Alergia Ocupacional

Resumen

La alergia ocupacional es un término que abarca una lista de alteraciones que ha ido creciendo en cuanto a factores etiológicos y que incluye trastornos como la rinitis ocupacional, asma laboral, dermatosis o dermatitis de contacto, síndrome del edificio enfermo o la sensibilidad química múltiple. Esta revisión hace un breve recorrido por el asma ocupacional, sin detallar su amplísimo abordaje terapéutico, y por la dermatitis de contacto, entidades que ocupan un gran porcentaje en el listado de enfermedades alérgicas ocupacionales. La dermatitis de contacto laboral puede ser irritativa (DCI) o alérgica (DCA) y en ambos casos es importante determinar el agente o factor etiológico, a fin de prevenir futuros cuadros alérgicos. Sin embargo, su tratamiento es similar en cuanto al uso de fármacos tradicionales como son los corticosteroides, que pueden evitar la cronicidad del cuadro clínico.

Palabras clave: alergia, laboral, asma, dermatitis por contacto, corticosteroides

Abstract

Occupational allergy is a term that encompasses a list of disorders that has been growing in terms of etiological factors and that includes disorders such as occupational rhinitis, occupational asthma, contact dermatoses or dermatitis, sick building syndrome, or multiple chemical sensitivity. This review takes a brief tour of occupational asthma, without detailing its very broad therapeutic approach, and of contact dermatitis, entities that occupy a large percentage in the list of occupational allergic diseases. Occupational contact dermatitis can be irritant (IOD) or allergic (AOD) and in both cases it is important to determine the agent or etiological factor, to prevent future allergic symptoms. However, its treatment is similar in terms of the use of traditional drugs such as corticosteroids, which can prevent the chronicity of the clinical picture.

Keywords: allergy, occupational, asthma, contact dermatitis, corticosteroids

Introducción

Se define como alergia laboral aquella enfermedad en la que el sistema inmunológico funciona de manera inadecuada, generando una reacción excesiva ante la exposición en el trabajo a un agente sensibilizante.¹

La preocupación por la influencia de los factores laborales en la salud de los trabajadores tiene una larga historia que se remonta al siglo XVII, cuando el médico italiano Bernardo Ramazzini publicó su obra De Morbis Artificum Diatriba. Desde entonces se han llevado a cabo mejoras y modificaciones tanto legislativas como en las condiciones de trabajo para abordar esta problemática. No obstante, a pesar de estos esfuerzos, la prevalencia de factores laborales potencialmente nocivos ha ido en aumento debido a la innovación en los métodos productivos, los avances tecnológicos y en especial al incremento de sustancias o productos químicos capaces de inducir sensibilización y potencial patología alérgica.²

En el tema de salud laboral interesan de forma específica las denominadas enfermedades laborales sensibilizantes, entendidas como aquellas en las que interviene un mecanismo inmunitario relacionado con el trabajo desempeñado y con relación causa-efecto demostrable entre la sustancia presente en el ambiente de trabajo y la sintomatología alérgica desarrollada.²

Causas

Cuando una persona alérgica entra en contacto o se ve expuesta a un alérgeno, su sistema inmunológico produce inmunoglobulina E (IgE). Estos anticuerpos atacan a los mastocitos, que inicialmente se preparan para posteriores exposiciones a la sustancia alergénica, no experimentándose ningún síntoma. Esta etapa se conoce como periodo de sensibilización y su duración es variable, pudiéndose detectar mediante pruebas alérgicas a pesar de que la persona no experimente síntomas, lo cual es muy importante para la prevención de la enfermedad. Sin embargo, en una segunda fase y tras sucesivas exposiciones a la sustancia (que puede ser en semanas, meses o incluso años) estos mastocitos liberan sustancias como la histamina, lo que provoca la reacción alérgica.¹

Cada vez que la persona alérgica entra en contacto con esa sustancia se vuelve a desencadenar la misma reacción, incluso con exposiciones muy bajas. Esta sensibilización no desaparece con el tiempo, por lo que en el momento en que la persona tenga contacto con el agente alergénico reaparecen los síntomas, aunque haya estado un largo periodo sin tener contacto con él.¹

Alergias de origen laboral

La lista de las principales alergias de origen laboral incluye trastornos como la rinitis ocupacional, asma laboral, dermatosis o dermatitis de contacto, síndrome del edificio enfermo o la sensibilidad química múltiple. En esta revisión solo se considerarán el asma laboral y la dermatitis de contacto.

