Infecciones de vías urinarias

Resumen

Las infecciones de vías urinarias (IVU) son una causa significativa de morbilidad en niños pequeños, hombres mayores y mujeres de todas las edades y pueden desarrollar complicaciones potencialmente graves. Estas infecciones son significativamente más frecuentes en mujeres que en hombres; esto se debe principalmente a las diferencias anatómicas, incluida la longitud uretral más corta y el entorno periuretral húmedo en las mujeres. Escherichia coli es el patógeno causal predominante en las IVU no complicadas en mujeres y se le relaciona con más del 80% de los casos. Son factores predisponentes la diabetes, uso de diafragmas, relaciones sexuales, cateterismo, deficiencia de estrógenos y anomalías estructurales. Los síntomas son variados, según se trate de una infección de vías urinarias bajas o altas, pero en ambos casos no confirman el diagnóstico de IVU; para ello hay parámetros específicos para solicitar otras pruebas confirmatorias. La elección final del medicamento debe basarse en las susceptibilidades a los antibióticos del patógeno causal, considerando además las posibles alergias a los antibióticos del paciente.

Palabras clave : infecciones urinarias, E. coli , antibióticos, quinolonas, levofloxacina

Abstract

Urinary tract infections (UTIs) are a significant cause of morbidity in young children, older men, and women of all ages, and can develop potentially serious complications. These infections are significantly more frequent in women than in men; this is mainly due to anatomical differences, including the shorter urethral length and the moist periurethral environment in women. Escherichia coli is the predominant causative pathogen in uncomplicated UTIs in women and is associated with more than 80% of cases. Diabetes, diaphragm use, sexual intercourse, catheterization, estrogen deficiency, and structural abnormalities are predisposing factors. The symptoms are varied, depending on whether it is a low or high urinary tract infection, but in both cases they do not confirm the diagnosis of UTI; for this there are specific parameters to request other confirmatory tests. The final choice of medication should be based on the antibiotic susceptibilities of the causative pathogen, also considering the patient’s potential antibiotic allergies.

Keywords : urinary tract infections, E. coli , antibiotics, quinolones, levofloxacin

Introducción

Las infecciones de vías urinarias (IVU) constituyen una de las infecciones bacterianas más comunes y afectan aproximadamente a 150 millones de personas cada año en todo el mundo. En 2007, sólo en Estados Unidos, hubo un estimado de 10.5 millones de visitas al consultorio por síntomas de IVU, que constituyeron el 0.9% de todas las visitas ambulatorias, y entre 2 y 3 millones de consultas en el servicio de urgencias. ¹

Las infecciones urinarias son una causa significativa de morbilidad en niños pequeños, hombres mayores y mujeres de todas las edades. Sus secuelas, que potencialmente pueden ser graves, incluyen recurrencias frecuentes, pielonefritis con sepsis, daño renal en niños pequeños, parto prematuro y complicaciones causadas por el uso frecuente de antimicrobianos, como resistencia a antibióticos de amplio espectro y colitis por Clostridium difficile . ¹

Estas infecciones pueden ir desde una cistitis hasta casos graves de choque uroséptico. Las IVU se consideran las infecciones más importantes para la prescripción de antibióticos. En ocasiones resultan angustiosas e incluso potencialmente mortales, y tanto los hombres (12%) como las mujeres (40%) presentan al menos una IVU sintomática a lo largo de su vida. Las fallas de diagnóstico en caso de infecciones bacterianas son el principal factor que contribuye al uso inadecuado de antibióticos, el retraso en el tratamiento y la baja tasa de supervivencia en condiciones sépticas. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado con antibióticos son los requisitos más importantes para prevenir sus complicaciones, como la urosepsis. ²

En el paciente pediátrico, las IVU son un problema de salud común que ocupa el tercer lugar en infecciones después de las infecciones respiratorias superiores y gastrointestinales. En esta población existen controversias tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, que van desde cómo recolectar la orina para análisis para confirmar la infección, hasta cómo determinar qué paciente requiere ultrasonido y cistouretrograma, a fin de descartar malformaciones. Del mismo modo, en adultos, las IVU son motivo frecuente de consulta. En las embarazadas, el tratamiento de las IVU merece especial atención debido a los riesgos perinatales que estas conllevan. ³

Epidemiología

Hasta el 60% de las mujeres sufren al menos una IVU sintomática durante su vida. Alrededor del 10% de las mujeres en Estados Unidos tienen uno o más episodios de IVU sintomática cada año. Las mujeres jóvenes sexualmente activas de 18 a 24 años tienen la mayor incidencia de IVU. Alrededor del 25% de estas mujeres tienen una resolución espontánea de los síntomas y un número igual se infecta. La prevalencia de IVU en hombres es significativamente menor que en mujeres y ocurre sobre todo en hombres con anomalías estructurales urológicas y en adultos mayores. ⁴

