síndrome del intestino irritable: estreñimiento

Resumen

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal frecuente en el que se presenta estreñimiento, diarrea o ambas situaciones, acompañados de dolor abdominal, distensión e hinchazón abdominal. Este cuadro clínico produce molestias importantes en el paciente, que afectan su calidad de vida. El SII con estreñimiento es el tipo más común y afecta con mayor frecuencia a las mujeres. Según los criterios de Roma IV, en el SII el dolor abdominal es recidivante, se presenta al menos 1 día a la semana y se relaciona con la defecación, con un cambio en la frecuencia de las deposiciones o con la consistencia de éstas. En su etiología, el modelo biopsicosocial es el más aceptado, aunque el papel de la microbiota cada vez cobra mayor importancia. Entre las medidas de atención para el SII se cuenta el ejercicio físico, las modificaciones en la dieta, la ingesta de fibra e intervenciones que modifican la microbiota, como es el caso de prebióticos, probióticos y simbióticos. El tratamiento del paciente con SII debe ser individualizado, con un objetivo secundario de prevención de sus manifestaciones clínicas.

Palabras clave: síndrome de intestino irritable, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, probióticos, prebióticos, simbióticos.

Abstract

Irritable bowel syndrome (IBS) is a common gastrointestinal disorder in which constipation, diarrhea, or both occur, accompanied by abdominal pain and bloating. This clinical picture produces significant discomfort in the patients, which affects their quality of life. IBS with constipation is the most common type and mostly affects women. According to the Rome IV criteria, abdominal pain is recurrent in IBS, occurs at least 1 day a week, and is related to defecation, a change in the frequency of bowel movements, or their consistency. In its etiology, the biopsychosocial model is the most accepted, although the role of the microbiota is becoming increasingly important. Support measures for IBS include physical exercise, modifications to the diet, fiber intake, and interventions that modify the microbiota, such as prebiotics, probiotics, and symbiotics. Treatment of the patient with IBS must be individualized, with the secondary objective of preventing its clinical manifestations.

Keywords: irritable bowel syndrome, diarrhea, constipation, abdominal pain, probiotics, prebiotics, symbiotics.

Dr. Pedro Miguel Escalante

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Los TGIF (trastornos gastrointestinales funcionales) son un grupo heterogéneo de afecciones crónicas que se consideran importantes para la salud pública debido a que son muy comunes, pueden ser discapacitantes y generan una carga social y económica importante. El síndrome de intestino irritable (SII) es el TGIF más prevalente en la población general de todo el mundo y también el motivo más común de derivación a clínicas de gastroenterología. Aunque fue descrito hace 150 años, el SII sigue siendo un desafío clínico en el siglo XXI. Puede afectar hasta una de cada cinco personas en algún momento de sus vidas y tiene un impacto significativo sobre la calidad de vida y el uso de recursos destinados a la atención médica. ¹

Su prevalencia varía según el país y los criterios utilizados para definir el SII. ¹ Sin embargo, se ha señalado que tiene una distribución universal, afectando al 11.2% de la población (IC del 95%: 9.8 a 12.8%), según un metaanálisis de 80 estudios que incluyó a 260,960 pacientes, en el que además se encontró mayor prevalencia en los países occidentales. Todas las razas parecen ser igualmente susceptibles; siendo el género femenino el más afectado.

El grupo de edad más prevalente fue el de 20 y 40 años, excepto en las formas más graves, que se diagnostican alrededor de la quinta década de la vida.2 Se han propuesto diversos mecanismos y teorías sobre su etiología, pero hasta hoy el modelo biopsicosocial es el más aceptado para el SII. ¹

El complejo de síntomas es resultado de la interacción entre factores psicológicos, conductuales, psicosociales y ambientales. El diagnóstico de SII no se confirma mediante una prueba específica o una anomalía estructural. Se elabora utilizando criterios basados en síntomas clínicos, como los criterios de Roma, a menos que se considere que los síntomas son atípicos. Aún no hay evidencias clínicas suficientes para recomendar el uso de biomarcadores sanguíneos para diagnosticar el SII. Hoy día, los Criterios de Roma son el estándar de oro para el diagnóstico de SII. No existe un tratamiento definitivo para el SII y el tratamiento tradicional se ha basado en los síntomas, pero los desarrollos recientes en la comprensión de la interacción compleja entre el intestino, el sistema inmunológico y el sistema nervioso han llevado a un arsenal amplio de opciones terapéuticas para el alivio de las deposiciones, síntomas y dolor relacionados. Sin embargo, una sólida relación médico-paciente es clave para el tratamiento eficaz de los pacientes y para establecer expectativas realistas. ¹

