos en el tracto urinario, cuando este habitualmente es estéril, y se asocian con una sintomatología clínica variable.

Existen grandes variaciones en la presentación clínica de las IVU. En algunos pacientes, la bacteriuria no produce sintomatología alguna y cuando la produce puede ser muy variada. En los lactantes y niños pequeños., la sintomatología puede ser inespecífica y se presenta como irritabilidad, vómito, diarrea, rechazo al alimento y falta de crecimiento. La fiebre está presente en la mayoría de los lactantes, pero puede no estarlo en los neonatos. En los niños mayores, la sintomatología es más específica, con la aparición de fiebre, dolor en flanco, puño percusión renal positiva y signos de irritación vesical, como disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia, etc. Los datos del laboratorio casi siempre demuestran una leucocitosis con desviación a la izquierda con VSG, PCR y PCT elevadas, ya sea de forma individualizada o en combinación.

EPIDEMIOLOGÍA

Las IVU son de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría, ya que el 8 a 10% de las niñas y el 2 a 3% de los niños presentan una IVU sintomática antes de los 7 años de edad, siendo más frecuente en varones en los primeros 3 meses de vida y produciéndose un incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida, con alta probabilidad de recurrencia (>30%) por reinfecciones con microorganismos distintos al de la primera manifestación, en especial durante el primer año tras el episodio inicial. En cuanto a la prevalencia de IVU por grupo racial, diversos estudios han señalado que hay una mayor prevalencia en la población asiática, seguida de niños y niñas de raza blanca e hispanos, y por último en afroamericanos.

La afectación renal aguda se produce en el 50 a 80% de los niños y niñas con IVU febril, quienes desarrollan afectación cicatricial parenquimatosa aproximadamente en un 20% de los casos, lo que supone un 10 a 15% de todos los pacientes, y en menor proporción y según el grado de afectación, hipertensión arterial, proteinuria y progresión del daño renal. La prevalencia de reflujo vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras una IVU oscila entre el 18 y el 38%, siendo mucho menor la de otras uropatías subsidiarias de intervención quirúrgica desde la generalización de los estudios ecográficos sistemáticos durante la gestación, si bien la repercusión de dichos estudios con respecto al riesgo de anormalidades nefrourológicas en niños con IVU no ha sido bien establecida ni estandarizada.

DEFINICIONES

Resulta útil revisar las distintas definiciones relacionadas con esta patología.

INFECCIÓN urinaria: es la invasión, multiplicación e inflamación por un uropatógeno, reconocida en cualquier localización del tracto urinario.

BACTERIURIA: presencia de bacterias en la orina, con o sin infección de las vías urinarias (fig. 1).

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: aislamiento de un uropatógeno en un cultivo de orina de más de 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC/ mL) por micción espontánea, de cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica, o de 10,000 a 50,000 UFC por sonda vesical.

La bacteriuria se puede clasificar a su vez en sintomática, que corresponde a la verdadera infección de vías urinarias, asintomática y complicada. La primera se clasifica por su localización en:

• Pielonefritis. conocida también como IVU alta. Se localiza a nivel del sistema pielocalicial y parénquima renal. Se caracteriza por la presencia de fiebre alta (mayor o igual a 38.0 oC), lo que hace que se le denomine también como IVU febril. Se asocia con síntomas sistémicos, dolor abdominal, malestar general, náusea, vómito y diarrea ocasional. Es más frecuente en menores de 2 años y puede ser complicada.
• Cistitis. Llamada también IVU baja. Se debe a la inflamación de la mucosa vesical. Se presenta con urgencia, disuria, frecuencia y hematuria. No se asocia con fiebre o compromiso sistémico. Es común en niñas mayores de 2 años y por lo regular no hay malformación anatómica de base.
• Uretritis. Es la inflamación de la mucosa uretral y se caracteriza por la presencia de síntomas como disuria, frecuencia, enuresis secundaria, piuria y bajo recuento de colonias en la orina (<103).

Esta clasificación tiene una gran relevancia clínica, ya que mientras la pielonefritis puede acarrear secuelas importantes, como la aparición de una cicatriz renal y en algunos casos un daño renal progresivo, la cistitis por lo general es una condición benigna y sin complicaciones posteriores. En consecuencia, la pielonefritis requiere un tratamiento más intensivo, una investigación más profunda y un seguimiento más prolongado que la cistitis. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, la diferenciación entre estos dos tipos de IVU puede llegar a resultar muy difícil, sobre todo en los niños más pequeños.

