COMPLICACIONES DEL HERPES ZÓSTER

El virus de la varicela-zóster es uno de los virus más frecuentes en la especie humana; se desplaza a lo largo de los axones neuronales para llegar a los ganglios sensitivos y establecer la fase de latencia del herpes zóster (HZ). Los fenómenos de latencia y reactivación pueden sucederse en distintos sujetos, sobre todo en quienes existe cierto tipo de deterioro funcional del sistema inmunitario. Considerando la población de México en 2011 se calculó que hubo 220,000 casos aproximadamente. Aunque el HZ predomina en adultos mayores, durante las últimas décadas se ha observado un aumento en su frecuencia en la edad pediátrica en pacientes al parecer inmunocompetentes. Además de la vejez, se consideran factores de riesgo patologías coexistentes como diabetes mellitus, hipertensión esencial, dislipidemia y enfermedades venosas crónicas. El HZ afecta en forma muy importante la calidad de vida del paciente y en muchos casos lleva a complicaciones que pueden ser muy graves. Los antivirales sistémicos son la piedra angular en el tratamiento del herpes zóster; modifican de manera espectacular la evolución natural de la enfermedad y administrados en forma oportuna impiden en muchos casos el desarrollo de complicaciones del HZ.

Palabras clave: virus de la varicela-zóster, herpes zóster, factores de riesgo, calidad de vida, antivirales

Por: Dr. José Luis Morales

Escuela Superior de Medicina

Instituto Politécnico Nacional

ABSTRACT

The varicella-zoster virus is one of the most frequent viruses in the human species; it travels along the neuronal axons to reach the sensory ganglia and establish the herpes zoster latency phase. The latency and reactivation phenomena can occur in different individuals, especially in those who have different functional conditions of the immune system. Considering the population in Mexico in 2011, it was estimated that there were approximately 220,000 cases. Although HZ predominates in older adults, an increase in its frequency in pediatric patients has been observed in apparently immunocompetent individualsin recent decades. In addition to old age, coexisting pathologies such as diabetes mellitus, essential hypertension, dyslipidemia and chronic venous diseases are considered risk factors. HZ very significantly affects the quality of life of the patient and in many cases leads to complications that can be very serious. Systemic antivirals are the cornerstone of the treatment of herpes zoster; as they dramatically modify the natural history of the disease and, when administered in a timely manner, prevent HZ complications.

Keywords: varicella-zoster virus, herpes zoster, risk factors, quality of life, antivirals

INTRODUCCIÓN

El herpes zóster (HZ) es una enfermedad neurocutánea causada por la reactivación del virus de la varicela-zóster (VVZ) a partir de una infección latente en los ganglios sensoriales y esta patología se reconoce como una importante causa de morbilidad, en especial entre personas mayores. El nombre herpes proviene del vocablo griego herpein , que hace referencia al patrón característico de la erupción cutánea, que conlleva una aparición sigilosa, reptante, deslizante, con la que pasa de la forma aguda a la crónica y a la reactivación. ¹

El VVZ pertenece a la familia Herpesviridae . Estos virus están agrupados en tres subfamilias, de las cuales alfa-herpesvirus es la que integra, por una parte, a los virus Herpes simplex 1 y 2 (HSV-1, HSV-2) y, por otra, al VVZ (o también denominado HSV-3), siendo éstos los representantes más agresivos de toda la familia Herpesviridae . ¹

El virus de la varicela-zóster es uno de los virus más frecuentes en la especie humana, muy ubicuo. Antes de los 18 años de edad un 95% de la población ya ha sido infectada por este microorganismo. Tanto la fuente de infección como el reservorio son sólo humanos. Es altamente contagioso y por lo general la transmisión se establece por el tracto respiratorio; también puede transmitirse por contacto directo. La tasa de infectividad media es del 75%, siendo máxima 24 a 48 horas antes del inicio del exantema y continuando los siguientes 3 a 4 días. El VVZ llega a distribuirse por todo el organismo, incluidas las células endoteliales de los capilares de la piel, afectando a la epidermis tras 14 a 16 días de proceso infeccioso, que corresponde a su periodo de incubación. ¹

