Sinusitis en adultos

DR. GREGORIO TADEO CHÁVEZ Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN

La sinusitis a menudo se denomina rinosinusitis porque la inflamación afecta a los senos paranasales y a la mucosa nasal. Una gran mayoría de pacientes con infecciones virales de las vías respiratorias superiores tiene sinusitis viral aguda concurrente que puede progresar a sinusitis bacteriana aguda. Afecta aproximadamente a uno de cada ocho adultos en Estados Unidos, con repercusiones importantes por pérdida de la productividad, reducción de la eficacia laboral y deterioro de la calidad de vida.

Si la obstrucción persiste durante 7 a 10 días (lo cual es frecuente), es probable que se produzca una infección bacteriana secundaria, lo cual amerita la prescripción de antibióticos adecuados. Los síntomas diagnósticos mayores incluyen dolor facial, presión o plenitud; obstrucción nasal; purulencia nasal o secreción posnasal descolorida; y trastorno del olfato. El uso apropiado de antibióticos puede disminuir la tasa de complicaciones, así como prevenir la progresión de la sinusitis aguda a sinusitis crónica y el daño permanente de la mucosa.

PALABRAS CLAVE : sinusitis, rinosinusitis, infección bacteriana, cefpodoxima

ABSTRACT

Sinusitis is often called rhinosinusitis because the inflammation affects the sinuses and the nasal mucosa. A large majority of patients with viral upper respiratory infections have concurrent acute viral sinusitis that can progress to acute bacterial sinusitis. It affects approximately 1 in 8 adults in the United States, with significant consequences due to loss of productivity, reduced work efficiency, and a decline in quality of life. If the obstruction persists for 7 to 10 days (which is common), a secondary bacterial infection is likely, which warrants the prescription of appropriate antibiotics. Major diagnostic symptoms include facial pain, pressure, or fullness; nasal obstruction; nasal purulence or discolored postnasal discharge; and smell disorder. The proper use of antibiotics can decrease the rate of complications, as well as prevent the progression from acute sinusitis to chronic sinusitis and permanent mucosal damage.

KEYWORDS : sinusitis, rhinosinusitis, bacterial infection, cefpodoxime

INTRODUCCIÓN

La sinusitis, que se define como una inflamación sintomática de los senos paranasales y la cavidad nasal, afecta a casi 30 millones de adultos anualmente soo en Estados Unidos. Según su duración, se clasifica en aguda (que dura hasta 4 semanas), crónica (más de 3 meses) o subaguda (entre 4 semanas y 3 meses).

Aunque la mayoría de los episodios de sinusitis aguda es causada por infecciones virales del tracto respiratorio superior, también se relacionan con cuadros de asma, rinitis alérgica, tabaquismo y exposición al humo de segunda mano. La sinusitis a menudo se denomina rinosinusitis porque la inflamación afecta los senos paranasales y la mucosa nasal. La sinusitis aguda se clasifica además según la presunta causa como sinusitis bacteriana aguda o sinusitis viral aguda. Aunque hasta el 90% de los pacientes con infecciones virales de las vías respiratorias superiores tiene sinusitis viral aguda concurrente, un porcentaje menor presenta una alteración que progresa a sinusitis bacteriana aguda. Los patógenos más comunes en adultos con sinusitis bacteriana aguda son Streptococcus pneumoniae (fig. 1), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus.

ASPECTOS GENERALES

La sinusitis afecta aproximadamente a uno de cada ocho adultos en Estados Unidos, lo que se traduce en un volumen de más de 30 millones de diagnósticos anuales. El costo directo del manejo de la sinusitis aguda y crónica supera los 11 mil millones de dólares por año, con un gasto adicional por pérdida de productividad, reducción de la eficacia laboral y deterioro de la calidad de vida. Más de uno de cada cinco antibióticos son prescritos en pacientes adultos para tratar la sinusitis, hecho que convierte a esta patología en el quinto diagnóstico más común responsable de terapia con antibióticos. A pesar de la alta prevalencia y el impacto económico de la sinusitis, existen variaciones importantes en relación con la práctica clínica entre y dentro de las múltiples disciplinas involucradas en el manejo de la afección.