En México, se ha señalado que en los niños las IVU son una causa común de consulta y hospitalización. La frecuencia varía según la edad y el género. La infección sintomática ocurre en 1/1,000 recién nacidos y niños <1 mes de edad, y es más común en varones. A partir de esta edad es más frecuente en niñas, con una prevalencia del 1 al 2%. En términos generales, el riesgo de IVU durante la primera década de vida es del 1 al 3% para hombres y mujeres. Después de la segunda década de vida, las IVU continúan con un predominio femenino, con una relación de 4:1. ³

Fisiopatología

Las infecciones urinarias inferiores (cistitis), son significativamente más frecuentes en mujeres que en hombres. Esto se debe principalmente a las diferencias anatómicas, incluida la longitud uretral más corta y el entorno periuretral húmedo en las mujeres. Las infecciones de las vías urinarias suelen iniciar con la contaminación periuretral por un uropatógeno que reside en el intestino, seguida de la colonización de la uretra y, por último, la migración de los flagelos y fimbrias del patógeno a la vejiga o el riñón. La adherencia bacteriana al uroepitelio es clave en la patogenia de las IVU. Las infecciones ocurren cuando los mecanismos de virulencia bacteriana superan los mecanismos de defensa eficientes del huésped. ⁴

Las IVU superiores, también conocidas como pielonefritis, se desarrollan cuando los uropatógenos ascienden a los riñones por los uréteres. Estas infecciones pueden ocurrir cuando las bacterias se adhieren a un catéter urinario, un riñón, un cálculo en la vejiga o cuando quedan retenidas en las vías urinarias debido a una obstrucción física. En casos graves de pielonefritis, el riñón afectado puede agrandarse, con abscesos elevados en su superficie (como se revela en los estudios de imágenes). ⁴

La bacteriemia o la endocarditis por Staphylococcus aureus pueden conducir a la siembra hematógena de la bacteria a los riñones, causando necrosis supurativa o formación de abscesos dentro del parénquima renal. Por el contrario, los bacilos gramnegativos rara vez causan infección renal por vía hematógena. Según un modelo experimental de pielonefritis, la principal alteración renal notificada es la incapacidad para concentrar al máximo la orina. Este defecto de concentración ocurre temprano en la infección y es rápidamente reversible mediante el tratamiento con antibióticos. Una obstrucción puede causar la destrucción progresiva del riñón afectado y la subsiguiente insuficiencia renal. ⁴

Etiología microbiana

En diversas publicaciones se ha concluido que Escherichia coli (fig. 1) es el patógeno causal predominante en las IVU no complicadas en mujeres y se le relaciona con más del 80% de los casos. Por otra parte, Staphylococcus saprophyticus se encuentra en el 15% de los casos. Otros miembros de la familia Enterobacteriaceae , como Klebsiella sp., Proteus sp. o Enterobacter sp. se relacionan con IVU no complicadas. Los estreptococos del grupo B son patógenos poco comunes en las IVU en mujeres jóvenes sanas, pero requieren tratamiento en las embarazadas. ⁵

Factores predisponentes

En la mujer adulta no embarazada con tracto urinario normal, la bacteriuria rara vez progresa a cistitis sintomática o pielonefritis. Los factores predisponentes comunes para las IVU se enumeran en el cuadro 1 . La uretra habitualmente está colonizada con bacterias y las relaciones sexuales pueden forzar la entrada de bacterias en la vejiga femenina. Además, los espermicidas aumentan la colonización de la vagina con uropatógenos y la adherencia de Escherichia coli a las células epiteliales vaginales. ⁴

Los pacientes con anomalías estructurales desarrollan infecciones urinarias en gran parte debido a la obstrucción del flujo de orina. La estasis urinaria aumenta la susceptibilidad a la infección. Los hombres de cualquier edad y las mujeres embarazadas son susceptibles a lesiones que resultan en una obstrucción favorecedora de infecciones. ⁴

Sintomatología

Las IVU bajas suelen estar marcadas por dolor al orinar con o sin frecuencia, dolor en la región suprapúbica o hematuria visible. Las IVU superiores por lo general se manifiestan con fiebre (>38 °C), dolor en el costado, escalofríos, vómito, sensibilidad en el ángulo costovertebral y náusea, con o sin síntomas de cistitis. La fiebre es poco común en las IVU inferiores y habitualmente se relaciona con formas complicadas de IVU. ²

