Sistema inmunitario en el paciente traumatizado

Por: Marco Antonio Tovar

Universidad Nacional Autónoma de México

Resumen

Los traumatismos producen en el paciente gran número de mediadores que se pueden clasificar en hormonales, peptídicos y lipídicos, y cuando las lesiones sobrepasan la tolerancia del traumatizado esta producción es anárquica y se traduce como inmunodepresión.

La disminución de los componentes y mecanismos del sistema inmunitario que intervienen en la respuesta celular y humoral, o en ambas, puede ser medida, prevenida y corregida, o al menos modificada por el equipo médico con fármacos y apoyo nutricional suplementario. Estas acciones, a las que pudiera denominarse inmunomodulación , elevarían la respuesta inmunitaria del paciente, lo que se traduciría en menor incidencia de complicaciones y mortalidad.

Palabras clave: traumatismos, sistema inmunitario, inmunodepresión, citocinas

Summary Trauma in the patientproducelarge numberof mediators thatcan be classified intohormone, peptideandlipid, andwhen injuriestraumatizedexceedthepatient’s tolerance, thisproduction isanarchicand translatesas immunosuppression. Thereductionof components andmechanismsof the immune systeminvolvedin cellularandhumoral responseor both, canbe measuredand correctedpreventedor at leastmodifiedby the medical teamthroughdrugsandsupplementary nutritional support. Theseactions thatcould be calledimmunomodulation,elevatethepatient’s immune response, which would result inlower incidence of complicationsand mortality.
Keywords : trauma,immune system,immunodepression, cytokines

Los traumatismos representan un problema de salud muy importante en nuestro país. Se registran en la población mayoritariamente joven, con promedio de edad de 15 a 45 años y predominio en el género masculino. Un estudio de Illescas durante un periodo de tres años, en el que se identificaron más de 345 mil casos de traumatismos de diversa índole, encontró que el primer sitio en donde se registran traumatismos importantes es la vía pública (65.74%), seguido del hogar (16.63%), el lugar de trabajo (11.06%) y finalmente sitios de recreación (4.46%).

La etiología de los traumatismos es variada, pero los accidentes automovilísticos ocupan el primer lugar (atropellamientos, choques y volcaduras), seguidos de caídas (instalaciones del metro, vía pública y el hogar), violencia física (heridas por instrumento punzocortante, proyectil de arma de fuego y agresión física), quemaduras (con fuego directo, sustancias calientes y corriente eléctrica), aplastamiento por derrumbes, intoxicaciones agudas, lesiones producidas por herramientas o maquinaria, picadura o mordedura de animales, agresión sexual y otras no especificadas.

En México, como en muchos países en desarrollo, la pobreza y los retos de la transición epidemiológica hacen que las lesiones representen un grave problema de salud pública por el elevado costo que acarrean, tanto en vidas humanas como en atención médica.

En el paciente traumatizado se alteran distintos órganos y sistemas, pero en especial los mecanismos específicos e inespecíficos de defensa se encuentran gravemente dañados, por ejemplo: la fagocitosis, quimiotaxis, linfoproliferación, producción de anticuerpos, la liberación secuencial de receptores solubles y antagonistas de receptores para las citocinas. Los mecanismos bioquímicos que subyacen en estas instancias aún no están del todo aclarados.

El desarrollo y propagación de una respuesta inmunitaria adecuada requiere de la interacción compleja de diversas células, como los granulocitos, linfocitos T y B y moléculas de coestimulación. La regulación coordinada de esta comunicación intercelular es posible gracias a la presencia de mediadores solubles que incluyen a las citocinas y a los metabolitos derivados del ácido araquidónico.

En el paciente traumatizado se reúnen una serie de factores que favorecen la aparición precoz de una inmunosupresión: pérdida aguda de sangre, empleo de anestésicos y antibióticos, liberación al torrente sanguíneo de grandes cantidades de factores inmunosupresores séricos, desnutrición, transfusiones sanguíneas, cambios fenotípicos de los polimorfonucleares y estrés, entre otros.

Sobre este último aspecto se ha dedicado especial atención a la influencia que ejerce el sistema neuroinmunoendocrino en el mantenimiento de los mecanismos de regulación del organismo. Se ha planteado que bajo un estrés intenso y mantenido (como lo es el quirúrgico), ocurre una redistribución y reagrupamiento de las células inmunocompetentes más que una verdadera inmunosupresión por deficiencias de éstas.