El paciente a que se refiere principalmente esta revisión es un enfermo mayor de 18 años con un diagnóstico clínico de rinosinusitis no complicada:

La rinosinusitis se define como la inflamación sintomática de los senos paranasales y la cavidad nasal. Se usa indistintamente el término rinosinusitis porque la sinusitis casi siempre se acompaña de inflamación de la mucosa nasal contigua.

La rinosinusitis no complicada se define como rinosinusitis sin extensión clínicamente evidente de la inflamación fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal al momento del diagnóstico (es decir, sin afectación neurológica, oftalmológica o de tejidos blandos).

FISIOLOGÍA DE LOS SENOS NASALES

Las cavidades sinusales están llenas de aire, con epitelio cilíndrico clásico, seudoestratificado e intercalado con células caliciformes. Los cilios barren el moco hacia la apertura del ostium. Se estima que el flujo sanguíneo en el seno maxilar es de aproximadamente 100 mL/100 g de tejido por minuto, que es similar al que se encuentra en la nariz, pero más alto que el que se encuentra en el cerebro.

La obstrucción del ostium puede provocar una impactación mucosa y una disminución de la oxigenación en las cavidades sinusales. Esto, a su vez, podría dar lugar a más complicaciones. Hay un intercambio gaseoso limitado en los senos paranasales cuando hay obstrucción ostial y luego las concentraciones de oxígeno pueden disminuir hasta cerca del 0% cuando hay secreciones purulentas, aunque no con secreciones no purulentas. El crecimiento de bacterias se facilita en este entorno anaerobio. Durante la obstrucción del ostium, la presión en la cavidad sinusal puede disminuir, lo que a su vez provoca los síntomas de dolor, en especial en la región frontal.

Esta disminución de presión puede oscilar entre 20 y 30 mm H2O del valor de referencia, siendo la presión más baja 266 mm H2O. La trasudación puede iniciar cuando la presión es menor de 20 a 30 mm H2O por debajo de 0. Esta disminución de presión está precedida por un aumento de presión transitorio causado por el aumento de CO2, mientras que la disminución de presión es causada sobre todo por la absorción de O2. Sin embargo, en la sinusitis purulenta aguda, la presión a veces puede alcanzar los 100 mm H2O. Las secreciones purulentas tienen un bajo contenido de oxígeno y el dolor puede deberse a una combinación de inflamación que se origina en la mucosa y presión de las secreciones en las paredes internas de los senos nasales.

Durante el buceo en aguas profundas, el cambio en la presión de los senos nasales puede ser muy alto, provocando trasudación, sangrado y edema, en especial cuando las presiones superan los 350 a 500 mm H2O. Durante el vuelo habitualmente hay menos cambios de presión que durante el buceo. Cuando hay obstrucción de los orificios pueden ocurrir cambios en la presión de los senos, similares a los del buceo.

FISIOPATOLOGÍA

La sinusitis abarca un espectro de procesos inflamatorios agudos y crónicos, neutrofílicos y eosinofílicos, no alérgicos y alérgicos. La sinusitis bacteriana es una inflamación de la mucosa de los senos paranasales causada por el crecimiento excesivo de bacterias en una cavidad cerrada.

Como se mencionó antes, este trastorno también se denomina rinosinusitis porque el epitelio nasal es continuo con la mucosa que recubre los senos paranasales y la enfermedad puede afectar ambos sitios.