• La bacteriuria asintomática es un dato incidental en un niño por lo demás sano y asintomático, con un recuento significativo de colonias bacterianas en el urocultivo.

• La bacteriuria complicada cursa con un recuento significativo de colonias bacterianas en el urocultivo en un paciente con alteración anatómica o funcional de base, es decir, hidronefrosis, hidrouréter y reflujo vesicoureteral (RVU), entre otros.

A su vez, la infección urinaria puede clasificarse en: recurrente, con aislamiento del microorganismo después de haber tenido un cultivo estéril; recaída, aislamiento del mismo patógeno a pesar del manejo antibiótico adecuado; y reinfección, que es el aislamiento de un microorganismo diferente después de 2 semanas del tratamiento inicial.

La IVU atípica o complicada es una infección alta que evoluciona en forma tórpida. Su identificación es importante pues requiere un manejo y estudio individualizados. En este cuadro clínico, además de los síntomas sistémicos, se asocian elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria, tales como:

• Chorro urinario débil

• Masa abdominal o vesical

• Aumento de creatinina

• Septicemia

• No hay respuesta al tratamiento antibiótico apropiado en las primeras 48 horas

• Infección por un microorganismo distinto a E. coli.

Por motivos prácticos, en esta revisión sólo incluiremos las IVU no complicadas.

¿Cuándo sospechar una IVU en el niño?

La edad es determinante, pues cuanto menor es la edad, más inespecíficos son los síntomas. En neonatos y lactantes no continentes, el signo guía es la fiebre sin foco. La presencia de un foco de fiebre no excluye, pero sí reduce, la probabilidad de una IVU. En ausencia de fiebre la sospecha de IVU debe ser baja.

La presencia de otros síntomas, como ictericia prolongada o irritabilidad en neonatos, rechazo al alimento, vómito o retraso ponderal no son específicos de IVU y pueden deberse a muchos otros procesos. Por ello, la solicitud de un urocultivo debe hacerse sólo tras haber descartado otras enfermedades más frecuentes y propias de la infancia. El resultado positivo de un urocultivo en un neonato o lactante no continente con baja sospecha de IVU puede reflejar sólo una bacteriuria asintomática, que no requiere tratamiento ni estudios complementarios.

En niños continentes, los síntomas urinarios clásicos cobran mayor importancia. La presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico en ausencia de fiebre son sugestivos de IVU baja, aunque tampoco son específicos, pues pueden aparecer en otras enfermedades urológicas, como por ejemplo trastornos miccionales o litiasis renal. En caso de hematuria, la causa más frecuente es la IVU, aunque deben realizarse pruebas complementarias para descartar otras causas. La asociación de fiebre, dolor en la fosa renal, malestar general y/o escalofríos son sugerentes de pielonefritis.

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas difieren según la edad y la localización del proceso infeccioso, como se muestra en el cuadro 1. Deben analizarse otros factores que también pueden influir para las manifestaciones clínicas, como estado nutricional, malformaciones renales, número de cuadros previos de IVU y el intervalo entre cada episodio de infección.

Es muy importante realizar una exploración física completa, valorando los aspectos nutricionales, crecimiento, neurodesarrollo, estado general y signos vitales, sin omitir la toma de presión arterial y fiebre sin otro foco infeccioso. La palpación abdominal en busca de una masa, y si esta es de localización suprapúbica y persiste posterior a la micción, lleva a sospechar una obstrucción en el trayecto urinario, dolor lumbar y estreñimiento.

Es muy importante realizar una exploración física completa, valorando los aspectos nutricionales, crecimiento, neurodesarrollo, estado general y signos vitales, sin omitir la toma de presión arterial y fiebre sin otro foco infeccioso. La palpación abdominal en busca de una masa, y si esta es de localización suprapúbica y persiste posterior a la micción, lleva a sospechar una obstrucción en el trayecto urinario, dolor lumbar y estreñimiento.

En los genitales masculinos debe examinarse la presencia de fimosis, estenosis del meato urinario, orquitis y la visualización de las características del chorro urinario. En los genitales femeninos se examina la fusión de los labios, si hay un cuerpo extraño, vulvovaginitis o datos sugestivos de un inicio de vida sexual. En la columna vertebral, en la región sacrococcígea, se revisa la presencia de hoyuelo sacro o quiste pilonidal. Los miembros inferiores se exploran para detectar una posible debilidad o falta de coordinación, que puedan orientar hacia la presencia de daño neurológico.