El VVZ se desplaza a lo largo de los axones neuronales para llegar a los ganglios sensitivos y establecer la fase de latencia, habiéndose demostrado que entre el 1 y el 7% de las neuronas de los ganglios sensitivos afectados por el VVZ en fase de latencia podrían contener el genoma con >10 copias/célula. Pero a pesar de que se produce una importante respuesta humoral protectora, la inmunidad celular es la que juega un papel esencial en la contención del virus durante las fases de latencia, impidiendo su reactivación. Gracias a continuas exposiciones antigénicas tanto exógenas como de la propia situación de latencia, es decir, pequeños escapes del virus, se mantiene alerta y funcional el sistema inmunológico de vigilancia. Así, la incidencia de zóster es menor en adultos que trabajan con niños, o en situaciones donde hay una exposición natural al VVZ. Es también el caso de la administración de una vacuna OKA atenuada de VVZ en sujetos mayores, que disminuye de forma importante la incidencia de zóster, los efectos de la enfermedad y sus complicaciones, en especial la neuralgia posherpética, en comparación con una población similar con placebo. Los fenómenos de latencia y reactivación pueden sucederse en distintos sujetos, sobre todo en quienes existe cierto tipo de deterioro funcional del sistema inmunitario relacionado con la senescencia inmunitaria o con alguna alteración patológica de la inmunidad celular (infección por VIH, tumores o medicación citotóxica). Con la edad disminuye la funcionalidad del sistema inmunológico, sobre todo de los linfocitos T. Hay evidencias de diferentes tipos de limitaciones de la actividad inmunitaria en las personas de edad avanzada, lo que explica el aumento notable en la incidencia de algunas infecciones conforme se envejece. ¹

El nombre herpes proviene del vocablo griego herpein , que hace referencia al patrón característico de la erupción cutánea

Epidemiología

En Estados Unidos y en diversos países europeos más del 90% de los adultos presenta indicios serológicos de infección por el virus de la varicela zóster y, por tanto, están en posibilidad de padecer herpes zóster. La seroprevalencia en países de otras regiones varía del 50 al 80% en mayores de 12 años; dependiendo si se trata de una población urbana o rural, es más elevada en familias con mayor número de integrantes. ²

Afecta con la misma frecuencia a varones y mujeres. La incidencia anualizada de herpes zóster es de 1.5 a 3 casos por 1,000 personas. Si se considera una incidencia de dos casos por cada 1,000 y se toma en cuenta a la población general de México, esto se traduciría aproximadamente en 220,000 casos anuales (cifra calculada en 2011). El riesgo estimado de padecer herpes zóster en el transcurso de la vida es del 10 al 20% y las cifras se incrementan con la edad, de manera que la incidencia en mayores de 75 años excede 10 casos por 1,000 personas al año. En contraste, en niños menores de 9 años, la presentación del zóster es de 0.74 por 1,000 habitantes. ²

Aunque la enfermedad predomina en adultos mayores, durante las últimas décadas se ha observado un aumento en su frecuencia en la edad pediátrica en pacientes aparentemente inmunocompetentes; en menos del 3% de los casos se ha identificado cáncer subyacente en estos niños. Se reconocen dos factores de riesgo para el zóster en la infancia: la varicela materna durante el segundo trimestre del embarazo y la varicela durante el primer año de vida. Es probable que padecer la enfermedad en estas etapas no induzca una respuesta inmunitaria duradera contra el virus. Se desconoce si existen otros factores de riesgo en el huésped inmunocompetente. En los pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana, el herpes zóster se manifiesta con más frecuencia que en los seronegativos. La incidencia de la enfermedad en estos casos es de 29.4 casos por cada 1,000 personas por año. ²

Factores de riesgo

Los factores de riesgo exactos de la reactivación del virus no son bien conocidos; sin embargo, se ha postulado que la inmunidad celular juega un papel clave. Esta función está bien ejemplificada en la vejez debido a una disminución normal de la inmunidad celular relacionada con la edad; en la infección por Plasmodium debido a la depresión transitoria de la inmunidad celular y la supresión inmunitaria en casos de deficiencias de este tipo, infección por inmunodeficiencia humana o enfermedad por VIH e inmunosupresores. El papel de la genética y la historia familiar de esta alteración sigue siendo controvertido. ³

El riesgo de padecer HZ durante las enfermedades reumatoides y del tejido conjuntivo es discutible. También es difícil atribuir el riesgo de reactivación de la enfermedad per se , en especial si los pacientes toman medicamentos inmunosupresores con frecuencia. Algunas publicaciones sugieren un tipo de asociación entre el herpes zóster y estas enfermedades y/o su medicación, mientras que otros investigadores proponen sólo una posible relación. ³

