Caso clínico: Niño con diarrea sanguinolenta

Historia clínica 

Alberto es un niño de 7 meses que es derivado a una clínica pediátrica debido a una historia de 2 días de diarrea con sangre y moco en las heces. Su madre informa que tiene episodios de llanto inconsolable que están empeorando y son cada vez más frecuentes. En las últimas horas ha comenzado a vomitar y el último vómito contenía bilis. No hay antecedentes de contacto con enfermos de gastroenteritis, viajes o trastornos hemorrágicos. Alberto tuvo meningitis neonatal y posteriormente desarrolló epilepsia, la cual es tratada con valproato de sodio. No ha presentado convulsiones en el último mes. Su madre manifiesta buen estado de salud, pero su padre tiene diabetes tipo 1.

 

Examen físico 

• Temperatura: 37.9 °C

• Frecuencia cardiaca: 186 latidos/min

• Presión arterial: 80/44 mmHg

• Tiempo de llenado capilar: 4 segundos

 

El examen resulta complicado debido al llanto frecuente, pero durante un momento de calma se palpa una masa en el lado derecho del abdomen. El ano parece normal y no hay otros signos evidentes.  

 

Pruebas de laboratorio 

Preguntas 

1. ¿Cuál es su diagnóstico?

2. ¿Cuál sería el examen confirmatorio clave?

3. ¿Cómo manejaría el caso?

 

Comentarios

En este grupo etario, las causas más comunes de sangrado rectal son la gastroenteritis y la fisura anal. La gastroenteritis es una posibilidad en este caso, pero la ausencia de contacto con esta enfermedad y la falta de viajes recientes hacen que sea menos probable. La normalidad del ano descarta una fisura anal. La edad del niño, el sangrado rectal y la masa abdominal (una característica tardía de la invaginación intestinal) hacen que esta última sea el diagnóstico más probable.

La invaginación intestinal suele presentarse entre los 3 meses y los 3 años de edad. Se produce cuando una porción del intestino se pliega sobre el segmento adyacente. La mayoría de los casos son ileocólicos. Esto provoca una tracción del mesenterio que puede llevar a isquemia o infarto intestinal. Por esta razón, la investigación clínica y el tratamiento deben ser urgentes.

Los síntomas típicos incluyen:  

• Dolor paroxístico durante el cual el niño palidece intensamente

• Heces con sangre y moco, conocidas como "heces en jalea de grosella"

• Una masa en forma de "salchicha" (la propia invaginación) en el cuadrante superior derecho del abdomen.

A medida que la enfermedad progresa, pueden desarrollarse obstrucción intestinal, peritonitis y septicemia. La investigación diagnóstica clave es la ecografía.

 

Causas de sangrado rectal 

• Gastroenteritis

• Fisura anal

• Invaginación intestinal

• Alergia a la proteína de la leche de vaca

• Divertículo de Meckel

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Pólipos

• Trastorno de la coagulación

• Abuso sexual

 

Este bebé presenta signos clínicos (taquicardia y tiempo de llenado capilar prolongado) y evidencia bioquímica (aumento de urea) de deshidratación. El tratamiento inicial consiste en:

• Reanimación con líquidos por vía intravenosa

• Administración de antibióticos intravenosos, como penicilina, gentamicina y metronidazol

• Inserción de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago

 

En la mayoría de los casos, la reducción puede lograrse mediante un enema de aire realizado por un radiólogo. Los antibióticos se administran debido a la posibilidad de sepsis y al pequeño riesgo de perforación durante el procedimiento.

Si el enema de aire no tiene éxito o si el niño está inestable o presenta signos de peritonitis o perforación, se requiere cirugía. La tasa de recurrencia es del 10% tras la reducción con enema de aire y del 2 al 5% después de la reducción quirúrgica.  

 

Puntos clave 

• La invaginación intestinal debe considerarse en cualquier niño de 3 meses a 3 años con heces sanguinolentas.

• Debe solicitarse con premura una ecografía.

• La reducción con enema de aire tiene éxito en la mayoría de los casos.