Los traumatismos provocan en la persona afectada la liberación de múltiples mediadores que desencadenan una respuesta inflamatoria, al principio focalizada y después, de no detenerse el proceso, éste se generaliza y produce autodestrucción, con la consecuente disminución de factores que participan en el control y mantenimiento de la respuesta inmunitaria. Esto hace que el paciente se torne más susceptible a la sepsis, que es la primera causa de muerte en este tipo de situaciones.

El traumatismo produce en el paciente más de 200 mediadores, que pueden clasificarse en hormonales (catecolaminas, glucocorticoides), peptídicos (interleucinas-IL-1, IL-13, factor de necrosis tumoral-FNT, interferones) y lipídicos (leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos). Algunos investigadores postulan que se activa primariamente el FNT, mientras que otros consideran que el detonador es la IL-1. Estos procesos constituyen la respuesta inflamatoria normal al traumatismo que se caracteriza por ser restringida y localizada, así como por eliminar el tejido dañado y los gérmenes, aunque cuando el traumatismo excede la capacidad de respuesta del organismo, este proceso se convierte en generalizado y autodestructivo, con producción indiscriminada de mediadores, en cantidad exagerada y por un periodo prolongado. Aparece entonces la llamada respuesta inmunohumoral, hiperintensa y descontrolada (inflamación maligna), que provoca daño orgánico progresivo, insuficiencia y fallo orgánico multisistémico, con la consecuente disminución de los factores del sistema inmunitario, lo que se traduce como inmunodepresión.

La respuesta inflamatoria maligna que se desencadena después de traumatismos intensos trae consigo una serie de fenómenos lesivos para el organismo, entre los cuales se puede citar la liberación exagerada de radicales libres como uno de los más importantes (Fig. 1).

Otro de los factores que se han identificado como productores de inmunodepresión, posterior a traumatismos graves, es la traslocación bacteriana provocada por el daño en la barrera de la mucosa intestinal, cambios en la flora y desuso de este órgano, con atrofia de sus vellosidades. Como consecuencia de ello se produce absorción de ácido clorhídrico, sales biliares, bacterias, enzimas, endotoxinas y exotoxinas.

Entre los mediadores peptídicos se encuentran las interleucinas, representadas por las abreviaturas IL. Éstas recibieron su denominación por vez primera en 1981 y originalmente se definieron como moléculas elaboradas por los leucocitos. Sus principales dianas son los linfocitos T, los linfocitos B, los fibroblastos y el endotelio vascular.

Una de las citocinas más conocidas es la interleucina-1 (IL-1), pirógeno endógeno que produce fiebre, mialgias y afección del estado general, entre otros muchos efectos. La interleucina-2 (IL-2) desempeña un importante papel en la respuesta a los traumatismos, es producida por los linfocitos T-cooperadores, estimula la cicatrización por medio de la activación de los fibroblastos y activa los monocitos.

Otras citocinas que participan en estos fenómenos son:

• Interleucina-3 (IL-3) . Estimula a los macrófagos para fagocitar hongos como Candida albicans ,y el crecimiento de todas las líneas hematopoyéticas.
• Interleucina-4 (IL-4) . Es producida por los linfocitos T, estimula los macrófagos para producir factor de necrosis tumoral y la producción de inmunoglobulinas G y E.
• Interleucina-5 (IL-5) . Aumenta la producción de linfocitos B, por lo que incrementa la elaboración de anticuerpos y es activadora de los eosinófilos.
• Interleucina-6 (IL-6) . Se considera un segundo mediador de los efectos de la IL-1, aumenta especialmente en los traumatismos y las hemorragias. Actúa sobre la mayoría de las células, en particular sobre los linfocitos B, aumentando la producción de anticuerpos.

El factor de necrosis tumoral (FNT) es producido por los macrófagos, se eleva en forma especial en los traumatismos y las hemorragias y produce efectos similares a la IL-1, IL-2 e IL-6. En múltiples estudios se han relacionado las citocinas con los estados de sepsis, choqueséptico, fallo orgánico multisistémico y traumatismos.