FACTORES DE RIESGO

Se consideran factores de riesgo para las IVU las anomalías del tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del flujo urinario, incluyendo el reflujo vesicoureteral (RVU) dilatado, la fimosis en los lactantes varones, la disfunción del tracto urinario inferior y el estreñimiento, además de la instrumentación de la vía urinaria, la vejiga neurógena y la nefrourolitiasis. Por otro lado, en algunos trabajos se ha señalado el factor protector de la lactancia materna prolongada durante más de 6 meses. Finalmente, como factores de riesgo para la presencia de daño renal permanente se encuentran la presencia de RVU de alto grado y las IVU recurrentes. Existen algunas evidencias, aunque con datos contradictorios, en relación con la edad del paciente y el retraso del inicio del tratamiento como factores de riesgo para la aparición de cicatrices.

UROANÁLISIS

El diagnóstico presuntivo de las IVU es el uroanálisis, pero la confirmación diagnóstica requiere el aislamiento de un uropatógeno en el cultivo. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda en el lactante menor de 2 años que no controla esfínteres la recolección de la muestra de orina para el uroanálisis y el urocultivo mediante dos métodos: punción suprapúbica y cateterismo vesical transuretral, ambas invasivas y molestas para el pequeño paciente.

El método ideal de recolección de orina es aquel que sea simple, válido, costo-eficaz y aceptable para la población infantil, familias y cuidadores. Los métodos más empleados para ello son dos: la orina a chorro en aquellos niños que controlan su micción y la bolsa adhesiva perineal en quienes no la controlan. Sin embargo, estas técnicas implican un cierto riesgo de contaminación, sobre todo la bolsa perineal, lo que puede causar urocultivos falsamente positivos o no interpretables. Este riesgo depende de la meticulosidad en la limpieza del área perigenital y, en el caso de las bolsas perineales, de la periodicidad de la sustitución del dispositivo y de la vigilancia para retirar la orina emitida lo antes posible.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento antibiótico es conseguir el alivio de los síntomas, prevenir el riesgo de sepsis y disminuir la posibilidad de complicaciones. Debe instaurarse en forma precoz tras la recolección de muestras adecuadas para cultivo. El tratamiento precoz es especialmente importante en IVU febril, niños con aspecto séptico, inmunodeficiencias o anomalías nefrourológicas conocidas. Aunque existen variaciones regionales, más del 60% de E. coli aisladoas son resistentes a amoxicilina o ampicilina y un 20 a 40% a cotrimoxazol, por lo que ninguno de estos antimicrobianos se recomienda en el tratamiento empírico de las IVU. Las cefalosporinas de primera generación y la combinación amoxicilina-clavulánico presentan porcentajes de resistencia crecientes en los últimos años, alcanzado cifras superiores al 15% en algunas áreas y por ello tampoco deben ser de primera elección en el tratamiento empírico. Los antibióticos que mantienen una alta actividad son la fosfomicina trometamol, las cefalosporinas de segunda y tercera generación y los aminoglucósidos.

FOSFOMICINA TROMETAMOL

La fosfomicina trometamol penetra en las bacterias por medio de dos sistemas de permeasas, uno que transporta el L-α-glicerol-fosfato y otro, inducible, que lleva la D-glucosa-6-fosfato al interior de la células bacteriana. Una vez dentro, actúa por competición con otras enzimas. Actúa sobre las bacterias en fase de crecimiento, no interfiere en las reacciones de las células humanas que requieren el fosfoenol-piruvato y se une en forma covalente con el residuo de cisteína Cys 115.

Este mecanismo de acción hace que el efecto de la fosfomicina trometamol sea bactericida y hay una correlación entre la cinética de su actividad y la tasa de crecimiento bacteriano, demostrado, entre otros microorganismos, en E. coli, Stapylococcus aureus, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Acinetobacter lwoffi, Haemophilus influenzae, Salmonella typhimurium, Proteus rettgeri, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Pseudomonas aeruginosa.

El efecto bactericida de la fosfomicina trometamol sobre las células bacterianas es rápido y se demuestra con la reducción de la turbidez en los medios de cultivo líquido, la disminución de las colinas en los pases a medio sólido, que es evidente entre los 10 y 120 minutos, por la desorganización del citoplasma y la región del ADN, el alargamiento de algunas células, la formación de formas L y protoplastos vistos tanto en microscopia óptica como electrónica, y la posterior lisis, hechos comprobados al analizar cepas de S. aureus, Proteus mirabilis, Bacillus cereus, K. pneumoniae, Escherichia coli, S. marcescens y otras. El espectro de la fosfomicina trometamol es amplio y abarca a la mayoría de las bacterias, tanto grampositivas como gramnegativas.

REFERENCIAS

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