Es importante señalar que estos síntomas no confirman que la persona padezca una IVU. En un entorno de atención primaria, hay una probabilidad del 50% de que una persona que muestre estos síntomas sufra infecciones urinarias. Esta posibilidad aumenta al 84 a 92% si los pacientes tienen antecedentes de IVU recurrente. ²

Por otra parte, las mujeres añosas que padecen infecciones urinarias rara vez muestran los síntomas antes mencionados. Es posible que el único síntoma que presenten sea la incontinencia urinaria. En las mujeres que ya han llegado a la menopausia, la pérdida de orina aumenta en forma significativa debido a los bajos niveles de estrógeno en un periodo de 3 días después de una IVU. Los signos y síntomas comunes de la IVU incluyen fiebre, picazón, sensación de ardor, formación de ampollas en el área genital, dolor suprapúbico y piuria. ²

En la infección sintomática hay inflamación y recuento de leucocitos >8 células/mL en la orina. Esta puede tener una apariencia turbia y la condición se denomina piuria o leucocituria. Los términos utilizados para describir las manifestaciones de las IVU se detallan en el cuadro 2. ²

Diagnóstico

Respecto al diagnóstico de las IVU, las Guías de la Sociedad Española de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas han emitido las siguientes recomendaciones:

• En mujeres con cistitis no complicada, el tratamiento empírico debe iniciarse únicamente sobre la base de los síntomas. Por lo general no es necesario un urocultivo.
• Se debe obtener un urocultivo previo al tratamiento cuando el diagnóstico no está claro a partir de la historia y el examen físico, cuando el episodio representa una recurrencia sintomática temprana, cuando hay motivos para sospechar resistencia antimicrobiana o las opciones terapéuticas del paciente son limitadas debido a intolerancia a la medicación.
• Los cultivos posteriores al tratamiento no están indicados para mujeres asintomáticas después del tratamiento de la cistitis y sólo deben obtenerse si los síntomas persisten o reaparecen poco después del tratamiento.
• La evidencia disponible sugiere que no hay necesidad de realizar hemocultivos de forma sistemática en mujeres con pielonefritis no complicada. Sin embargo, parece razonable obtener un hemocultivo en pacientes con infecciones complicadas, quienes reciben antibióticos o tienen sepsis grave.
• Para mujeres sintomáticas, una indicación de cultivo para cistitis es ≥10 ² UFC/mL de un uropatógeno y para pielonefritis ≥10 ⁴ UFC/mL. En la cistitis no relacionada con catéter son significativos los recuentos de ≥10 ² UFC/mL en muestras de orina obtenidas por cateterismo.
• En varones con cistitis, se considera significativo un cultivo de ≥10 ³ UFC/mL.
• En mujeres con cistitis, el aislamiento concomitante de enterococos o estreptococos del grupo B con enterobacterias en un urocultivo de chorro medio tiene poca importancia clínica.
• En pacientes con cateterismo uretral permanente, suprapúbico permanente o intermitente, la IVU sintomática se define microbiológicamente como la presencia de ≥10 ³ UFC/mL de una especie bacteriana en una muestra de orina de un solo catéter o en una muestra de orina del chorro medio de un paciente cuyo catéter uretral o suprapúbico se haya retirado en las últimas 48 horas.
• En la orina vesical obtenida por aspiración suprapúbica, cualquier número de bacterias se considera significativo.
• En mujeres con bacteriuria asintomática, para el diagnóstico se requieren dos muestras miccionadas limpias consecutivas con el mismo uropatógeno con recuentos de ≥10 ⁵ UFC/mL o un urocultivo positivo con una prueba de nitrito positiva en otra muestra. En los hombres, la bacteriuria se define como un único uropatógeno aislado en un recuento de ≥10 ⁵ UFC/mL.
• La bacteriuria asintomática en pacientes con cateterismo uretral permanente, suprapúbico permanente o intermitente se define microbiológicamente como la presencia de ≥10 ⁵ UFC/mL de una especie bacteriana en una muestra de orina de un solo catéter o en una muestra de orina de medio chorro de un paciente cuyo catéter uretral, suprapúbico o preservativo se haya retirado en las 48 horas anteriores. ⁶

Tratamiento

Algunas recomendaciones terapéuticas importantes señalan que la elección empírica de antibióticos debe tener en cuenta los resultados de cultivos previos recientes, el uso previo de antibióticos, las alergias a los antibióticos, las susceptibilidades locales a los antibióticos y la gravedad de la enfermedad que presenta el paciente. ⁷

