Pielonefritis aguda no complicada

Resumen Las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas se encuentran entre las enfermedades infecciosas más comunes en la comunidad y ocurren en pacientes sin ninguna anomalía anatómica o funcional. Alrededor de 50 a 70% de todas las mujeres presentan una ITU al menos una vez durante su vida. Más de 90% de las infecciones del tracto urinario no complicadas son monomicrobianas, siendo la causa principal Escherichia coli (85 a 90%). La pielonefritis aguda no complicada o ITU superior ocurre principalmente cuando las bacterias invaden el riñón a través del uréter o se diseminan al resto del cuerpo a través del torrente sanguíneo. Su diagnóstico es clínico, pero debe complementarse con estudios de imagen y de laboratorio (examen general de orina y urocultivo). El tratamiento recomendado es la administración de antibioticoterapia con fluoroquinolonas y/o cefalosporinas de tercera generación, como ceftriaxona. Ceftriaxona es una cefalosporina semisintética de tercera generación con una vida media larga, que se administra una vez al día por vía intravenosa o intramuscular y que tiene una actividad de amplio espectro contra bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas y algunas anaerobias. Palabras clave: infección del tracto urinario, pielonefritis, ceftriaxona Abstract Uncomplicated urinary tract infections (UTIs) are among the most common infectious diseases in the community and occur in patients without any anatomical or functional abnormalities. About 50 to 70% of all women have a UTI at least once during their lives. More than 90% of uncomplicated urinary tract infections are monomicrobial, the main cause being E. coli (85 to 90%). Uncomplicated acute pyelonephritis, or upper UTI, occurs mainly when bacteria invade the kidney through the ureter or spread to the rest of the body through the bloodstream. Its diagnosis is clinical, but it must be complemented with imaging and laboratory studies (general urine test and urine culture). The recommended treatment is the administration of antibiotic therapy with fluoroquinolones and/ or third generation cephalosporins, such as ceftriaxone. Ceftriaxone is a third-generation semisynthetic cephalosporin with a long half-life, administered once daily, intravenously, or intramuscularly, and has broad-spectrum activity against aerobic gram-positive and gram-negative bacteria and some anaerobes. Key words: urinary tract infection, pyelonephritis, ceftriaxone. Introducción Las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas se encuentran entre las enfermedades infecciosas más comunes en la comunidad y ocurren en pacientes sin ninguna anomalía anatómica o funcional. Alrededor del 50 al 70% de todas las mujeres tendrán una infección al menos una vez durante su vida. El conocimiento de los patógenos y la sensibilidad a los antibióticos más utilizados es fundamental para el éxito del tratamiento y ayuda a evitar el desarrollo de resistencias. Más de 90% de las infecciones del tracto urinario no complicadas son monomicrobianas. Son causadas principalmente por Escherichia coli (85 a 90%) y en menor medida por otras Enterobacteriaceae, Enterococcus y Staphylococcus.1

Clasificación Las guías actuales de ITU utilizan con frecuencia el concepto de ITU complicada y sin complicaciones con una serie de modificaciones. En 2011, la Sección de Infecciones en Urología de la Asociación Europea de Urología (EAU, por sus siglas en inglés) propuso el sistema de clasificación ORENUC basado en la presentación clínica de la ITU, su nivel anatómico, el grado de gravedad de la infección, la categorización de los factores de riesgo y la disponibilidad de la terapia antimicrobiana adecuada (cuadro 1).2

Pielonefritis aguda no complicada La pielonefritis aguda o ITU superior es una infección renal que se manifiesta como dolor al orinar, fiebre, escalofríos, dolor en el costado, náusea y vómito. Ocurre sobre todo cuando las bacterias invaden el riñón a través del uréter o se diseminan al resto del cuerpo a través del torrente sanguíneo. La bacteria causante de la pielonefritis aguda aislada con mayor frecuencia es E. coli (56 a 85%). Otras bacterias causantes incluyen Enterococcus faecalis, K. pneumoniae y Proteus mirabilis. 3 Diagnóstico Diagnóstico clínico La pielonefritis se presenta con fiebre (>38 °C), escalofríos, dolor en el costado, náusea, vómito y sensibilidad en el ángulo costovertebral, con o sin los síntomas típicos de la cistitis.2 Diagnóstico diferencial Es muy importante diferenciar lo antes posible entre las pielonefritis no complicadas y las complicadas, principalmente las obstructivas, ya que estas últimas pueden conducir rápidamente a urosepsis. Este diagnóstico diferencial debe ser realizado mediante los estudios de imagen apropiados.2 Diagnóstico de laboratorio Se recomienda el examen general de orina, incluida la evaluación de eritrocitos, leucocitos y nitritos. Además, se deben realizar urocultivo y pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos en todos los casos de pielonefritis.2 Diagnóstico por imágenes Se debe realizar una evaluación del tracto urinario superior con ultrasonido (US) para descartar obstrucción del tracto urinario o cálculos renales en pacientes con antecedentes de urolitiasis, alteraciones de la función renal o pH urinario alto. Se deben considerar estudios adicionales, como una tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste o urografía excretora, si el paciente continúa febril después de 72 horas de tratamiento o inmediatamente si hay deterioro en el estado clínico. Tratamiento Las fluoroquinolonas y las cefalosporinas son los agentes microbianos que se recomiendan para el tratamiento oral empírico de la pielonefritis no complicada. Los regímenes antimicrobianos intravenosos para la pielonefritis no complicada pueden incluir fluoroquinolonas y cefalosporinas de espectro extendido, como ceftriaxona o aminoglucósidos (cuadro 2).2

