Resumen

La piel representa la primera línea de defensa del cuerpo contra la invasión de varios agentes; sin embargo, bajo determinadas condiciones puede ser infectada por microorganismos, como las bacterias. Estas infecciones dependen de las propiedades patógenas de las bacterias, la resistencia natural de la piel y la capacidad de defensa del organismo frente a la invasión bacteriana. Algunas de las infecciones dérmicas más frecuentes incluyen impétigo, erisipela, furunculitis y celulitis, que se reseñan brevemente en esta revisión. Las medidas generales para tratar infecciones dérmicas son valiosas, pero en muchos casos es necesaria la administración de antibióticos que ayudan a resolver el trastorno y evitan complicaciones que pueden ser graves.

Palabras clave : piel, bacterias, impétigo, antibióticos, dicloxacilina

Abstract

The skin represents the body’s first line of defense against the invasion of various agents; however, under certain conditions it can be infected by microorganisms, such as bacteria. These infections depend on the pathogenic properties of the bacteria, the natural resistance of the skin and the body’s defense capacity against bacterial invasion. Some of the more common skin infections include impetigo, erysipelas, furunculitis, and cellulitis, which are briefly revised in this review. General measures to treat skin infections are valuable, but in many cases, it is necessary to administer antibiotics that help resolve the disorder and prevent complications that can be serious.

Keywords : skin, bacteria, impetigo, antibiotics, dicloxacillin

Introducción

La piel, además de ser el órgano más grande de nuestro organismo, en su capa epidérmica representa la primera línea de defensa del cuerpo contra la invasión de microorganismos. Los folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas, y las uñas se consideran apéndices epidérmicos y, por lo tanto, pueden verse involucrados en infecciones. La piel tiene una flora microbiana residente y otra transitoria. La flora residente está compuesta por microorganismos no patógenos, como Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes , difteroides anaerobios y micrococos. La flora transitoria puede incluir microorganismos patógenos, como Staphylococcus aureus ( S. aureus ), Streptococcus pyogenes (SBHGA), especies de Candida y otros. ¹

Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) se clasifican según la capa de piel involucrada. Estas se dividen en impétigo y foliculitis (epidermis), erisipela y forúnculo (epidermis y dermis), celulitis (tejido celular subcutáneo) y celulitis necrotizante (tejido celular subcutáneo hasta la fascia muscular). Las IPTB pueden ser primarias (se presentan en la piel sana) o secundarias (se asientan en piel con trastornos como quemaduras, eccema o psoriasis). ¹

Mecanismos de defensa de la piel

La piel es el órgano de relación con el mundo exterior y está en contacto de manera continua con diversos microorganismos. Puede ser agredida por numerosos agentes del medio externo e interno, entre los que se encuentran las bacterias; sin embargo, la piel normal intacta de las personas sanas es muy resistente a la invasión y sólo se infecta bajo determinadas condiciones. ² De hecho, existe un equilibrio constante entre los microorganismos ambientales y el huésped, de manera que la pérdida de ese equilibrio puede favorecer el desarrollo de una infección cutánea. ³

Para que se desarrolle una infección de la piel es esencial la presencia de situaciones que alteren la barrera cutánea y la flora normal de este órgano, las cuales promueven la colonización e infección con bacterias patógenas. ²

Las infecciones de la piel por agentes bacterianos dependen de tres factores:

1. Propiedades patógenas de las bacterias.
2. Resistencia natural de la piel.
3. Capacidad de defensa del organismo frente a la invasión bacteriana. ²

Propiedades patógenas de las bacterias

La capacidad de las bacterias para producir infecciones depende sobre todo de su potencial para ser invasivas, lo que implica colonizar un tejido, proliferar e invadirlo. Esta propiedad, a su vez, obedece a la posibilidad de que la bacteria se adhiera a las células epiteliales y evite su fagocitosis por células inflamatorias del huésped. Las adhesinas microbianas, moléculas presentes en la superficie de las bacterias, facilitan la adhesión celular al unirse de forma específica a diferentes glucoproteínas y gangliósidos en la membrana citoplasmática de las células epiteliales. ²