Otras enfermedades coexistentes son la diabetes mellitus, hipertensión esencial, dislipidemia, enfermedades venosas crónicas, otras enfermedades de la piel y tumores malignos, como el cáncer de mama, cáncer de pulmón, cáncer de próstata, linfoma, leucemia linfática, mieloma múltiple y enfermedad de Hodgkin con trasplante de médula ósea. ³

Manifestaciones clínicas

Síntomas prodrómicos. Los pacientes pueden presentar síntomas prodrómicos días antes de la erupción cutánea. El más frecuente son las parestesias del dermatoma afectado, aunque también puede aparecer fiebre o malestar general.

Erupción cutánea. De características eritematoso-vesiculares, estas lesiones evolucionan hasta la formación de una costra en 3 a 4 días (fig. 1). Se distribuyen a lo largo de un dermatoma cutáneo, por lo general unilateral. La distribución en dermatoma se corresponde a la región de neuronas sensitivas del nervio que está afectado. También pueden aparecer lesiones similares a distancia.

Localización. El dermatoma más comúnmente afectado suele ser el torácico (62%), seguido en frecuencia por el lumbar (14%), cervical (11%), oftálmico (8%) y otros (5%).

Dolor. Habitualmente es descrito por los pacientes como de tipo quemante o punzante. Además, pueden presentar hiperalgesia en el dermatoma afectado. Se debe a la inflamación y a la necrosis hemorrágica del nervio afectado. ⁸

Diagnóstico

Ante un caso con sospecha de zóster sin herpes o alguna otra forma atípica de la enfermedad, además del aspecto clínico, el diagnóstico debe confirmarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) para el VVZ, en una muestra de saliva, de contenido líquido de las vesículas (obtenido con hisopo), de frotis de Tzank, de costras secas o de una biopsia de piel. También puede utilizarse la tinción directa con anticuerpos del VVZ en células infectadas, en un raspado de la base de una lesión, aunque es menos sensible que la RT-PCR. En caso de enfermedad cerebral aguda, además de la RT-PCR puede ser de utilidad la determinación de IgG contra el VVZ en líquido cefalorraquídeo; en esta situación el diagnóstico es importante, ya que estos pacientes pueden responder al tratamiento con medicamentos antivirales administrados por vía intravenosa. ⁴

El riesgo de padecer HZ durante las enfermedades reumatoides y del tejido conjuntivo es discutible

Calidad de vida

En diferentes estudios sobre herpes zóster se ha medido la repercusión de esta enfermedad sobre la calidad de vida utilizando la herramienta EuroQol (EQ-5D) o los cuestionarios SF-36 y SF-12. Para medir el impacto del herpes zóster se han diseñado instrumentos específicos de medida del estado funcional, como el Zóster Impact Questionnaire (ZIQ) y el derivado de los ítems de actividades de la vida diaria incluidos en el Zoster Brief Pain Inventory (ZBPI). ¹

Se ha demostrado una estrecha correlación entre la intensidad del dolor y los índices de calidad de vida y la situación funcional, medida según la repercusión sobre las actividades cotidianas. En el estudio de Scott et al., se encontró que, a pesar de una importante variabilidad en el índice de calidad de vida (EQ-5D), en la intensidad del dolor y en el estado de ansiedad y depresión de los pacientes, estas tres grandes áreas presentan una estrecha correlación. En este estudio se demostró que la calidad de vida se ve globalmente afectada durante los tres primeros meses desde el inicio del exantema. Chidiac et al., compararon los resultados de calidad de vida percibida por los pacientes con una población de referencia ajustada al género y edad, encontrando una afectación en todas las áreas analizadas en la versión abreviada del SF-36 (MOS SF-36). La actividad general, el estado anímico, el sueño y la capacidad para trabajar fueron las áreas más afectadas en las personas que sufrían herpes zóster. Estas repercusiones fueron variables a lo largo del tiempo, siendo más intensas en los primeros 3 meses tras la aparición del exantema. ¹

La afectación de la calidad de vida y de las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales, es proporcional a la carga de la enfermedad (relación entre la intensidad del dolor y otras molestias y el tiempo que permanecen). Cuando la intensidad del dolor es leve o moderada, la afectación en las áreas funcionales es escasa, mientras que ésta se hace significativa por encima de una intensidad de dolor máximo de 3 en una escala de 0 a 10. Coplan et al., encontraron también una estrecha correlación entre la intensidad del dolor máximo y el deterioro en las actividades de la vida diaria y un empeoramiento en los índices de calidad de vida, medidos con los instrumentos EuroQol y SF-36. ¹

