Estreñimiento funcional

RESUMEN El estreñimiento se define como una disminución en la frecuencia evacuatoria de heces que son demasiado duras o difíciles de expulsar. Es muy común y frecuente en todo el mundo y se presenta en todos los grupos poblacionales, con predominancia en mujeres y pacientes añosos. Para calificarse como estreñimiento crónico funcional, debe cumplir con los criterios de Roma IV, en donde se señala la presencia de esfuerzo excesivo, heces duras, sensación de evacuación incompleta y menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana, entre otros. Algunos factores de riesgo incluyen una dieta baja en fibra, sedentarismo, sobrepeso y obesidad. La escala de Bristol es una medida diseñada para ayudar a los pacientes a describir la consistencia de sus materias fecales. En la valoración clínica deben analizarse los síntomas y signos de alarma para diferenciar entre estreñimiento funcional y estreñimiento secundario. El paciente con estreñimiento debe ser tratado siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta sus experiencias, la presencia de enfermedades que ocasionan o agravan el estreñimiento y la necesidad o no de fármacos que se relacionan con el problema. Los agentes laxante sencillos, como Cassia senna, resultan buenas opciones para el manejo del estreñimiento funcional.

ABSTRACT Constipation is defined as a decrease in the frequency of bowel movements, with stools that are too hard or difficult to pass. It is very common and frequent throughout the world and occurs in all population groups, with a predominance in women and elderly patients. To qualify as functional chronic constipation, it must meet the Rome IV criteria, where the presence of excessive effort, hard stools, a sensation of incomplete evacuation and less than three complete spontaneous bowel movements a week, among others, are noted. Some risk factors include a low fiber diet, sedentary lifestyle, overweight and obesity. The Bristol scale is a tool designed to help patients describe the consistency of their stools. In the clinical evaluation, symptoms and warning signs should be analyzed to differentiate between functional constipation and secondary constipation. The patient with constipation should always be treated individually, considering his or her experiences, the presence of diseases that cause or aggravate constipation and the potential need for drugs related to the problem. Simple laxative agents, such as Cassia senna, are good options for managing functional constipation.

INTRODUCCIÓN El estreñimiento consiste en un trastorno del hábito intestinal definido subjetivamente como una disminución en la frecuencia evacuatoria de heces, que son demasiado duras o difíciles de expulsar. Con frecuencia, las manifestaciones intestinales se asocian con molestias o dolor abdominal. Este criterio varía de acuerdo con los síntomas subjetivos de cada paciente.1

El estreñimiento es un trastorno crónico en muchos pacientes del mundo. En algunos grupos de pacientes, tales como los añosos, el estreñimiento constituye un problema sanitario importante; sin embargo, en la mayoría de los casos el estreñimiento crónico es un motivo de consulta que provoca molestias pero que no amenaza la vida ni debilita a la persona.

Por lo general puede ser manejado a nivel de atención primaria con un control costo-eficaz de los síntomas.2

DEFINICIONES El estreñimiento crónico funcional (ECF) comparte con el síndrome de intestino irritable tipo estreñimiento (SII-E) la ausencia en la mayoría de los casos de alteraciones morfológicas, metabólicas o neurológicas que los expliquen mediante métodos convencionales. Por otra parte, el ECF puede deberse a tránsito lento, dificultad expulsiva o ambas situaciones.3

El consenso de Roma IV propone como criterios diagnósticos los que se presentan en el cuadro 1, que coinciden básicamente con otras definiciones anteriores. En cuanto al SII-E, su principal característica según el consenso de Roma IV sería la presencia de dolor abdominal recurrente relacionado con la defecación y con cambios en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones. Otras consideraciones previas, como la mejoría con la deposición, se han visto escasamente discriminadas en su diagnóstico.

