Infecciones de la piel y de la estructura de la piel

GENERALIDADES Las infecciones de la piel y de la estructura de la piel (SSSI) representan una carga significativa en enfermedad. Son responsables de aproximadamente el 10% de todos los ingresos hospitalarios y son la indicación más común para antibióticos intravenosos. El alcance de las SSSI es amplio tanto en la gama de estructuras anatómicas afectadas como en los patógenos implicados. Las infecciones bacterianas de la piel se pueden dividir en dos categorías: no complicadas y complicadas, como se reconoce en la FDA (1998). Sin embargo, en 2015, la World Society of Emergency Surgery (WSES) publicó sus guías para el tratamiento de SSSI proponiendo una nueva definición que las divide en tres grupos principales: infecciones del sitio quirúrgico (SSI), SSSI no necrotizantes y SSSI necrotizantes. Las SSSI se clasifican en dos subgrupos: incisionales/órganos y órganos/espacios. Las SSSI incisionales se dividen en superficiales (piel y tejido subcutáneo) y profundas (músculo de tejido blando profundo y fascia). Las infecciones de órganos/espacios no son realmente infecciones de tejidos blandos. Las SSSI incluyen erisipela, impétigo, foliculitis, absceso simple y absceso complejo; que pueden tratarse con antibióticos o solo con drenaje. Muchas de las infecciones de las heridas traumáticas también se pueden considerar sin complicaciones cuando son el resultado de infecciones por colonizadores comunes de la piel que han entrado a través de la ruptura de las defensas naturales de la piel. Estas infecciones son típicamente monomicrobianas y causadas por organismos grampositivos. Las SSSI necrotizantes (celulitis, fascitis, miositis, enfermedad de Fournier o gangrena) requieren intervención quirúrgica, incluido el drenaje y desbridamiento de tejido necrótico, además de antibioticoterapia. En consecuencia, el tratamiento de las SSSI es complejo con la necesidad de cirugía adicional, tratamiento adecuado de comorbilidades, antibioticoterapia prolongada, hospitalización y convalecencia prolongada. La etiología en la mayoría de los casos es bacteriana, con necesidad de tratamiento empírico intravenoso (IV) con antibióticos contra los patógenos más probables. En los casos más severos, los pacientes también pueden necesitar reanimación con líquidos y soporte de órganos, junto con la revascularización o amputación de una extremidad si hay isquemia grave. Condiciones subyacentes como diabetes, enfermedad vascular periférica, insuficiencia venosa crónica e inmunidad comprometida pueden complicar o frenar la respuesta a la terapia con antibióticos. Staphylococcus aureus es el patógeno grampositivo aislado más frecuente y el más común de SSSI, aunque los estreptococos beta-hemolíticos también son comunes y a menudo se asocian con una rápida propagación de infecciones, como erisipela o celulitis. Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli son los gramnegativos más frecuentes en SSSI. Las infecciones mixtas son comunes, especialmente en pacientes con abscesos y pie diabético, en las que pueden aislarse estafilococos, estreptococos, enterobacterias y gramnegativos anaerobios, como Bacteroides spp. Las recomendaciones de antibióticos en las guías de práctica clínica reflejan la naturaleza diversa y etiológica de las infecciones bacterianas de la piel y estructuras de la piel. Aunque los betalactámicos tradicionalmente han sido el pilar de la terapia de amplio espectro, las fluoroquinolonas con actividad mejorada contra grampositivos, como moxifloxacino, se utilizan cada vez más como agentes de primera línea. TRATAMIENTO PARA INFECCIONES SUPERFICIALES Las siguientes son las recomendaciones de la World Society of Emergency Surgery (WSES) y la Surgical Infection Society Europe (SIS-E) para las infecciones superficiales. Estas abarcan infecciones e inflamación dentro de la epidermis y dermis que pueden tratarse con antibiótico solo o un absceso bien circunscrito que puede ser tratado por drenaje solo. El examen físico suele revelar eritema, dolor a la palpación e induración. La mayoría de las SSSI superficiales es causada por bacterias grampositivas, particularmente estreptococos y Staphylococcus aureus. Las tres presentaciones comunes de las infecciones superficiales son:

• Impétigo

• Erisipela

• Celulitis

Se manejan con antibióticos contra bacterias grampositivas. El tratamiento debe comenzar de inmediato con agentes eficaces contra los patógenos grampositivos típicos, especialmente estreptococos. Si la celulitis es muy temprana, leve y no existen comorbilidades, los betalactámicos orales pueden ser suficiente en áreas donde no es prevalente MRSA adquirido en la comunidad. Otras opciones disponibles son macrólidos y lincosamidas; sin embargo, está aumentando la resistencia a eritromicina y clindamicina. Las fluoroquinolonas han sido aprobadas para el tratamiento de la mayoría de las celulitis no complicadas. MOXIFLOXACINO Moxifloxacino es una fluoroquinolona de cuarta generación con actividad expandida contra bacterias grampositivas, incluidas cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a múltiples fármacos. Al igual que otras fluoroquinolonas, moxifloxacino es activo contra una amplia gama de bacterias grampositivas y aerobias y organismos gramnegativos. Hasta hace poco, esta aprobación se limitaba a las SSSI sin complicaciones en adultos debido a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. En 2005 también recibió la aprobación para su uso en SSSI complicadas causadas por S. aureus susceptible a meticilina, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae. Se ha observado que moxifloxacino penetra bien en el líquido inflamatorio de las ampollas y en los músculos y tejidos adiposos subcutáneos, por lo que es una opción razonable para el tratamiento de las SSSI. La aprobación de moxifloxacino para infecciones complicadas de la piel y de la estructura de la piel por la Food and Drug Administration (FDA) en 2005 agregó otra fluoroquinolona de generación avanzada a la gama de antimicrobianos con indicaciones de infección cutánea. Moxifloxacino posee una mayor actividad in vitro contra patógenos grampositivos aerobios que las fluoroquinolonas anteriores (p. ej., ciprofloxacina) y también tiene una potente actividad contra bacterias gramnegativas. Además, la actividad contra los anaerobios hace que moxifloxacino sea particularmente útil para infecciones de etiología mixta: aerobia y anaerobia. Moxifloxacino logra una buena penetración en músculo, tejido adiposo subcutáneo y líquido inflamatorio de ampollas, lo que sugiere que se pueden lograr concentraciones tisulares adecuadas en SSSI. MECANISMO DE ACCIÓN Y RESISTENCIA Moxifloxacino actúa por el mismo mecanismo que otras quinolonas: inhibición de la ADN-girasa (una topoisomerasa de tipo II compuesta por dos subunidades gyr A y dos gyr B) y topoisomerasa IV,5 que son necesarias para la síntesis de ARNm bacteriano (transcripción) y la replicación del ADN. Por el contrario, las ADN-girasas no están presentes en las células humanas [y otras eucariotas] y las topoisomerasas equivalentes no son sensibles a la inhibición de las fluoroquinolonas. Se cree que la topoisomerasa IV es el objetivo preferido, especialmente en aerobios grampositivos. La resistencia está mediada en todas las quinolonas por cambios en el sitio de destino (ADN-girasa y/o topoisomerasa IV) o cambios que alteran la acumulación intracelular del fármaco (es decir, aumento del flujo de salida). Las indicaciones actuales de moxifloxacino incluyen infecciones bacterianas leves a moderadas como sinusitis, bronquitis, neumonía adquirida en la comunidad, infecciones cutáneas, celulitis, abscesos y complicaciones de infecciones intraabdominales debidas a organismos sensibles. Moxifloxacina también suele usarse como un agente de segunda línea para la terapia de la tuberculosis y las infecciones micobacterianas atípicas. En 2013 se realizó el estudio ARTOS, que fue observacional, internacional, prospectivo, no intervencionista, no controlado y diseñado para determinar la efectividad, seguridad y tolerabilidad de moxifloxacino en la vida diaria para pacientes con infecciones de la piel y de estructura de la piel complicadas (cSSSI) tratadas en Europa, Oriente Medio y Asia, y en la región del Pacífico. Incluyó a un total de 6,594 pacientes, de los cuales 4,692 pacientes recibieron moxifloxacino oral (IV/PO) y 752 exclusivamente por vía intravenosa. Los pacientes tenían una edad entre 40 y 79 años con una o más comorbilidades. La infección de heridas posquirúrgicas, absceso cutáneo y pie diabético fueron las cSSSI diagnosticadas con mayor frecuencia y tratadas con moxifloxacino; con casi el 90% de las infecciones calificadas como moderadas o grave. Los médicos tratantes eligieron moxifloxacina 400 mg para la mayoría de los pacientes y se cambió de IV a PO después de 3 a 4 días; el tratamiento se mantuvo durante 10 días. El tratamiento con moxifloxacino se asoció con alivio rápido de los síntomas, con 93.2% de pacientes experimentando una completa resolución de síntomas o mejoría en el seguimiento. Moxifloxacino fue bien tolerado, reportándose reacciones adversas al medicamento en solo el 2% de los pacientes. Este estudio, realizado en el “mundo real”, confirmó la eficacia y seguridad de moxifloxacino en el tratamiento de un amplio espectro de cSSSI. REFERENCIAS

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5. Guay DR. Moxifloxacin in the treatment of skin and skin structure infections. Ther Clin Risk Manag. 2006;2(4):417-34. doi: 10.2147/tcrm.2006.2.4.417.