Asma ocupacional

El asma de origen laboral tiene una gran importancia por sus implicaciones clínicas, socioeconómicas y médico-legales, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental. Los datos disponibles indican que alrededor de 10 a 15% de todos los casos de asma tiene un origen laboral.³

El asma ocupacional (AO) o asma causado por el trabajo es producido por una exposición a causas existentes en el medio laboral y que no se produce fuera de este ámbito profesional. Pertenece al grupo de asma relacionado con el trabajo (asma laboral), debiendo ser diferenciado de otras entidades de este grupo, como el asma preexistente exacerbado por el trabajo y el síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas.⁴

Existen más de 400 elementos identificados como agentes causales de asma ocupacional. Los desencadenantes más comunes en las áreas de trabajo son el polvo de la madera, el polvo de los cereales, las proteínas del látex, la caspa y orina de los animales, los hongos y algunas sustancias químicas; entre los más importantes de este último grupo están los anhídridos ácidos, prepolímeros de poli-isocianatos, sales de platino y de persulfatos y ácido piclático (cedro rojo).⁵

Hoy día se dispone de técnicas diagnósticas para el estudio del AO, como el análisis del esputo inducido y la cuantificación de óxido nítrico exhalado, así como los cambios en la prueba de metacolina posprovocación bronquial específica, lo que, junto con otras pruebas diagnósticas, permite confirmar la implicación de distintos agentes en la etiopatogenia del AO.⁶

Cada año se describen nuevas causas de AO y nuevas fuentes de exposición a agentes con capacidad sensibilizante ya conocida. En el cuadro 1 se enlistan algunas de estas causas o fuentes de exposición a agentes ocupacionales. En la mayoría de los casos se trata de alérgenos de alto peso molecular, que inducen la aparición de asma por medio de un mecanismo inmunológico mediado por IgE. En otros casos son agentes de bajo peso molecular que, aunque también pueden actuar por un mecanismo mediado por IgE, por lo general lo hacen por un mecanismo sensibilizante.⁶

Exposición
Agentes de alto peso molecular	Azafrán en recolectores de basuraTetranychus urticae en trabajadores de invernaderos Semillas de girasol en panaderosAnisakis simplex en pescadería Xilanasa en panadería Polvo de colza en piensos Espárrago en horticultores Inhibidores de α-amilasa de cereales en carpinteros Carmín en procesadores de especias Celulasa en trabajadores textiles Miel en cereales para desayuno Tulipanes y lirios en floristas Ácaro rojo de los cítricos en agricultores Esparto contaminando con A. fumigatus en escayolistas Jazmín de Madagascar en trabajadores de invernadero Mosca de los champiñones en cultivadores Huevo en edificios históricos Diversas flores de invernadero Glucoamilasa en panadería
Sustancias de bajo peso molecular	Cromo en trabajadores del cromado y la construcción Diacrilato en operarios de maquinariaPegamento de cianoacrilato en industria auxiliar del automóvil Glutaraldehído en medios sanitarios Cefadroxilo en la industria farmacéutica Amina en fábricas de detergentes

Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de buscar siempre la causa del asma y en especial del AO. La detección de nuevos agentes de bajo peso molecular como causa del AO resulta especialmente complicada debido a una baja prevalencia de sensibilización a los mismos o, lo que es más factible, a la dificultad inherente para identificar la sensibilización a estos agentes, dada la ausencia de marcadores específicos de respuesta, con la excepción de la provocación bronquial específica.⁶

Sin embargo, en muchos casos pueden identificarse no solo las posibles fuentes alergénicas que desencadenan el asma, sino las propias moléculas de los alérgenos que inducen la enfermedad, mediante provocación bronquial específica. La sensibilización a estos alérgenos individuales varía en función de las características y condiciones de la exposición, tal como ocurre por ejemplo con la sensibilización a los componentes alergénicos de la soya en panaderos con AO o en pacientes afectados por los brotes de asma epidémica por soya.⁶

Existen factores tanto individuales como industriales relacionados con la aparición de AO; la atopia es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de ésta. La atopia se relaciona con un aumento en el riesgo de desarrollar asma laboral en trabajadores expuestos a las harinas (panaderos), enzimas y cangrejos. El hábito tabáquico también se ha asociado con un riesgo elevado de AO en trabajadores procesadores del cangrejo de nieve y salmón, y con la sensibilización en profesionales expuestos a cangrejos, camarones, calamares, sardinas, anchoas, granos de café verde y harinas.³