Tampoco lo son las molestias o distensión abdominal, que son con frecuencia síntomas que también pueden aparecer en el ECF, de forma que los pacientes presentan patrones que varían en el tiempo. En la práctica es muy difícil distinguir ambos procesos. Los trastornos funcionales intestinales aparecen así en un gran número de casos como un espectro continuo de situaciones intermedias. Además, estas definiciones no siempre coinciden con las percepciones de los pacientes.3

La forma en que se denominan los síntomas tiene un gran influjo cultural. Como se constata por ejemplo en un estudio estadounidense con 557 pacientes, los síntomas referidos como estreñimiento fueron esfuerzo excesivo al evacuar (79%), presencia de gases abdominales (74%), deposiciones duras (71%), molestias abdominales (57%), deposiciones infrecuentes (57%), distensión abdominal (57%) o sensación de evacuación incompleta (16%).3

Por todo ello, a efectos prácticos, parece más razonable el abordar ambos trastornos de manera conjunta, siendo la presencia o no de dolor el síntoma clave diferencial (fig. 1).

Desde el punto de vista fisiopatológico, esta diferencia podría estribar en que en el SII-E en muchos casos habría una hipersensibilidad visceral, mientras que es más frecuente en el ECF la hiposensibilidad rectal .

FACTORES DE RIESGO Además de la edad y el género femenino, se han estudiado diversos factores etiológicos para el estreñimiento, la evaluación de los cuales proviene mayoritariamente de estudios no controlados e intervenciones a corto plazo.4

Se cree que una dieta con poca fibra contribuye al problema y muchos médicos recomiendan un aumento en la ingesta de fibra, junto con otras modificaciones del estilo de vida, tales como la mejora de la hidratación y el ejercicio físico. Sin embargo, las evidencias científicas son contradictorias.4

Algunos estudios observacionales han demostrado que el consumo de fibra se relaciona con una mejoría del cuadro clínico, mientras que otros no, o incluso han señalado que la reducción de la ingesta de fibra mejora

MAGNITUD DEL TRASTORNO

El estreñimiento crónico funcional es muy frecuente en la población general de todo el mundo, con una prevalencia media, según se ha estimado en dos revisiones sistemáticas, de entre el 14 (IC del 95%: 12-17%) y el 16% (IC del 95%: 0.7-79%). Como se señaló antes, es más prevalente en mujeres y su prevalencia aumenta progresivamente a partir de los 60 años de edad. El ECF suele ser de larga evolución. En un estudio reciente se observó que un 68% de los pacientes presentaba estreñimiento de más de 10 años de evolución.4

El ECF es un problema importante no solo por su prevalencia sino también por sus repercusiones personales, sociales, laborales y económicas. Su impacto físico y mental interfiere en la calidad de vida y el bienestar personal de la persona que lo padece. Los gastos de asistencia sanitaria y tratamiento del estreñimiento son muy significativos.4

el estreñimiento y sus síntomas asociados.4 Los resultados de un estudio observacional con 10,914 personas mostraron que una ingesta baja en líquidos es un factor predictor de estreñimiento, tanto para mujeres (OR = 1.3; IC del 95%: 1.0-1.6) como para hombres (OR = 2.4; IC del 95%: 1.5-3.9).4 Se ha observado también en voluntarios sanos que la inactividad física prolongada enlentece el tránsito colónico.

Algunos estudios han puntualizado que la actividad física moderada se relaciona con una disminución de la prevalencia de estreñimiento y otros, por el contrario, afirman que esto no tiene relación. Otros factores de riesgo que se han asociado con el estreñimiento son un nivel educacional y socioeconómico bajo, el sobrepeso y la obesidad; también favorecen la aparición del problema los antecedentes familiares de estreñimiento, trastornos de ansiedad o depresión y los acontecimientos vitales estresantes.4

EVALUACIÓN CLÍNICA

La historia médica y el examen físico en los pacientes con estreñimiento deben enfocarse hacia la identificación de las posibles condiciones causales.2

Consistencia de las deposiciones. Esto se considera como un mejor indicador del tránsito colónico que las frecuencias de las deposiciones. Para ello se utiliza la escala de Bristol (fig. 2).