La capacidad de escapar a la fagocitosis depende de varios factores, incluyendo la proteína M que se encuentra en la envoltura de la bacteria, la cantidad de bacterias presentes en el inóculo y la posibilidad de que la bacteria produzca endotoxinas y exotoxinas. La proteína M es una proteína de la superficie bacteriana que puede impedir la fagocitosis al interactuar con el sistema inmunitario del huésped. La cantidad de bacterias en el inóculo también puede afectar la capacidad de la bacteria para producir una infección, ya que una carga bacteriana alta puede abrumar al sistema inmunitario del huésped. Finalmente, las endotoxinas y exotoxinas producidas por la bacteria pueden tener un impacto significativo en la virulencia de la infección, ya que dañan las células del huésped y facilitan la invasión bacteriana. ²

Resistencia natural de la piel

La resistencia natural de la piel depende del estrato córneo intacto, la exfoliación cutánea continua (que se encuentra en renovación continua), el pH de la superficie cutánea, el grado de humedad (las bacterias gramnegativas requieren altos grados de humedad), el manto lipídico, la interferencia bacteriana (efecto supresor de una cepa o una especie bacteriana sobre la colonización por otras), la producción de antibióticos por la flora cutánea residente (bacteriocinas, defensinas y catelicidinas) y el mismo sistema inmunológico del huésped. ²

Etiopatogenia

Las infecciones bacterianas de la piel y los tejidos blandos incluyen desde formas clínicas leves (piodermitis) hasta otras que incluso pueden poner en riesgo la vida del paciente (fascitis necrotizante). Estas infecciones se clasifican según la estructura de la piel en que se localizan, incluyendo los anejos cutáneos y la profundidad de la afectación, desde la epidermis hasta el músculo (cuadro 1). ⁴

Las infecciones bacterianas más frecuentes en los niños son las piodermitis o enfermedades causadas por microorganismos piógenos, estreptococos y estafilococos, que pueden localizarse en la parte superficial de la piel (impétigo) o en los anejos cutáneos, es decir, las glándulas sudoríparas y los folículos pilosebáceos. ⁴

Cuando se hace referencia a infecciones cutáneas y de tejidos blandos causadas por bacterias, dos son las más importantes: Staphylococcus aureus ( S. aureus ) y Streptococcus pyogenes ( S. pyogenes ). Sin embargo, los bacilos gramnegativos son otro grupo bacteriano importante, sobre todo entre pacientes hospitalizados. ⁵

Las bacterias más frecuentes, según diversas patologías infecciosas que afectan a la piel, se presentan en el cuadro 2 .

Formas de presentación

Impétigo

El impétigo se presenta en forma de lesiones vesiculares purulentas que afectan la epidermis sin dejar cicatriz (fig. 1) . Puede ser ampolloso o no ampolloso. El impétigo no ampolloso es causado por S. aureus solo o en combinación con SBHGA y en ocasiones se le relaciona con estreptococos del grupo C y G. Por su parte, el impétigo ampolloso siempre se debe a S. aureus . Alrededor del 10% se relaciona con un tipo de S. aureus fagotipo II tipo 71, aunque el 3 A, 3 C y 55 también pueden producir una toxina epidermolítica que causa el desprendimiento de la capa superficial de la epidermis. ¹

El impétigo es la infección de piel más frecuente en niños tratados en atención primaria y presenta una mayor incidencia entre los 2 y los 5 años. Es más frecuente en climas tropicales o subtropicales y en climas cálidos, durante los meses de verano. Afecta principalmente a los niveles sociales más pobres, lo cual conlleva condiciones de hacinamiento y saneamiento insuficiente. La transmisión es por contacto directo y se puede autoinocular. ¹