La rinitis viral o alérgica suele preceder a la sinusitis y la sinusitis sin rinitis es rara. Muchos factores pueden predisponer a una persona a la sinusitis (cuadro 1). La evidencia reciente muestra que las infecciones virales del tracto respiratorio superior (URTI, por sus siglas en inglés) y la colonización faríngea con estreptococos del grupo A predisponen a los niños a la sinusitis bacteriana aguda. En estos casos resulta apropiado prescribir antibióticos que también sean eficaces contra los estreptococos del grupo A, porque Streptococcus pyogenes puede ser una infección concurrente en el 15 al 20% de los casos.

Los senos maxilar, frontal, etmoidal y esfenoidal drenan hacia la cavidad nasal a través de los ostiums, que tienen aproximadamente 1 a 3 mm de diámetro. La obstrucción de este espacio estrecho puede crear un entorno para la colonización de patógenos bacterianos.

En algunos casos, la prescripción de antibióticos para la obstrucción aguda habitualmente no está indicada; sin embargo, si la obstrucción persiste durante 7 a 10 días (lo cual es frecuente), es probable que se produzca una infección bacteriana secundaria. En la sinusitis bacteriana aguda, por lo general una sola especie bacteriana es responsable de la infección; sin embargo, en dos estudios relacionados se ha informado de la presencia en los cultivos de múltiples cepas bacterianas en el 26 y el 30% de los casos, respectivamente.

Además de la obstrucción causada por el edema inflamatorio de la mucosa, la inflamación viral y bacteriana también disminuye la actividad mucociliar, comprometiendo aún más las defensas naturales del huésped. El transporte ciliar deficiente da como resultado el estancamiento de las secreciones, la disminución del pH y la merma de la tensión de oxígeno, lo que proporciona un medio perfecto para la multiplicación bacteriana.

Como se señaló antes, la sinusitis se clasifica según la duración de los síntomas y la ubicación anatómica. Los síntomas de la sinusitis aguda persisten hasta 4 semanas. La sinusitis subaguda tiene síntomas mínimos a moderados que están presentes durante 4 a 12 semanas. La sinusitis crónica se presenta durante más de 12 semanas y, a menudo, tiene una fisiopatología diferente a la de la sinusitis aguda. La sinusitis crónica se define como una inflamación continua en la que se encuentra eosinofilia. Los agentes que provocan la sinusitis crónica han sido difíciles de identificar o probar.

El daño repetido a la mucosa durante esta alteración provoca la pérdida del estado de esterilidad normal de este tejido. La sinusitis recurrente se define como cuatro o más episodios en 1 año, cada uno de los episodios dura más de 7 días y hay resolución completa entre los episodios.

DIAGNÓSTICO

Las guías internacionales proponen un dispositivo nemotécnico, PODS (por sus siglas en inglés, dolor facial, presión o plenitud; obstrucción nasal; purulencia nasal o secreción posnasal descolorida; y trastorno del olfato), para ayudar a recordar los síntomas importantes para el diagnóstico. Los síntomas menores (tos, dolor dental, dolor o presión de oído, fatiga, halitosis y dolor de cabeza) se consideran datos de apoyo para el diagnóstico.

Las reglas de predicción, aunque no son diagnósticas, pueden ayudar a reforzar un diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS, por sus siglas en inglés).

La presencia de tres o más criterios de Berg (rinorrea purulenta con predominio unilateral, dolor local con predominio unilateral, presencia de pus en la cavidad nasal o rinorrea purulenta bilateral) tiene una razón de probabilidad positiva de 6.75 para ABRS, mientras que la presencia de cuatro o más criterios de Williams (dolor de muelas maxilares, mala respuesta a antihistamínicos o descongestionantes, transiluminación anormal, secreciones nasales purulentas y secreción nasal coloreada) tiene una razón de probabilidad positiva de 6.4 para ABRS.

Un diagnóstico es específico de los síntomas y se basa en la duración, asimismo, requiere la presencia de al menos dos síntomas importantes (uno de los cuales debe ser obstrucción nasal, purulencia nasal o secreción posnasal descolorida) presentes durante al menos 7 días sin mejoría o en un patrón bifásico de fiebre-enfermedad.