Definición

Dentro del marco de los trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) se incluyen el síndrome de intestino irritable (SII), el estreñimiento funcional (EF), la diarrea funcional (DrF) y la distensión/hinchazón abdominal funcional (D/HAF). En la actualidad, los TGIF no se consideran trastornos aislados y se acepta que con frecuencia se superponen y puede ser imposible distinguirlos. Por tanto, el mejor modelo conceptual para explicarlos es el de un espectro con diferentes síntomas (dolor abdominal, estreñimiento, diarrea y distensión/hinchazón abdominal) en el que, según predomine uno u otro, se establece el diagnóstico de un determinado TGIF. ³

Así, por ejemplo, aunque desde un punto de vista académico el SII con estreñimiento (SII-E) y el EF son dos TGIF diferentes, en la práctica pueden resultar muy parecidos e incluso indistinguibles; en realidad forman un espectro en el que en un extremo estarían los pacientes con dolor abdominal importante junto con estreñimiento y en el otro aquellos con estreñimiento y ausencia absoluta de dolor. Este mismo modelo puede aplicarse al SII con diarrea (SII-D), en comparación con la DrF. ³

El SII se define como la presencia de dolor abdominal recidivante asociado a alteraciones del ritmo deposicional, ya sea en forma de estreñimiento, diarrea o de ambos. Cabe señalar que la hinchazón y la distensión abdominal son muy frecuentes en el SII. Lógicamente, como en cualquier otro TGIF, no debe haber ninguna enfermedad orgánica, metabólica o neurológica que pueda causar los síntomas. ³

Epidemiología en México

Aunque en México se han realizado varios estudios de buena calidad sobre la epidemiología del SII, en ninguno de ellos se ha establecido el número de casos nuevos de la enfermedad que surgen en un periodo determinado, por lo que la incidencia de este trastorno funcional en nuestro país se desconoce hasta la fecha. ⁴

La prevalencia informada del SII en México varía del 4.4 al 35%. Esta amplia variación en los resultados epidemiológicos en nuestro país se explica, fundamentalmente, por los criterios empleados para definir la presencia del SII. Algunos estudios han señalado que los cuestionarios de Roma III en la comunidad parecen tener una baja sensibilidad para identificar casos de SII.Acorde con lo anterior, Amieva-Balmori et al., informaron una prevalencia del 4.4% utilizando los criterios de Roma III, lo que contrasta con prevalencias de hasta el 35% obtenidas en estudios que aplicaron los criterios de Roma II. ⁴

Como en el resto del mundo, en México el SII es más prevalente en mujeres, sin importar el subtipo. Este hecho ha sido informado en forma consistente en los estudios epidemiológicos realizados en nuestro país. Los estudios realizados han encontrado que el subtipo más frecuente de este trastorno es aquel en el que predomina el estreñimiento (SII-E), seguido del tipo alternante o mixto (SII-M). Sólo un estudio ha informado una mayor frecuencia del subtipo con predominio de diarrea (SII-D) sobre el SII-M, pero aun en ese trabajo el subtipo predominante fue el SII-E. ⁴

Clasificación

Los criterios de Roma, con sus tres versiones iniciales que se presentaron en 15 años (Roma I a III), fueron ampliamente aceptados. En este sentido, debe señalarse que, a pesar de todas sus posibles deficiencias, los criterios de Roma son los únicos aceptados por las agencias reguladoras (incluida la Food and Drug Administration), las compañías farmacéuticas y la mayoría de los investigadores académicos. ³

En mayo de 2016 se publicaron los Criterios de Roma IV, que son los que actualmente se aplican. Según este documento, el SII se diagnostica por la presencia de dolor abdominal recidivante que ha de estar presente al menos 1 día a la semana y con dos o más de las siguientes características:

En cuanto a los requerimientos temporales, debe tenerse en cuenta que los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber iniciado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico. ³

Roma IV aconseja establecer los subtipos del SII según la consistencia de las deposiciones evaluada con la escala de Bristol. De esta forma, si más del 25 % de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2, se considera que el paciente tiene SII con estreñimiento (SII-E); cuando más del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7, corresponde a SII con diarrea (SII-D); si hay más del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7), se establece entonces el diagnóstico de SII con hábito deposicional mixto (SII-M), y cuando hay menos del 2% de ambas se trata de hábito deposicional no clasificable. El término alternante se reserva para los cambios a lo largo de periodos prolongados. Es importante recordar que para establecer el subtipo deben tenerse en cuenta sólo los días en los que las deposiciones no tienen una consistencia normal y realizarse cuando el paciente no está tomando medicaciones que alteren la consistencia de las heces (en especial laxantes o antidiarreicos). ³

Etiología

No se conoce con precisión cuáles son los mecanismos patógenos por los que se produce el SII. Como se señaló antes, el modelo biopsicosocial es el más aceptado para el SII. Sin embargo, se han revisado diversos factores, como el de la microbiota intestinal, a partir del desarrollo de síntomas de SII en pacientes que sufrieron una infección del tubo digestivo, denominándose “SII posinfeccioso” (SII-PI). Este cuadro tiene una evolución más breve y de menor intensidad que el SII no infeccioso. En un metaanálisis realizado por Thabane et al., se concluyó que el riesgo global de padecer síndrome de intestino irritable se incrementa seis veces más después de una gastroenteritis bacteriana en pacientes jóvenes. En una cohorte realizada en Canadá con 2,069 participantes con gastroenteritis aguda por E. coli 0157:H7 y Campylobacter jejuni, se demostró que la prevalencia de síndrome de intestino irritable en sujetos con evidencia de gastroenteritis aguda fue de 36.2%, en pacientes con sospecha de gastroenteritis fue de 27.5% y en un grupo control sólo de 10.1% (p=0.0001). En este mismo estudio se identificaron en los individuos con SII-PI dos genes localizados en la región del TLR9 (que codifica proteínas que reconocen antígenos bacterianos), un gen en la región CDH1 (que codifica proteínas responsables de mantener las uniones estrechas intercelulares) y un gen más para IL-6. ⁶

En una revisión sistemática y un metaanálisis, que incluyeron seis estudios, se determinó que la incidencia global de SII-PI fue del 5.4% en pacientes que habían padecido diarrea del viajero, en comparación con el 1.4% de los sujetos control, con un riesgo relativo global de 3.35 (IC del 95%: 2.22-5.05). ⁴

Por otro lado, más de la mitad de los pacientes con SII que buscan atención médica sufre depresión, ansiedad o somatización subyacentes. Las alteraciones psicológicas pueden influir en la forma en que los sujetos perciben o reaccionan a una enfermedad y las sensaciones viscerales menores. El estrés crónico puede alterar la motilidad intestinal o modular aquellas vías que afectan el procesamiento central y medular de la sensación visceral aferente. ⁶

Cuadro clínico

Los síntomas clínicos de forma individual son imprecisos para establecer el diagnóstico de SII, por lo que esta alteración debe ser considerada como un conjunto sindromático. La asociación de dolor abdominal crónico y la alteración en los hábitos intestinales son las características principales, aunque no específicas, del SII. Hay una amplia variedad de síntomas, incluyendo manifestaciones gastrointestinales y extraintestinales (cuadro 2). ⁷

Diagnóstico

Es factible que los TGIF existan como un continuo en lugar de una forma aislada como trastornos separados y discretos, con una superposición significativa de síntomas entre estas afecciones. Además, los síntomas del SII pueden imitar aquellos relacionados con enfermedades orgánicas, lo que plantea un desafío para el diagnóstico. Los últimos criterios de Roma IV se diseñaron para facilitar el diagnóstico positivo de SII, con base en la presencia de síntomas característicos y la ausencia de datos objetivos de un número limitado de pruebas y exámenes diagnósticos habituales. Si bien la mayoría de los pacientes con SII son diagnosticados y tratados por el médico de atención primaria, sólo una minoría de ellos aplica los criterios de Roma para realizar un diagnóstico. Incluso los expertos tienen dificultades para hacer un diagnóstico positivo de manera constante. Las diferencias en las pautas nacionales y los enfoques prácticos, así como la disponibilidad y los costos de las pruebas de diagnóstico, también pueden influir en el enfoque de diagnóstico utilizado. En el cuadro 1 se presentan los criterios para el diagnóstico del SII. ⁵