Por otra parte, se ha encontrado que la aparición de rinitis a menudo precede al asma y probablemente es un factor de riesgo para el desarrollo de AO, aunque no el asma preexistente como tal, a menos que el individuo sea atópico. Dentro de los factores industriales que se asocian con un riesgo mayor de AO están los grados de exposición y el poder de sensibilización de los alérgenos alimentarios.³

Dermatitis de contacto

La dermatitis de contacto se define como un proceso inflamatorio de la piel resultado de la exposición a un agente exógeno y se clasifica como dermatitis de contacto irritativa (DCI) y dermatitis de contacto alérgica (DCA). En el ámbito ocupacional el agente exógeno es aquel que se encuentra en el ambiente de trabajo, lo cual presenta implicaciones económicas y sociales considerables al ser una parte importante de las dermatosis ocupacionales en las sociedades industrializadas, ya que corresponde a 70 a 90% de los casos informados en países desarrollados, con una incidencia de 11 a 86 casos/100,000 trabajadores por año.⁷

La DCI es la respuesta inflamatoria cutánea inespecífica a agentes químicos, físicos y biológicos. El daño directo a la piel produce disfunción de la barrera epitelial. La exposición a irritantes causa una disrupción en los queratinocitos, que lleva a la expresión de molécula de adhesión intracelular-1 (ICAM-1) y en consecuencia a la producción de citocinas proinflamatorias (interleucina-6, interleucina-8, interleucina-2, interleucina-1b, TNFα y GM-CSF), lo cual desencadena una reacción cutánea pruriginosa y visible. La DCI ocurre por una vía no inmunológica que no requiere sensibilización primaria y se requiere una concentración suficiente del agente causal para evocar esta respuesta. El cuadro 2 presenta algunos irritantes químicos y físicos comunes en la DCI.⁷

Irritantes químicos	Irritantes físicos
Detergentes	Calor
Solventes	Sudoración
Aceites	Fricción
Polvo y fibras	Presión
Ácidos	Vibración
Álcalis	Radiación UV
	Oclusión

En la DCI existen factores tanto biológicos como ambientales que pueden predisponer o aumentar la probabilidad de desarrollar dermatitis de contacto ante la exposición a irritantes, los cuales se resumen en el cuadro 3.⁷

Biológicos
Edad	La reactividad de la piel a los irritantes disminuye con la edad.
Género	La DCI es predominante en las mujeres.
Localización	La cara, el dorso de las manos y la piel interdigital son áreas más propensas a ser afectadas por irritantes.
Antecedente de atopia	Susceptibilidad aumentada
Ambientales
Temperatura*
Humedad*
Oclusión

* La pérdida de agua transepidérmica se acrecienta a bajas temperaturas y humedad ambiental, lo que aumenta la susceptibilidad a los irritantes, mientras que el aumento de la humedad en el ambiente propicia la disrupción de la función de barrera de la piel, reforzando la respuesta inflamatoria a irritantes.

Por otro lado, la DCA corresponde a una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV de carácter eccematoso en la piel, que se genera posterior a la exposición a un alérgeno al cual ha habido sensibilización previa. La primera fase de la respuesta corresponde a la sensibilización inicial; para que se dé una respuesta inmunitaria el alérgeno debe tener las características físicas y/o químicas para tener acceso a la epidermis y cruzar el estrato córneo. La fase siguiente es la activación que ocurre cuando el mismo alérgeno hace contacto nuevamente con la piel. Este es presentado por las células de Langerhans y reconocido por los linfocitos T, lo que desencadena una reacción inflamatoria de liberación de citocinas e influjo de leucocitos.⁷

Cabe señalar que las dermatitis ocupacionales se han incrementado en frecuencia e intensidad entre los profesionales de la salud con motivo de la pandemia actual de Covid-19. El tipo de dermatitis más frecuente es la del tipo irritativa, mayormente en manos y muñecas, ocasionada por el aumento de frecuencia del lavado de manos. Los agentes causales más probables son el trabajo húmedo y los jabones o detergentes empleados en el ambiente laboral, considerando la gran exposición por el uso que se tienen con los últimos, con lavados de manos en más de 10 ocasiones durante el día.⁸