Por su parte, los interferones se dividen en tres grupos: interferón alfa, el mayor, con 20 variantes; interferón beta, elaborado por los fibroblastos; y el interferón gamma, una sola proteína elaborada por los linfocitos T y linfocitos granulares grandes (LGG).

Una representación importante de los mediadores lipídicos se encuentra en la cascada metabólica del ácido araquidónico, proveniente del ácido linoleico de la dieta (aceites vegetales) o posterior a un traumatismo por la acción de la fosfolipasa sobre los fosfolípidos. Por medio de las enzimas lipooxigenasa y ciclooxigenasa, este ácido da paso a la formación de leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos, mediadores con reconocidos efectos nocivos.

La interacción de varios factores con células inmunoefectoras ocasiona reacciones adversas, desencadenadas en parte por una excesiva producción de mediadores de la inflamación, entre ellos, los leucotrienos de cuatro series (LTB-4, LTC-4, LTD-4, LTE-4) y las principales citocinas. Los leucotrienos de cuatro series son el producto de la acción de la 5-lipooxigenasa sobre el ácido araquidónico, un ácido omega-6. En contraste, los leucotrienos de cinco series son originados por el metabolismo del ácido eicosapentanoico (EPA), el ácido graso omega-3, de ahí el papel inmunomodulador de estos últimos, muy abundantes en los aceites de pescado.

Las prostaglandinas son derivados del ácido araquidónico mediante la ciclooxigenasa y aumentan durante los traumatismos, sobre todo las prostaglandinas E-2 (PGE-2), que regulan la producción de interleucinas, en especial la IL-1, la IL-2 y el FNT. Los tromboxanos son productos del metabolismo del ácido araquidónico por vía de la ciclooxigenasa, con marcados efectos adversos en los pacientes con traumatismos intensos, y con una estrecha relación con las infecciones.

En resumen, los traumatismos producen en los lesionados un elevado número de mediadores, dentro de los cuales las citocinas desempeñan un papel fundamental como detonantes de la respuesta inflamatoria, en los componentes esenciales de la inflamación maligna, y en los fenómenos nocivos relacionados con ésta.

Respuestas ante la lesión

Las defensas del organismo ante un agente extraño son de tipo físicas , como las barreras de la piel y las mucosas, y bioquímicas , como las lisozimas y las secreciones de las glándulas sebáceas. A ello se suma la respuesta inmunitaria , que puede ser adaptativa o innata; la respuesta adaptativa tiene memoria y está mediada por los linfocitos T y B, mientras que la respuesta innata no es específica y está mediada por células fagocíticas.

La inmunidad puede ser dividida en celular y humoral. La inmunidad mediada por células está compuesta por los linfocitos T, linfocitos B, subpoblaciones linfocitarias (linfocitos T-cooperadores, linfocitos T-citotóxicos), células fagocíticas (macrófagos, neutrófilos y eosinófilos) y células auxiliares. La inmunidad humoral está integrada por un gran número de sustancias entre las cuales se encuentran las inmunoglobulinas G, M, A, D y E y los factores del complemento.

Manejo de la inmunodepresión en traumatismos

El manejo integral de los traumatismos incluye una serie de medidas para mantener en el mejor estado posible al paciente. La nutrición enteral precoz puede ser utilizada en la mayoría de los casos, ya que el íleo secundario a laparotomía y peritonitis es predominantemente gástrico y colónico. Para este tipo de alimentación se utiliza una sonda gastrointestinal o una yeyunostomía.

La mayoría de los especialistas recomiendan nutrir por vía enteral a un paciente traumatizado lo más precozmente posible, siempre que no existan contraindicaciones absolutas. Esta nutrición, combinada con otros fármacos inmunomoduladores, aplicada antes de un posible desarrollo de sepsis, puede ser una opción muy importante para una buena evolución del paciente traumatizado.

En la literatura se han estudiado algunos nutrientes que por su poder inmunomodulador constituyen elementos importantes en la alimentación del paciente traumatizado, como la glutamina, arginina, algunos ácidos grasos y los nucleótidos. La glutamina es el aminoácido más abundante en el plasma (20%), tiene efecto anabólico, participa en la biosíntesis del DNA y el RNA, estimula la gluconeogénesis hepática y conserva la integridad de la mucosa intestinal.

