Cistitis en pediatría

Resumen

La cistitis, considerada una infección del tracto urinario bajo, es una alteración frecuente en la población pediátrica, con predominio entre los varones en los primeros meses de vida y en las niñas a partir del primer año. Es una infección limitada a la vejiga y a la uretra y se manifiesta con disuria, polaquiuria, urgencia, hematuria y dolor suprapúbico. Algunos de los factores predisponentes incluyen estreñimiento, vejiga neurógena y predisposición familiar. Para el diagnóstico deben considerarse elementos clínicos como la presencia de fiebre y malestar general, dependiendo de la edad del paciente. El cultivo de orina orienta sobre el microorganismo causal, pero la recolección de orina requiere de medidas especiales para cada paciente. Escherichia coli es el causal más frecuente. La prescripción empírica y oportuna de un antibiótico adecuado y la implementación de medidas generales son importantes para evitar posibles complicaciones. Fosfomicina trometamol es un antibiótico eficaz y de espectro adecuado para el manejo de cistitis, con la ventaja de su administración en dosis única.

Palabras clave: cistitis, infecciones del tracto urinario, fiebre, fosfomicina trometamol

Abstract

Cystitis, considered a lower urinary tract infection, is a frequent disorder in the pediatric population, which is prevalent among boys in the first months of life, and in girls from the first year. It is an infection limited to the bladder and urethra and presents with dysuria, frequency, urgency, hematuria, and suprapubic pain. Some of the predisposing factors include constipation, neurogenic bladder, and familial predisposition. For the diagnosis, clinical elements such as fever and general malaise should be considered, depending on the age of the patient. The urine culture helps to determine the causative germ, but the collection of urine requires special measures for each patient. Escherichia coli is the most frequent agent. The empirical and timely prescription of an appropriate antibiotic and the implementation of general measures are important to avoid possible complications. Fosfomycin trometamol is an effective antibiotic with a suitable spectrum for the management of cystitis, with the advantage of its administration in a single dose.

Keywords: cystitis, urinary tract infections, fever, fosfomycin trometamol

Dr. Pedro Miguel Escalante

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones bacterianas más frecuentes en la población infantil, ya que entre 8 y 10% de las niñas y 2 a 3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los 7 años de edad, siendo más frecuentes en varones en los primeros 3 meses de vida y produciéndose un aumento progresivo del predominio en niñas a partir del año de vida, con alta probabilidad de recurrencia (>30%) por reinfecciones con microorganismos distintos al de la primera manifestación, en especial durante el primer año posterior al episodio inicial. ¹

La definición de infección urinaria hace referencia a la colonización y posterior multiplicación de microorganismos en el aparato urinario (habitualmente estéril), asociada a sintomatología que puede ser específica o inespecífica, dependiendo de la edad. ²

Definición y clasificación

Aunque en este trabajo se revisa en forma especial la cistitis, es necesario revisar la definición y clasificación de la infección del tracto urinario, ya que este término abarca desde la vejiga hasta el parénquima renal, asociado a leucocituria y sintomatología clínica variable.

La presentación clínica de una ITU puede ser:

• Cistitis o ITU baja. Es una infección limitada a la vejiga y a la uretra. En este caso los pacientes refieren síntomas secundarios a inflamación local, como disuria, polaquiuria, urgencia, hematuria y dolor suprapúbico en niños que controlan esfínter.
• Pielonefritis aguda (PNA) o ITU alta. Infección bacteriana del tracto urinario superior que afecta el parénquima renal. Su síntoma principal es la fiebre. Otras manifestaciones comunes son irritabilidad, dolor abdominal y vómito. Los niños mayores pueden presentar fiebre y dolor lumbar, aunque en ocasiones sólo hay fiebre.
• Bacteriuria asintomática (BA). Presencia de bacterias con recuentos significativos en muestras repetidas de orina durante el seguimiento después de una ITU o en consultas habituales; no hay síntomas sistémicos o urinarios. Puede haber o no alteraciones en el sedimento urinario (leucocituria). Es más frecuente en niñas en edad escolar y carece de transcendencia clínica.
• ITU recurrente. Se define como tres o más infecciones urinarias bajas, dos o más PNA, o una pielonefritis más una infección urinaria baja en el transcurso de 1 año.
• ITU atípica o complicada. ITU alta que evoluciona en forma tórpida. Su identificación es importante pues requiere un manejo y estudio individualizados En este cuadro clínico, además de los síntomas sistémicos, se asocian datos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria, como chorro urinario débil, masa abdominal o vesical, creatinina elevada, septicemia, falta de respuesta al tratamiento antibiótico apropiado en las primeras 48 horas e infección por un microorganismo distinto a E. coli . ³