Debido a que los resfriados comunes causados por rinovirus se presentan con síntomas similares a los de la ABRS, la duración de los síntomas es importante para ayudar a excluir los casos de origen viral. Un resfriado común alcanza la gravedad máxima de los síntomas a los 3 días y se aprecia una mejoría a los 7 días.

La persistencia o el empeoramiento de los síntomas virales sugiere el desarrollo de una complicación, como bronquitis. Hasta el 2% de las infecciones virales del tracto respiratorio superior progresan a ABRS.

El diagnóstico en el ámbito de la atención primaria no requiere la realización de un cultivo nasal sistemático u otros procedimientos invasivos, a menos que existan complicaciones o una evolución inusual. Para los casos no complicados, el diagnóstico se realiza con base en los datos obtenidos de un interrogatorio clínico y un examen físico minuciosos (cuadro 2).

IMAGENOLOGÍA

Si los síntomas de la rinosinusitis persisten durante más de 3 semanas a pesar de la administración de antibióticos o se repiten más de tres veces al año, se debe realizar una tomografía computarizada de los senos nasales mientras el paciente está sintomático, a fin de reevaluar el diagnóstico y determinar la necesidad de una derivación. Las tomografías computarizadas proporcionan una definición mucho mejor que una serie de radiografías simples de los senos paranasales. Por lo tanto, no se recomiendan las radiografías simples de los senos nasales. Cabe señalar que los nuevos escáneres de tomografía computarizada de baja dosis tienen una reducción sustancial de la dosis de radiación.

TRATAMIENTO

Aunque el 40% de los pacientes con sinusitis se recupera en forma espontánea, los antibióticos están indicados en el tratamiento de la sinusitis aguda correctamente diagnosticada. Hueston et al. señalaron que tres de cuatro ensayos aleatorios apoyan el uso de antibióticos para el tratamiento de la sinusitis aguda. La sinusitis se trata de manera empírica debido a la naturaleza invasiva del cultivo de los senos paranasales.

La terapia eficaz con antibióticos a menudo permite una resolución más rápida de los síntomas. El objetivo del tratamiento es detener la infección aguda antes de que progrese, así como prevenir secuelas graves (p. ej., osteomielitis facial, trombosis del seno cavernoso, meningitis, celulitis o absceso orbitario o cerebral). Más importante aún, el uso apropiado de antibióticos puede disminuir la tasa de complicaciones, así como prevenir la progresión de la sinusitis aguda a sinusitis crónica mediante una reducción más rápida del edema tisular y la contaminación bacteriana, así como el restablecimiento del drenaje y la ventilación de la cavidad sinusal.

Se ha postulado que el tratamiento con antibióticos previene el daño permanente de la mucosa. Cabe señalar que Clayman et al. encontraron que la tasa de complicaciones intracraneales de la sinusitis aguda es del 3.7% en pacientes adultos aquejados con esta alteración.

CEFPODOXIMA

Cefpodoxima proxetilo es un profármaco de cefpodoxima, una cefalosporina de tercera generación.

Su mecanismo de acción bactericida se basa en la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana.

Es estable en presencia de betalactamasas.

Los microrganismos habitualmente sensibles son grampositivos: Streptococcus pneumoniae, estreptococos de los grupos A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C, F y G, estreptococos no agrupables (S. mitis, S. sanguis y S. salivarius), Propionibacterium acnes, Corynebacterium diphteriae; gramnegativos: Haemophilus influenzae, productores o no de betalactamasa, Haemophilus parainfluenzae, productores o no de betalactamasa, Branhamella catarrhalis, productores o no de betalactamasa, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, productores o no de betalactamasa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus, Salmonella spp., Providencia spp, Shigella spp., Pasteurella multocida y Fusobacterium.

Una de sus aplicaciones clínicas se sitúa en el tratamiento de la sinusitis aguda causada por microorganismos sensibles a este fármaco.

REFERENCIAS

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