Manifestaciones clínicas

La dermatitis de contacto ocupacional (DCO) afecta mayormente regiones como las manos, muñecas, brazos y cara. Ochenta por ciento de los casos presenta afectación de manos, no obstante, si el agente causal contamina la ropa se pueden hallar datos de dermatitis en las zonas de roce, como el dorso superior, axilas, cara interna de los muslos y en pies o en zonas de flexión.⁷

La DCI tiene manifestaciones que se encuentran demarcadas al área de contacto con el alérgeno y se manifiesta como resequedad moderada y eritema hasta formas con edema pronunciado, vesículas, pústulas, bulas, úlceras e incluso necrosis de tejido. La DCA presenta lesiones poco definidas y más diseminadas. Ambos tipos son difíciles de diferenciar, ya que la presentación e histopatología es similar, además de que ambas presentaciones pueden coexistir.⁷

Tratamiento

El manejo farmacológico de la dermatitis de contacto es el mismo, independientemente de si es de carácter ocupacional o no; sin embargo, se debe tomar en cuenta si la patología corresponde a una etiología irritativa o alérgica. En primera instancia, posterior a la identificación del irritante o alérgeno, se debe evitar su contacto mediante reubicación en el espacio físico laboral o aplicando medidas de protección.⁷

En cuanto al manejo farmacológico, se pueden prescribir corticosteroides tópicos de potencia media o alta, además de humectantes con alto contenido de lípidos. Los pacientes que presentan dermatitis leves y agudas deben ser tratados con prontitud antes de que la patología se vuelva crónica; iniciar con corticosteroides de suficiente potencia y luego, conforme se observe mejoría clínica, cambiar a un corticosteroide de menor potencia. En casos más graves se pueden agregar corticosteroides de alta potencia, terapia UV o retinoides.⁷

Corticosteroides: hidrocortisona

Uno de los corticosteroides más prescritos en la clínica actual es la hidrocortisona. Existen evidencias que sugieren que hay una correlación entre la potencia vasoconstrictora y la eficacia terapéutica en el paciente.⁹

La amplitud de la absorción percutánea de los corticosteroides tópicos está determinada por múltiples factores que incluyen el vehículo, la integridad de la barrera epidérmica y el uso de cubiertas oclusivas. Los corticosteroides tópicos pueden ser absorbidos por la piel normal e intacta. La absorción aumenta cuando existe un proceso inflamatorio en piel u otros padecimientos cutáneos, mismos que alteran la integridad de la barrera epidérmica.⁹

Una vez que los corticosteroides son absorbidos a través de la piel, su vía metabólica es similar a la de la administración sistémica; se ligan a las proteínas plasmáticas en grados diversos y son metabolizados, al inicio en el hígado y más adelante se eliminan algunos metabolitos por vía biliar y otros por vía renal. La hidrocortisona en crema contiene un vehículo cremoso que permite una mejor adherencia sobre la piel, sobre todo en áreas problemáticas como son los codos, rodillas y otros sitios.⁹

Referencias

1.	Secretaría de Salud Laboral CCOO. Guía básica sobre las alergias de origen laboral; 2011.
2.	Vicente-Herrero M, Ramírez M, Capdevila L, López-González A, Terradillos M. Las alergias en salud laboral. Aspectos preventivos. Semergen. 2012;38(3):192-196.
3.	Cedeño G, Karly P, Rubial G, Ruíz C. Patología laboral sensibilizante, respiratoria y cutánea en la industria alimentaria. Med Segur Trab (Internet). 2014;60(236):536-565.
4.	Barbarroja J, Sánchez M, Antolín D, Álvarez-Mon M. Alergias profesionales. Asma relacionada con el medio laboral. Dermatitis de origen ocupacional. Medicine. 2017;12(30):1777-85.
5.	Rico-Rosillo G, Cambray-Gutiérrez J, Vega-Robledo G. Asma ocupacional. Rev Alerg Mex. 2015;62:48-59.
6.	Quirce S. Nuevos alergenos causantes de asma ocupacional. Alergol Inmunol Clin. 2002;17(2):86-103.
7.	Rodríguez Herrera M. Dermatitis de contacto ocupacional. Med Leg CR. 2016;33(1).
8.	Bazualdo E, Rodríguez J, Pilatasig L, Stalin S. Dermatitis de contacto ocupacional en trabajadores de salud durante pandemia por COVID-19. Recimundo. 2022;73-82.
9.	PLM. PLM Medicamentos. 2023. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/locoid_crema/103/101/8434/36.