Epidemiología

La prevalencia de las ITU está influenciada por dos variables: la edad y el género. La prevalencia global en la población pediátrica se ha estimado en un 5%, con una incidencia anual de 3.1/1,000 en el caso de las niñas (0 a 14 años) y de 1.7/1,000 en niños (0 a 14 años), siendo más frecuente en varones en los primeros 6 meses de vida y produciéndose un incremento progresivo en el predominio de las niñas a partir del año de vida. ^4,5

El reflujo vesicoureteral (RVU) se detecta en 30 a 40% de niños y niñas menores de 2 años después de su primera ITU y en el 20 a 25% de niñas escolares con ITU recurrente. La recurrencia es frecuente (15 a 20%), especialmente en el primer año tras el episodio inicial, aumentando el riesgo con el número de episodios previos (hasta el 60 a 75% de los casos con tres o más episodios). ⁵

Factores predisponentes

Manifestaciones clínicas

En los neonatos es rara la presencia de fiebre; suele presentarse irritabilidad, decaimiento, rechazo del alimento y vómito. Los lactantes a menudo presentan fiebre mayor de 39 oC, que cuando dura más de 2 días se correlaciona con ITU. Este es el signo más común. De hecho, en todos los lactantes con fiebre sin ningún otro foco que la explique, el primer diagnóstico que debe considerarse es una ITU. Otros signos que pueden encontrarse son vómito, succión deficiente, deshidratación, letargo o irritabilidad, retardo pondoestatural, hipersensibilidad suprapúbica, llanto y pujo con la micción, hematuria, orina fétida, oliguria o poliuria. ⁶

Los niños mayores pueden referir manifestaciones más específicas, como dolor en el costado y malestar general (lo cual hará sospechar una pielonefritis aguda), o síntomas miccionales (disuria, tenesmo urinario e incontinencia) en el caso de una cistitis. ⁶

Se han realizado estudios con el fin de asignar un valor predictivo a los síntomas y signos  propios de una ITU. En una revisión realizada por Sahsi y Carpenter, se encontró que los datos más útiles para predecir la ITU fueron: antecedentes de infección urinaria; temperatura superior a 39 oC; duración de la fiebre de más de 48 horas; dolor suprapúbico; y, en el caso de los varones, no estar circuncidado. Cuanto más alto resulte el puntaje mayor será la probabilidad de tener una ITU. ⁶

Exploración física

Siempre se debe realizar un examen físico completo, con registro de signos vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y medidas antropométricas. Deben descartarse masas abdominales y practicar examen genitourinario con exploración escrotal en todos los niños, para evaluar epididimitis y fimosis. Se debe examinar la región sacra en busca de hoyuelos, fositas o una almohadilla grasa, ya que la presencia de estos signos se puede relacionar con malformaciones anatómicas y/o funcionales. Los niños con ITU suelen presentar signos y síntomas sugestivos de infecciones gastrointestinales y respiratorias. En consecuencia, se debe considerar esta patología en todos los niños con enfermedad grave, aunque muestren evidencia de otro tipo de infección ajena al tracto urinario. ⁶

Diagnóstico

Con el fin de evitar realizar exámenes innecesarios, que en este grupo etario significa la realización de intervenciones por sondeo o punción vesical, y a la vez reducir el riesgo de retrasar la antibioticoterapia en los pacientes que la requieran, se han propuesto diferentes variables clínicas que permiten diferenciar aquellos lactantes con fiebre que tienen bajo o alto riesgo de ITU. En lactantes de 2 a 24 meses con fiebre, se recomienda realizar examen de orina en las siguientes situaciones clínicas: ³