La elección final del medicamento debe basarse en las susceptibilidades a los antibióticos del patógeno causal, considerando además las posibles alergias a los antibióticos del paciente. La duración recomendada del tratamiento se basa en los resultados del cultivo. ⁷

Papel de las fluoroquinolonas en IVU

Desde el descubrimiento del ácido nalidíxico en 1960, el desarrollo de las quinolonas ha progresado, con periodos de gran innovación. La síntesis de ácido oxolínico y cinoxacina en la década de 1970 mejoró el espectro bacteriano de las quinolonas para incluir actividades contra una gama estrecha de bacterias gramnegativas. En la década de 1980, la fluoración, principalmente en la posición 6, dio como resultado fluoroquinolonas con actividad antimicrobiana significativamente mejorada. En contraste con el ácido nalidíxico, las fluoroquinolonas son más potentes in vitro contra un espectro más amplio de especies bacterianas, son menos propensas a la selección de bacterias resistentes y presentan propiedades farmacocinéticas más favorables. ⁸

Hoy día, las fluoroquinolonas se prescriben ampliamente debido a su actividad contra una amplia gama de bacterias, incluidas Enterobacteriaceae , Pseudomonas aeruginosa y patógenos grampositivos, como estreptococos y estafilococos. Las fluoroquinolonas han revolucionado el manejo de muchas infecciones que anteriormente solo se podían tratar con esquemas IV o en el que el tratamiento se había visto comprometido por la resistencia bacteriana a agentes como los betalactámicos. Ejemplos de estas patologías incluyen infecciones urinarias, prostatitis y neumonías nosocomiales. ⁸

La resistencia adquirida de los uropatógenos a las aminopenicilinas y a trimetoprim-sulfametoxazol parece haber aumentado en Estados Unidos y Europa, mientras que la susceptibilidad a las fluoroquinolonas sistémicas se ha mantenido sin cambios en 98 a 99%. Particularmente, levofloxacina ha demostrado actividad contra bacterias grampositivas, sin pérdida del espectro contra gramnegativas. ⁹

En adultos normales, levofloxacina alcanza concentraciones urinarias, vesicales y prostáticas después de una dosis oral de 250 mg por encima de la MIC90 para todos los uropatógenos típicos. Se han llevado a cabo estudios clínicos multicéntricos sobre la eficacia clínica y microbiológica de levofloxacina en el tratamiento de infecciones del tracto genitourinario. Levofloxacina 250 mg, una vez al día durante 3 días, ha mostrado ser muy eficaz en el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas. En otros trabajos, levofloxacina 250 mg una vez al día durante 7 a 10 días fue clínica y microbiológicamente eficaz también para el tratamiento de la pielonefritis aguda y las infecciones urinarias complicadas. En pacientes con prostatitis crónica no debida a clamidia, la respuesta bacteriológica fue del 85.4%. Finalmente, levofloxacina ha mostrado un perfil de tolerabilidad superior al de otras fluoroquinolonas. ⁹

Referencias

1.	Flores-Mireles A, Walker J, Caparon M, Hultgren S. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature Reviews. 2015;13:269-284.
2.	Kaur R, Kaur R. Symptoms, risk factors, diagnosis and treatment of urinary tract infections. Postgrad Med J. 2020.
3.	Calderón-Jaimes E, Casanova-Román G, Galindo-Fraga A, Gutiérrez-Escoto P, Landa-Juárez S, et al. Diagnosis and treatment of urinary tract infections: a multidisciplinary approach for uncomplicated cases. Bol Med Hosp Infant Mex. 2013;70(1):3-10.
4.	Lee H, Le J. Urinary Tract Infections. 1st ed.: American College of Clinical Pharmacy; 2018.
5.	Gradwohl S. UMHS Urinary Tract Infection Guideline. Clinical Guideline. Chicago, EUA: Michigan Medicine, University of Michigan; 2016.
6.	de Cueto M, Aliaga L, Alós J, Canut A, Los-Arcos I, et al. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35(5):314-320.
7.	HMS. Guidelines for Treatment of Urinary Tract Infections. Clinical Guidelines. Chicago, EUA: Michigan Hospital Medicine Safety Consortium; 2021.
8.	Garrison J, Hooton T. Fluoroquinolones in the treatment of acute uncomplicated urinary tract infections in adult women. Expert Opin Pharmacother. 2001;2(8):1227-1237.
9.	Trinchiere A. Role of levofloxacin in the treatment of urinary tract infections. Arch Ital Urol Androl. 2001;73(2):105-113.