En las regiones donde la prevalencia de la resistencia antibiótica a las fluoroquinolonas supera el 10% se recomienda la administración temprana de antibióticos empíricos para pacientes con pielonefritis aguda que no requieren hospitalización, con la administración de 1 a 2 g de ceftriaxona o amikacina (dosis de un día), seguida de fluoroquinolona oral hasta obtener los resultados del urocultivo.3 Una vez obtenidos los resultados del cultivo, los antibióticos empíricos iniciales deben ajustarse de acuerdo con los resultados del cultivo. No está claro cómo puede clasificarse la gravedad de la pielonefritis no complicada. Sin embargo, los pacientes se pueden dividir en aquellos que pueden tomar antibióticos orales y aquellos que requieren antibióticos por vía intramuscular o vía intravenosa, así como en los que requieren atención ambulatoria y los que requieren tratamiento hospitalario. Los pacientes que vomitan constantemente, que experimentan deshidratación, que tienen sospecha de progresión de la enfermedad o sepsis, o que no muestran ninguna recuperación durante el tratamiento ambulatorio temprano requieren hospitalización.3 Ceftriaxona Es una cefalosporina semisintética de tercera generación, similar a otros antibióticos betalactámicos. Su actividad antibacteriana es a través de la inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana. Ceftriaxona cuenta con una vida media larga que ha resultado en un programa de administración recomendado una vez al día. Se administra por vía intravenosa o intramuscular y tiene una actividad de amplio espectro contra bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas y algunas anaerobias. Su actividad por lo general es mayor que la de las cefalosporinas de primera y segunda generación contra las bacterias gramnegativas, pero menos que la de las generaciones anteriores de cefalosporinas contra muchas bacterias grampositivas. Ceftriaxona ha sido eficaz en el tratamiento de infecciones debidas a otros organismos difíciles, como los Enterobacteriaceae, y también ante las infecciones del tracto urinario complicadas y no complicadas, infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones de la piel, tejidos blandos, huesos y articulaciones, bacteriemia/septicemia y meningitis pediátrica debida a organismos sensibles. En general, el patrón de estabilidad de la β-lactamasa de ceœriaxona es similar a la tasa y porcentaje de inactivación de cefotaxima y cefuroxima, por lo tanto, ceftriaxona es muy estableba la inactivación por las β-lactamasas producidas por muchas bacterias, pero no a las producidas por B. fragilis o por algunas cepas de Klebsiella spp., Proteus vulgaris y Pseudomonas cepacia. Las concentraciones inhibidoras de ceftriaxona para la mayoría de los gramnegativos se encuentran en meninges inflamadas o no inflamadas, en esputo purulento y en líquido sinovial, prostático y pleural. 4

Conclusiones Ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación con gran actividad contra las bacterias gramnegativas, con penetración en la mayoría de los tejidos, de cómoda dosificación (una vez al día) y segura, por lo que está indicada en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, como lo es la pielonefritis no complicada.

Referencias

1. Wiedemann B, Heisig A, Heisig P. Uncomplicated urinary tract infections and antibiotic resistance-epidemiological and mechanistic aspects. Antibiotics (Basel, Switzerland) 2014;3(3):341–352. https://doi.org/10.3390/antibiotics3030341
2. Bonkat R, Bartoletti F, Bruyère T, Cai SE et al. Pocket Guidelines. European Association of Urology, 2022. Disponible en: https://ebin.pub/european-association-of-urology-pocket-guidelines-2021.html
3. Kang CI, Kim J, Park DW, et al. Clinical practice guidelines for the antibiotic treatment of community-acquired urinary tract infections. Infection & Chemotherapy 2018;50(1):67. https://doi.org/10.3947/ic.2018.50.1.67
4. Richards DM, Heel RC, Brogden RN et al. Ceftriaxone. A review of its antibacterial activity, pharmacological properties and therapeutic use. Drugs 1984;27(6):469–527.https://doi.org/10.2165/00003495-198427060-00001