• Niñas con dos o más de los siguientes factores: edad <12 meses, fiebre que persiste más de 48 horas, fiebre sin causa aparente o fiebre mayor o igual a 39 oC.
• En niños circuncidados con fiebre mayor o igual a 39 oC durante más de 24 horas y sin causa aparente.
• En niños no circuncidados basta la presencia de fiebre mayor o igual a 39 oC por 24 horas, sin otros factores de riesgo adicionales. ³

En niños mayores y adolescentes, se deben realizar exámenes de orina si presentan síntomas de disuria, urgencia, polaquiuria, orina turbia, hematuria o dolor abdominal o lumbar, con o sin fiebre. También en niños de cualquier edad con fiebre sin causa aparente y que en la anamnesis destaquen datos como antecedentes de ITU previa, anormalidad de la vía urinaria como hidronefrosis, RVU, displasia renal, vejiga neurogénica, disfunción vesical, o en niños que aún no hablan o tienen retraso cognitivo. ³

Ante la sospecha de una ITU, es fundamental la recolección de la orina mediante una técnica lo más estéril posible, a fin de evitar procedimientos posteriores innecesarios. En ocasiones, el diagnóstico de ITU es complicado, sobre todo en pacientes en quienes la sintomatología es inespecífica y la recolección de la muestra de orina es complicada debido a la edad; por ello, el grado de sospecha clínica es fundamental. ²

La elección de la técnica de recolección de la orina dependerá de si el paciente es incontinente o continente, así como de la gravedad del cuadro clínico; entre más grave, menor riesgo de contaminación debe tener la técnica. Por otro lado, el punto de corte necesario para considerar el cultivo positivo variará en función de la técnica empleada: entre más estéril sea la técnica, el punto de corte será más bajo. ²

Etiología

El microorganismo más frecuentemente implicado en la etiología de ITU en niños es Escherichia coli (fig. 1), causa de más del 75% del total de estas infecciones y de casi el 90% de las infecciones no complicadas. El resto de microorganismos son poco frecuentes y ninguno de ellos llega a causar por sí solo el 5% de las ITU. Entre estos últimos destacan enterobacterias como Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y enterococos. El estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos. Las infecciones causadas por gérmenes distintos a E. coli se consideran “infecciones atípicas” y tienen más riesgo de acompañarse de una patología subyacente. Los virus tienen un escaso papel como causa de infecciones, aunque el adenovirus y el virus BK son causales frecuentes de cuadros de cistitis hemorrágica, sobre todo en pacientes con inmunosupresión. ¹

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento en la ITU son obtener la mejoría clínica, erradicar la infección y minimizar el riesgo de secuelas a largo plazo. ³

Dentro de las medidas generales se recomienda que el niño tenga una hidratación adecuada; si hay fiebre o dolor, puede administrarse paracetamol, pero no se deben prescribir antiinflamatorios no esteroides. ³

En el caso de pacientes con cistitis, aquellos sin compromiso sistémico que no lucen tóxicos, con adecuada tolerancia a la vía oral y que pertenecen a una familia confiable y comprometida con el cuidado y seguimiento del niño, pueden tratarse en forma ambulatoria con antibióticos por vía oral. En niños mayores de 2 años, un tratamiento más corto del usual puede disminuir las recaídas y proveer los beneficios del curso corto de antibióticos. Una revisión Cochrane de 2009 concluyó que no hay diferencia entre un esquema antibiótico corto y largo para el tratamiento de una infección urinaria baja -ambas opciones son igualmente eficaces. ⁶

La elección del antibiótico puede estar guiada por el urocultivo y el antibiograma en los casos no urgentes, aunque en lactantes y niños pequeños con ITU febril y en escolares con manifestaciones clínicas de pielonefritis debe iniciarse de forma empírica atendiendo a la etiología más probable, la supuesta sensibilidad antibacteriana y el patrón de resistencias en el que son posibles variaciones locales. En niños previamente sanos con ITU no complicada, como se señaló antes, los microorganismos más frecuentemente aislados son las enterobacterias, en especial E. coli, por ello, la antibioticoterapia empírica debe orientarse hacia los bacilos entéricos gramnegativos. En este sentido, la tinción de Gram es un método útil para la elección del tratamiento empírico. ⁵