Complicaciones del herpes zóster

Por lo general, el cuadro clínico del herpes zóster es benigno y de alivio espontáneo, pero en ocasiones conduce a situaciones graves que son causa de morbilidad y mortalidad importantes que pueden constituir urgencias médicas. La mayoría de las complicaciones del herpes zóster es consecuencia de su diseminación por vía hematógena o neural desde el ganglio, nervio o piel inicialmente afectados. Excepciones a este principio son la neuralgia posherpética y la sobreinfección bacteriana, consideradas las complicaciones más frecuentes. ²

La afectación de la calidad de vida y de las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales, es proporcional a la carga de la enfermedad

Complicaciones neurológicas

La complicación neurológica más común del zóster es la neuralgia posherpética (NPH), definida como dolor de distribución en dermatoma que persiste durante más de 3 meses después del zóster. La edad es el factor más importante para predecir el desarrollo de NPH. Más del 40% de los pacientes >60 años con zóster experimentan dolor crónico. Excepto por su longevidad, el dolor de la NPH y la alodinia relacionada son los mismos que en el zóster. La incidencia de NPH es ligeramente mayor en mujeres. ⁵

La causa y la patogenia de la NPH son desconocidas. Dos teorías no mutuamente excluyentes son que: (1) la excitabilidad de las neuronas ganglionares o incluso de la médula espinal está alterada, y (2) existe una infección persistente por virus productivo en los ganglios. El análisis de ganglios de un caso temprano de NPH de 2.5 meses de duración reveló infiltración difusa y focal por células inflamatorias crónicas, una observación confirmada por Watson et al., quienes encontraron colecciones prominentes de linfocitos en los ganglios de un paciente con NPH de 2 años de evolución. La respuesta inflamatoria en los ganglios de estos pacientes aumenta la posibilidad de infección viral prolongada. La evidencia adicional de que la ganglionitis de bajo nivel puede producir NPH proviene de la detección de ADN y proteínas de VZV en las CMN de la sangre de muchos pacientes con NPH y de la respuesta favorable de algunos pacientes con NPH al tratamiento antiviral. ⁵

Además de la neuralgia posherpética, ocasionalmente pueden aparecer otras complicaciones neurológicas en el curso de la enfermedad, como neuropatía motora somática (craneal o periférica), neuropatía motora visceral, neuralgia preherpética, mielitis, encefalitis (arteritis cerebral), meningitis, síndrome de Guillain-Barré o z oster sine herpete . ⁶

Complicaciones cutáneas

Dado que no existe un criterio unánime para definir la diseminación cutánea del HZ, la frecuencia con la que se presenta dicha complicación en diferentes estudios es muy variable. Cuando se examina cuidadosamente a pacientes inmunocompetentes con HZ, en un 17 a 35% de ellos se observan algunas vesículas en áreas diferentes al dermatoma afectado y a los inmediatamente adyacentes; tales lesiones aparecen habitualmente en la primera semana de evolución del HZ y con frecuencia pasan desapercibidas si son escasas en número. Una diseminación más extensa (más de 25 a 50 lesiones) que produce una erupción cutánea variceliforme ocurre en un 2 a 10% de pacientes no seleccionados, la mayoría de los cuales tienen algún tipo de inmunodeficiencia, como infección por VIH, neoplasias (fundamentalmente linfomas) o es secundaria a un tratamiento inmunosupresor; además, la diseminación cutánea va seguida de afectación visceral en un 10% de estos pacientes de alto riesgo. En ocasiones la infección se disemina desde un área pequeña de HZ que cursa sin dolor agudo. En tales casos, las lesiones iniciales con distribución metamérica pueden pasar desapercibidas y la erupción subsiguiente puede ser diagnosticada como varicela. Este hecho explica los casos comunicados de enfermos con más de un brote de varicela y aquellos con HZ generalizado atípico (erupción variceliforme sin HZ acompañante en personas con antecedente de varicela), los cuales se presentan especialmente en inmunodeprimidos. Cualquiera que sea su forma de presentación, la diseminación ocurre presumiblemente por la difusión hematógena del virus desde el ganglio, nervio o piel afectados. ⁶

Si bien la sobreinfección bacteriana es una complicación relativamente frecuente de la varicela, que puede en ocasiones ser causa de cuadros clínicos de sepsis (habitualmente por grampositivos), en el HZ ocurre con mucha menor frecuencia, posiblemente por ser las lesiones más localizadas, menos numerosas y por la menor tendencia de los adultos a manipularlas.