Las lesiones del impétigo por lo general son bien delimitadas, aunque pueden ser múltiples. Afecta en su mayoría a superficies expuestas, como miembros y cara. El impétigo no ampolloso se inicia como una mácula de 2 a 4 mm, que pasa a pápula y vesícula de contenido claro rodeada de un halo eritematoso, que posteriormente se transforma en una pústula que se agranda y se rompe al término de 4 a 6 días y termina en una gruesa costra. Las lesiones se curan lentamente y dejan un área despigmentada. En el impétigo ampolloso, las ampollas se inician como vesículas superficiales, que posteriormente coalescen y forman ampollas fláccidas con un contenido amarillo claro, que luego se vuelve turbio y en ocasiones purulento. Cuando la ampolla se rompe, es cubierta de una fina costra parda. ¹

Los pacientes presentan malestar, fiebre, irritabilidad y luego exantema macular eritematoso generalizado, que en 1 a 2 días progresa a un exantema escarlatiniforme doloroso con acentuación flexural y periorificial. La descamación inicia 1 a 3 días después con formación de costras serosas prominentes y grandes ampollas flácidas. La piel se desprende con facilidad con la presión de un dedo (signo de Nicolski). ¹

El diagnóstico de impétigo se basa en los datos clínicos. Por cuestiones epidemiológicas se recomienda realizar tinción de Gram y cultivo de secreción purulenta o exudado en los casos en que se busque confirmar la presencia de S. aureus o estreptococo betahemolítico. ⁷

Foliculitis, forúnculo y ántrax

La foliculitis, el forúnculo y el ántrax son estafilodermias producidas por S. aureus . Sin embargo, Pseudomonas aeruginosa también puede ser causal de foliculitis después de una exposición a piscinas con agua caliente, tinas de hidromasaje o esponjas contaminadas. ⁴

La foliculitis es la inflamación de uno o más folículos pilosos y, según su grado de afectación, puede ser superficial o profunda; la primera se limita al ostium folicular y se presenta como una pústula centrada por un pelo, rodeada por un halo eritematoso. La característica diferencial de la foliculitis por P. aeruginosa es su localización en las partes cubiertas por el traje de baño. ⁴

El forúnculo es una foliculitis profunda que afecta a todo el aparato pilosebáceo y llega a la dermis papilar, con formación de un absceso perifolicular, necrosis central y formación de esfacelos procedentes de la pared folicular y de la dermis que se eliminan al exterior (“clavo”). Se inicia con una zona de enrojecimiento, que es dolorosa, en cuyo centro aparece una pústula; la lesión puede ser única o múltiple (forunculosis). ⁴

Por su parte, el ántrax es la inflamación del tejido subcutáneo que se presenta como un grupo de forúnculos adyacentes que forman múltiples abscesos con sus correspondientes puntos de drenaje. Se observa como una placa eritematosa que contiene varias pústulas. En el forúnculo y en el ántrax salen pus y tejidos necrosados de las pústulas y pueden acompañarse de fiebre y manifestaciones generales. ⁴

Ectima

Es una infección poco frecuente que se manifiesta como una infección más profunda que el impétigo; de hecho, inicia como un impétigo vulgar, pero se extiende a la dermis, dando lugar a la formación de una úlcera profunda bien delimitada, recubierta de costras necróticas adheridas y se acompaña de linfangitis y linfadenitis regional. Al curar, deja una cicatriz residual. La localización más frecuente es en las piernas, aunque puede afectar los brazos. ³

La linfangitis, que puede acompañar a este proceso y a otras infecciones cutáneas, se define como una inflamación de los vasos linfáticos subcutáneos, especialmente de las extremidades, que originan edema. La linfangitis aguda bacteriana puede iniciarse a partir de una solución de continuidad de la piel que con frecuencia es inaparente y se caracteriza por un cordón lineal doloroso, caliente y eritematoso, que va desde la puerta de entrada del microorganismo hasta los ganglios linfáticos regionales, los cuales también suelen estar inflamados (adenitis). ³

