Caso Clínico: Placas descamativas crónicas en las rodillas

Historia clínica

Salvador es un hombre de 50 años que se presenta a consulta mencionando que tiene una erupción en sus rodillas. Esto ha empeorado gradualmente durante los últimos 3 años. Además, anteriormente había tenido caspa y hace poco notó que sus uñas cambiaban, por lo que su médico familiar le había prescrito un tratamiento para infección por hongos, que no le había mejorado en absoluto. Salvador es fumador de tabaco y bebe unas 30 unidades de alcohol por semana. Ha notado que tiene mejoría durante los meses de verano, aunque ha desarrollado dolores en el codo y las rodillas. Refiere que su hermana tenía un sarpullido similar en los codos.

Examen físico

Se observan placas eritematosas en las rodillas del paciente, con bordes claramente definidos y escamas gruesas por arriba. Hay escamas finas en todo el cuero cabelludo y en sus canales auditivos externos. El examen de las uñas de los dedos revela tres placas ungueales con picaduras y onicólisis.

Preguntas

• ¿Cuál es el diagnóstico de este paciente?
• ¿Cuáles son los factores de riesgo de la enfermedad?
• ¿Son datos relevantes los dolores que presenta en las articulaciones?

Comentarios

Clínicamente, Salvador tiene psoriasis crónica en placas. Se trata de una enfermedad inflamatoria que afecta al 2% de la población. Puede involucrar no sólo a la piel, sino también a las uñas y las articulaciones. La psoriasis puede presentarse de varias formas distintas, pero en su forma crónica en placas se caracteriza por presentar placas eritematosas bien delimitadas que tienen una escama plateada suprayacente que afecta con frecuencia a las zonas extensoras de los codos y las rodillas, como es el caso de este paciente. Los diagnósticos diferenciales de la psoriasis crónica en placas incluyen el eccema discoide, tiña corporal, liquen simple y micosis fungoide (linfoma de células T).

Los factores de riesgo para la psoriasis incluyen antecedentes familiares positivos. Además, los posibles factores desencadenantes y exacerbantes incluyen estrés, tabaquismo, consumo de alcohol, infección estreptocócica y medicamentos como los bloqueadores y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El traumatismo físico puede ser un factor importante en el desencadenamiento de lesiones, el llamado fenómeno de Koebner.

La alteración ungueal en la psoriasis es común y afecta las uñas de las manos y los pies. Los cambios en las uñas (fig. 1) incluyen fóvea y onicólisis (separación de la lámina ungueal del lecho ungueal) e hiperqueratosis subungueal. Las manchas de aceite son patognomónicas y aparecen como manchas de color marrón amarillento debajo de la superficie de la uña. La histopatología básica muestra que hay un marcado engrosamiento de la epidermis (placas) y vasos sanguíneos dilatados justo debajo de la epidermis (eritema) y los neutrófilos se infiltran en el estrato córneo donde forman microabscesos de Munro (inflamación).

Las diferentes presentaciones clínicas de la psoriasis incluyen la guttata, pustulosa, eritrodérmica y palmoplantar. Se ha postulado que entre 5 y 10% de los pacientes con psoriasis tiene una afectación articular conocida como artritis psoriásica, que puede preceder, presentarse o, más comúnmente, seguir a la afectación de la piel. Hay cinco tipos clínicos diferentes: asimétrica (mono u oligoartropatía), poliartritis simétrica (similar a la artritis reumatoide), enfermedad de la articulación interfalángica distal, artritis mutilante y similar a la espondilitis anquilosante.

La psoriasis en placas crónica se puede tratar con un esquema tópico que incluye emolientes, ungüentos con esteroides, análogos de vitamina D, preparaciones a base de alquitrán de hulla, ditranol, ácido salicílico y fototerapia. La enfermedad articular puede responder a los AINE, metotrexato o ciclosporina. Los fármacos sistémicos se reservan para la enfermedad recalcitrante de moderada a grave e incluyen ciclosporina, metotrexato, acitretina y, en años más recientes, los productos biológicos que incluyen fármacos como infliximab, que tiene una actividad antifactor de necrosis tumoral.

Puntos clave

• La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al 2% de la población.
• Involucra no sólo a la piel sino también a las uñas y las articulaciones.
• Existen múltiples modalidades de tratamientos que incluyen preparados farmacológicos tópicos, fototerapéuticos y sistémicos.