Descripción de los síntomas de estreñimiento del paciente; diario de síntomas: .- Distensión abdominal, dolor, malestar .- Naturaleza de las deposiciones .- Movimientos intestinales .- Esfuerzo defecatorio prolongado/excesivo .- Defecación insatisfactoria

Uso de laxantes, pasado y actual; frecuencia y dosificación Condiciones actuales, historia médica, cirugía reciente, enfermedad psiquiátrica Estilo de vida del paciente, fibra en la dieta e ingesta de líquidos Uso de supositorios o enemas; otras medicaciones (de prescripción o de venta libre) Examen físico

.- Tumoración gastrointestinal .- Inspección anorrectal: impactación fecal, estenosis, prolapso rectal, rectocele, actividad paradójica o no relajante del músculo puborrectal, tumoración rectal

De estar indicados: exámenes de sangre—perfil bioquímico, biometría hemática completa, calcio, glucosa y función tiroidea.2

ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL EN LA INFANCIA El estreñimiento es un problema común y una de las principales causas de consulta en la edad pediátrica; se calcula que corresponde al 3% de la consulta del pediatra general y al 25% de la consulta del gastroenterólogo pediatra. Al parecer se ha registrado un aumento en la frecuencia del estreñimiento en los últimos años que podría relacionarse, entre otros factores, con un menor consumo de fibra en la dieta y con una vida más sedentaria, características comunes de los países occidentales.5 La prevalencia del estreñimiento varía con la edad, teniendo un pico de incidencia entre los 2 y los 4 años.

Un estudio realizado con más de 4,000 niños menores de 2 años constató una prevalencia de 2.9% en niños de 1 año, que ascendió a 10.8% a los 2 años de edad. Coincidiendo con el control de esfínteres y con la edad de escolarización puede llegar al 34%. Raramente puede establecerse una causa orgánica del estreñimiento; en 90% de los casos corresponde a estreñimiento funcional.5 Aunque la fisiopatología en la infancia no es bien conocida, en la mayoría de los casos hay un antecedente de defecación dolorosa que marca el inicio del cuadro. Los factores que pueden relacionarse con el estreñimiento funcional son, en los lactantes, el destete y el inicio de la ablactación; en preescolares, los problemas durante el entrenamiento del control de esfínteres; en los escolares, el ingreso a la escuela, la retención de la evacuación por la prohibición para ir al baño, problemas emocionales y cambios de ambiente, así como la poca ingesta de fibra y agua en la dieta. En estos niños, al igual que en el paciente adulto, deben evaluarse los síntomas y signos de alarma para diferenciar entre estreñimiento funcional y estreñimiento secundario.5

DIAGNÓSTICO Es importante realizar una historia clínica cuidadosa, investigando aspectos como los antecedentes familiares y personales. Entre los últimos son de gran importancia los antecedentes de paridad y quirúrgicos. Debe señalarse que el estreñimiento crónico puede ser secundario a otras patologías en una gran proporción de pacientes (cuadro 2).

La presencia de estreñimiento, aunado a determinados síntomas de alarma, como sangrado rectal, pérdida de peso, anemia, antecedentes familiares de cáncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal o el inicio agudo en edad mayor de 50 años obliga además a descartar una patología orgánica mediante la realización de una colonoscopia.3 La historia actual debe recoger también el tiempo de evolución del estreñimiento, su forma de instauración (brusca o insidiosa) y circunstancias relacionadas (viajes, cirugía, etc.), ritmo, síntomas acompañantes y factores modificadores, así como molestias que orienten hacia un problema distal, como dolor, tenesmo, los esfuerzos prolongados o digitaciones o, por el contrario, la ausencia del deseo defecatorio o presencia de heces muy secas, que sugieran un problema de inercia colónica.