Fosfomicina trometamol

En el caso específico de la cistitis aguda, es decir, infección del tracto urinario bajo, uno de los antibióticos de elección es fosfomicina trometamol.5 Tiene la ventaja de poder administrarse en una dosis única, lo que favorece el cumplimiento terapéutico. Las concentraciones urinarias que se alcanzan después de un tratamiento con dosis única son superiores a los 3000 mcg/mL en la primeras 2 horas después de la ingesta del producto, y permanecen de 10 a 15 mcg/mL por más de 72 horas (siendo necesarios únicamente 2 mcg/mL para erradicar el agente causal), lo que proporciona dosis potencialmente terapéuticas durante un mínimo de 72 horas en la mayoría de los pacientes tratados. Fosfomicina es un antimicrobiano bactericida que inhibe un paso de la síntesis de la pared celular y es activa in vitro contra una amplia variedad de bacterias grampositivas y gramnegativas. Su espectro incluye cepas productoras de penicilinasas y las bacterias que habitualmente se aíslan de las vías urinarias: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Staphylococcus y otras. ⁷

Fosfomicina trometamol es una sal que se elimina por vía renal como fosfomicina activa, alcanzando su concentración máxima en orina a las 2 a 4 horas después de su administración y permanece en concentraciones eficaces, desde el punto de vista bacteriológico, durante 36 a 72 horas. Es mucho mejor absorbida en el tubo digestivo que fosfomicina cálcica; las concentraciones plasmáticas máximas son aproximadamente tres veces más altas después de la administración de fosfomicina trometamol que con una dosis equivalente de fosfomicina cálcica y la fracción de la dosis que aparece en la orina es alrededor del doble. ⁷

Prevención de nuevos episodios

El médico debe identificar a aquellos niños con mayor riesgo de recurrencia y complicaciones tras el primer episodio de una infección urinaria, con el objetivo de implementar medidas preventivas y preservar la función renal. Es fundamental interrogar acerca de la posible presencia de estreñimiento, así como de hábitos miccionales inadecuados y la escasa ingesta de líquidos, factores que pueden aumentar el riesgo de recurrencia de ITU. ²

El factor que clásicamente se ha relacionado más con la recurrencia de ITU es el reflujo vesicoureteral. Sin embargo, el reflujo vesicouretral de bajo grado no se ha asociado a ITU de repetición, por lo que la necesidad de tratamiento profiláctico en estos casos es controvertida. ²

La realización de la circuncisión en varones en ITU recurrente es igualmente controvertida. Por tanto, la cirugía del tracto urinario y de la corrección del reflujo se reserva para casos con reflujos de alto grado y pacientes con infecciones urinarias de repetición relacionadas con una alteración anatómica. ²

REFERENCIAS

1. González JD, Rodríguez LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Protoc Diagn Ter Pediatr 2014;1:91-108.
2. Ballesteros E. Infección urinaria. Pediatr Integral 2017;21(8):511-517.
3. Hevia P, Alarcón C, González C, Nazal V, Rosati M. Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y estudio de la infección del tracto urinario en pediatría. Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1. Rev Chil Pediatr 2020;91(2):281-288 DOI: 10.32641/rchped.v91i2.1267.
4. Lombardo-Aburto E. Abordaje pediátrico de las infecciones de vías urinarias. Acta Pediatr Mex 2018;39(1):85-90.
5. Hernández R, Daza A, Marín J. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años). Protocolos de la Asociación Española de Pediatría (AEP): Nefrología Pediátrica. Sección 5, 2008.
6. Ardila M, Rojas M, Santisteban G, Gamero A, Torres A. Infección urinaria en pediatría. Repert Med Cir 2015;24(2):113-122.
7. Monurol® Información para prescribir en línea. Laboratorios Concordia. Actuamed. Editorial Multicolor, México. https://www.actuamed.com.mx/dochtm/33804.htm