Erisipela

La erisipela es una infección cutánea causada principalmente por S. pyogenes , aunque en algunos casos también puede deberse a otros tipos de estreptococos o incluso S. aureus . El periodo de incubación no suele superar los 7 días. ⁴

Se presenta como una celulitis superficial con la presencia de adenopatías regionales y se acompaña de síntomas sistémicos como fiebre, artralgias, malestar o vómito. Se caracteriza por una placa roja, indurada, dolorosa y caliente, con superficie lisa, en cuya parte central puede haber vesiculación (fig. 2). El borde está más sobreelevado y presenta un crecimiento que hace que la parte central disminuya en signos inflamatorios y sean más intensos en la zona periférica, lo que se conoce como el máximo periférico de Milian. Se localiza habitualmente en la cara, cuero cabelludo o los miembros, aunque también puede aparecer en el ombligo o los genitales durante el periodo neonatal. ⁴

Celulitis

Es una infección aguda de la piel que afecta el tejido celular subcutáneo con mayor profundidad que la erisipela y con frecuencia es causada por S. pyogenes y S. aureus , aunque pueden participar otras bacterias. Se caracteriza clínicamente por eritema, edema y dolor, con bordes mal definidos. Es una afección común que afecta por igual a hombres y mujeres de todas las edades, con mayor frecuencia a niños, y se localiza en miembros inferiores (85%) y en la cara, aunque también pueden verse afectadas otras áreas. ²

El cuadro clínico se inicia con un eritema mal definido, dolor circunscrito, aumento de volumen y calor local en el sitio afectado. Los bordes laterales no se diferencian bien, porque el proceso se sitúa en la profundidad de la piel y afecta sobre todo al tejido celular subcutáneo. El edema surge poco a poco sin afectación del área circundante. Al aplicar presión se observa una fóvea. Las adenopatías regionales y los signos y síntomas generales de fiebre, escalofríos y malestar general son frecuentes. ²

Habitualmente los pacientes tienen antecedentes de lesiones cutáneas, traumatismos con excoriaciones de la piel, picaduras de insectos, mordeduras de animales o de personas, úlceras isquémicas o relacionadas con diabetes y otras situaciones. Las complicaciones de la celulitis consisten en abscesos subcutáneos, osteomielitis, artritis séptica, tromboflebitis, bacteriemia y fascitis necrotizante. ²

Tratamiento

El tratamiento de la mayoría de estas afecciones inicia de manera empírica y se basa en los microorganismos que habitualmente colonizan el área afectada, el lugar donde se adquirió la infección (en medio hospitalario o comunitario), la presentación clínica, factores de riesgo, exposición previa a antibióticos y el patrón de resistencias microbianas en el entorno. Es importante cumplir con los índices farmacocinéticos y farmacodinámicos que aumentan la eficacia clínica, así como considerar la ubicación de la infección, la vía de administración más adecuada según la gravedad y los posibles efectos adversos e interacciones medicamentosas. ^6,8

Dentro de los antibióticos sistémicos destaca dicloxacilina, por su espectro de acción, metabolismo, vía de administración y perfil de seguridad. Dicloxacilina es una penicilina semisintética que pertenece al grupo de las isoxazolilpenicilinas y es producto de una modificación en la cadena lateral del ácido 6-aminopenicilánico, al que se le acopla un radical isoxazolil con dos átomos de cloro, lo que le permite resistir la acción de las betalactamasas de las bacterias, en especial del género Staphylococcus . Ejerce su acción como todos los antibióticos betalactámicos, inhibiendo la síntesis de la pared celular, por tal motivo, su acción es bactericida contra los microorganismos susceptibles. Es la isoxazolilpenicilina que mejor absorción gástrica tiene, ya que ésta es máxima en ayunas, o bien 1 o 2 horas después de los alimentos. Su unión a proteínas, especialmente a la albúmina, es de 90 a 96%. Después de la ingestión de una dosis oral única de 500 mg, las concentraciones séricas pico fluctúan entre 10 y 17 µg/mL. ⁹

Referencias

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