La sobreinfección puede ser causa de celulitis, de gangrena superficial, de fascitis necrosante, de septicemia y de focos de infección a distancia, así como de retraso en la cicatrización de las lesiones cutáneas y de cicatrices retráctiles. ⁶

Por otra parte, se ha descrito un elevado número de lesiones cutáneas de aparición tardía sobre las lesiones cicatriciales que quedan tras la curación del HZ, como dermatitis granulomatosa, vasculitis granulomatosa, liquen escleroso, granuloma sarcoideo, granuloma anular, enfermedad cutánea de Rosai-Dorfman y otras, en las que no se ha conseguido demostrar la presencia del VVZ aun empleando técnicas de detección del DNA viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). ⁶

Complicaciones graves del herpes zóster

El herpes zóster puede dar lugar a complicaciones inusuales, muchas de las cuales tienen secuelas graves o incluso mortales. La rareza de muchas complicaciones del zóster obstaculiza su estudio epidemiológico y, en consecuencia, se desconoce la incidencia y la carga de estas afecciones en muchas regiones. Las complicaciones oculares son comunes en pacientes no tratados con zóster oftálmico y pueden poner en peligro la vista, pero se evitan en gran medida con la administración temprana del tratamiento con medicación antiviral. La hemiparesia contralateral retrasada puede confundirse con un accidente cerebrovascular a menos que esté relacionado con un antecedente reciente de zóster oftálmico. El síndrome de Ramsay Hunt, la manifestación clínica de zóster en el nervio facial, responde bien al tratamiento temprano con aciclovir más prednisona. Hasta la mitad de los pacientes que se presentan con parálisis de Bell pueden tener una reactivación de zoster sine herpete –VVZ en el nervio facial, en ausencia de una erupción vesicular– que puede responder al tratamiento combinado con valaciclovir más prednisolona. Sin embargo, se requieren más estudios para determinar la eficacia del tratamiento antiviral en este trastorno. ⁷

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es minimizar el dolor, acortar la duración de los síntomas y reducir el riesgo de neuralgia posherpética. El manejo del paciente con herpes zóster debe cubrir dos aspectos: el sintomático, ya sea local, sistémico, o ambos, y la administración de antivirales; quienes no reciben tratamiento o lo reciben de forma incorrecta tienen riesgo de sufrir complicaciones graves que pueden ocasionar secuelas funcionales, anatómicas y estéticas. El tratamiento tópico está dirigido a secar las lesiones, disminuir las molestias e impedir una infección secundaria. Se han aplicado fomentos de subacetato de aluminio o sulfato de cinc. Cuando hay infecciones bacterianas concomitantes se requieren antisépticos o antibióticos tópicos (o ambos). ²

Los antivirales sistémicos son la piedra angular en el tratamiento del herpes zóster, pues modifican de manera espectacular la evolución natural de la enfermedad, principalmente en los pacientes con afección oftálmica. Las complicaciones y secuelas descritas en la bibliografía son graves si no se implanta el tratamiento de manera oportuna y correcta. ²

Se ha propuesto que el tratamiento antiviral administrado a tiempo tiene un efecto favorable en la evolución de la neuralgia en los pacientes de edad avanzada, pero aún existe controversia en cuanto a su efecto benéfico en la incidencia de la neuralgia posherpética. En los pacientes con dolor prodrómico intenso y erupción cutánea extensa debe considerarse este tratamiento. El valaciclovir es un profármaco desarrollado para mejorar la escasa biodisponibilidad de aciclovir, ya que se convierte rápidamente en éste después de su administración oral. Tiene una biodisponibilidad tres a cinco veces mayor, lo que permite dosificarse con menor frecuencia: 1g tres veces al día durante 7 días. Con cada gramo de valaciclovir se producen aproximadamente 700 mg de aciclovir y 300 mg del aminoácido esencial valina. ²

Referencias

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García-González AI, Rosas-Carrasco O. Herpes zóster (HZ) y neuralgia posherpética (NPH) en el adulto mayor: particularidades en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Gac Med Mex 2017;153:92-101.

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