TRATAMIENTO El paciente con estreñimiento debe ser tratado siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta sus experiencias (la mayoría de ellos se automedica y conoce qué laxantes y qué medidas higiénico-dietéticas le resultan eficaces y cuáles no), la presencia de enfermedades que ocasionan o agravan el estreñimiento y la necesidad o no de fármacos que se relacionan con el problema.1

Los trastornos de evacuación responden mal a los programas de laxantes orales estándar. Si un trastorno de la evacuación interviene de manera considerable en el estreñimiento, debe considerarse biofeedback y entrenamiento de la musculatura pélvica.2 Entre los factores críticos para el éxito se encuentran el nivel de motivación del paciente, la frecuencia del programa de entrenamiento y la participación de un psicólogo conductista y un nutricionista. Los agentes laxantes sencillos, como la Cassia senna, leche de magnesia, bisacodilo, y los agentes que ablandan las heces son una elección razonable para tratar el estreñimiento.2

CASSIA SENNA Cassia senna es una planta originaria de África tropical que es cultivada en Pakistán, Sudán y la India.6,7 Contiene glucósidos de antraquinona (senósidos A, B, C y D) que son convertidos en rhein-antrona, glucósidos de naftalina, flavonoides (kampferol, isohamnetina), azúcares (fructosa, glucosa, sacarosa y 7-8% de pinitol), mucílagos (7%), alcohol mirística, fitosteroles y resinas.6

Este medicamento se obtiene de los foliolos y frutos secos. Los senósidos A, B, C y D son convertidos por la flora bacteriana normal del colon en compuestos que incrementan la velocidad de evacuación intestinal y la secreción de líquidos, haciendo funcional al “colon perezoso”.6 Se considera un laxante de contacto y sus efectos se deben principalmente a los glucósidos hidroxiantracénicos, especialmente los senósidos A y B.

Estos presentan uniones β-glucosídicas, las cuales son secretagogas y producen un aumento en la red de secreción de los fluidos; influyen especialmente sobre la motilidad del colon, aumentando el tránsito colónico. Estos no son absorbidos en la superficie del tracto intestinal, pues son transformados por las bacterias del intestino delgado a derivados activos (reína-antrona). El mecanismo de acción es doble: primero, tienen un efecto sobre la motilidad del intestino grueso (estimulación de contracciones peristálticas e inhibición de las contracciones locales), resultando en un aceleramiento del tránsito del colon, con lo que se reduce la absorción electrolítica y la secreción por el colon (estimulación del moco y secreción activa del cloro), aumentando la secreción de fluidos.7 Sus hojas y frutos han demostrado una poderosa actividad laxante, tanto a nivel experimental como clínico.

Se ha concluido en diversos ensayos clínicos que C. senna corrige el estreñimiento inducido por fármacos como loperamida.6 El medicamento se puede usar en embarazo y lactancia, así como también en niños mayores de 6 años, siempre bajo supervisión médica. Algunos estudios han señalado además que cuando se combina con té de menta o hierbabuena ayuda a calmar los calambres o espasmos.6

REFERENCIAS

1. Pérez Calvo MM. Estreñimiento en adultos. Rev Med Costa Rica y Centro 2016;77(620):611-615.
2. OMGE, Estreñimiento: una perspectiva mundial. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE), 2010.
3. Pérez-Rodríguez E. Estreñimiento crónico funcional. Rapd Online 2018;41(1):22-30.
4. Serra J, Mascort-Roca J, Marzo-Castillejo M, Delgado S, Ferrándiz J, Rey E, Mearin F. Guía de práctica clínica sobre el manejo del estreñimiento crónico en el paciente adulto. Parte 1: Definición, etiología y manifestaciones clínicas. Gastroenterol Hepatol 2017;40(3):132-141.
5. De la Torre L, Hernández G. Estreñimiento funcional en pediatría. Acta Pediatr Mex 2014;35:411-422.
6. Ramírez G. Sen (Cassia angustifolia Vahl). Natura medicatrix 2003;2(16):342-344.
7. SPCh. Cassia acutifolia Delile / Cassia angustifolia Vahl. Monografía Oficial del Instituto de Salud Pública de Chile, 2007