La argininamejora la respuesta inmunitaria, participa en la biosíntesis de proteínas, estimula la hipófisis para liberar TSH, estimula las glándulas suprarrenales para la liberación de hormonas y tiene efecto timotrófico, mejorando la respuesta del linfocito T.

Los ácidos grasos de cadena cortacomo el acetato, butirato y propionato se producen en el colon y aparato gastrointestinal, constituyen una fuente de energía para las células intestinales, promueven el crecimiento de la mucosa intestinal, aumentan la circulación del colon, estimulan la cicatrización de las heridas y disminuyen la translocación bacteriana.

Respecto a los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 y omega-6, puede comentarse que los aceites vegetales son degradados a ácido linoleico y éste a ácidos grasos omega-6, que aumentan la producción de los metabolitos del ácido araquidónico (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos), y con ello las concentraciones de radicales libres y la producción de IL-1 y FNT provocan atascamiento del sistema retículo-endotelial. Los aceites de pescado son ricos en ácido linolénico, que se degrada en ácidos grasos omega-3, disminuyen las concentraciones de IL-1, IL-6, FNT, PGE-2 y no producen atascamiento del sistema retículo-endotelial, desempeñando así su papel inmunomodulador. Hoy día existen mezclas del 50% de ácido graso omega-3 y 50% de ácido graso omega-6.

Los nucleótidos están formados por un ácido fosfórico más purina o pirimidina, más pentosa, ribosa o desoxirribosa, y son precursores del DNA, RNA y ATP, para aumentar así la síntesis de proteínas. Actúan como coenzimas y son vitales para mantener la inmunidad celular por ser mediadores para la proliferación de los linfocitos T.

Por su parte, glicofosfopeptical (GPP), que existe en nuestro país desde hace más de 20 años, es un fármaco extraído de la pared de Candida utilis , el cual actúa como favorecedor de la respuesta inmunitaria humoral, proporcionando una mayor resistencia a las infecciones, con lo que genera una importante mejoría en la evolución clínica de pacientes con deterioro del sistema inmunitario que presentan una mayor predisposición al desarrollo de infecciones, lo cual disminuye la cantidad de antibióticos utilizados y el tiempo de recuperación del paciente. Se ha demostrado también que estimula la fagocitosis y favorece la evolución clínica en pacientes traumatizados. Considerado como protector de la médula ósea en pacientes con quimioterapia, es un inmunoadyuvante en tratamientos con antibioticoterapia y con antivirales. GPP está constituido por un componente orgánico (Gp) consistente en un polisacárido de origen fúngico, (manan-glucan B1 6) unido no covalentemente a una proteína de origen vegetal y adsorbidos ambos en una matriz orgánica de fosfato-sulfato-cálcico. La matriz inorgánica se solubiliza completamente en el medio ácido estomacal, liberando de esa manera el componente orgánico Gp en aproximadamente media hora.

Glicofosfopeptical actúa a través del tejido linfoide y macrofágico relacionado con el intestino, activando y logrando modificar la extrema complejidad de los mecanismos reguladores que, operando in vivo , sinergizan o antagonizan para mantener la fisiología inmune y hematopoyética. Actúa sobre los mecanismos celulares efectores implicados en la resistencia antiinfecciosa y antitumoral; polimorfonucleares, sistema monocitomacrófago y células NK, así como la producción de citocinas endógenas (IL) y factor de necrosis tumoral (TNF) en consecuencia se ve estimulado el sistema del complemento.

Conclusiones

Los traumatismos representan un grave problema en todo el mundo y nuestro país no es la excepción. El paciente traumatizado se enfrenta a graves complicaciones metabólicas e inmunitarias que amenazan su vida. Desde el punto de vista inmunológico, hay un gran número de mediadores que aparecen en el traumatismo, que pueden clasificarse en hormonales, peptídicos y lipídicos. Las medidas oportunas de parte del equipo médico  tratante pueden prevenir o corregir el estado general del paciente, que de otra forma tiende a agravarse. Para ello se dispone de medicamentos y apoyo nutricional suplementario. Estas acciones disminuyen en forma considerable la incidencia de complicaciones y mortalidad de estos casos.

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