Historia clínica y pruebas

No se justifica la realización de una batería de pruebas en todos los pacientes con sospecha de SII, ya que la mayoría de aquellos <50 años tienen una probabilidad muy baja de presentar una enfermedad orgánica. Las pruebas de diagnóstico limitadas pueden desempeñar un papel importante para distinguir el SII de otras afecciones gastrointestinales (GI) asociadas con síntomas similares (p. ej., enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal [EII], intolerancia a la lactosa y colitis microscópica). ⁵

Para la mayoría de los pacientes con antecedentes clínicos compatibles con SII, las pruebas o exámenes necesarios varían según la demografía del paciente, su situación clínica y los síntomas informados. Las pruebas que se pueden realizar en esta etapa incluyen una biometría hemática completa (ya que la anemia o un recuento elevado de leucocitos deben justificar una mayor investigación), proteína C reactiva y calprotectina fecal en aquellos con diarrea para excluir SII. No están indicadas las pruebas sistemáticas de tiroides en todos los pacientes, pero se pueden solicitar si hay una sospecha clínica elevada de un trastorno relacionado. ⁵

Las pruebas de diagnóstico para la enfermedad celíaca pueden estar justificadas en pacientes de áreas con una alta prevalencia de esta enfermedad. La colonoscopia está indicada para todos los pacientes ≥50 años, con biopsias para aquellos casos con diarrea o hábitos intestinales mixtos. ⁵

Explorar los desencadenantes de enfermedades personales es un punto de partida importante para la intervención médica en el SII. Se debe realizar una historia clínica detallada del paciente (cuadro 3) para evaluar el impacto de los síntomas sobre su vida cotidiana, explorar sus expectativas en términos de lo que quiere lograr con la terapia e identificar cualquier factor desencadenante que pueda estar relacionado con los síntomas. ⁵

Estas evaluaciones deben centrarse en comprender los hábitos dietéticos del paciente y en determinar si consumen alimentos o bebidas que pueden imitar o agravar los síntomas de su padecimiento. En la historia clínica también deben identificarse los factores del estilo de vida que pueden contribuir a los síntomas y analizar las comorbilidades adicionales (p. ej., psicológicas, ginecológicas, urológicas, reumatológicas) que podrían afectar el manejo global del problema. Comprender cómo los síntomas específicos afectan la calidad de vida de un paciente también puede ayudar a desarrollar un enfoque de manejo más específico, más allá del tratamiento del hábito intestinal desordenado dominante. ⁵

Manejo del SII-E

El tratamiento consiste en un abordaje amplio e individualizado, considerando los aspectos psicológicos involucrados en el ámbito del paciente. Algunos estudios de atención terciaria han sugerido que hasta dos tercios de los casos tienen un trastorno psiquiátrico, más comúnmente ansiedad o depresión. Sin embargo, el médico debe tener presente que si bien los síntomas interfieren con el estado emocional del paciente, la enfermedad no se basa sólo en aspectos psicológicos.

Cuando el uso de medicamentos se vuelve necesario, se debe instituir una adecuación farmacológica para cada paciente. ² A continuación se detalla una lista de las opciones actuales de tratamiento, con énfasis especial en el SII-E (con estreñimiento), el subtipo más frecuente.

Ejercicio

El ejercicio y el entrenamiento físico son elementos clave para mantener la salud física y mental. Estudios con pacientes y voluntarios sanos sugieren que la actividad física protege contra los síntomas gastrointestinales (GI) y tiene una relación inversa con el tiempo de tránsito colónico. Con base en estas observaciones, es razonable suponer que el ejercicio podría ser beneficioso para los pacientes con SII. Sin embargo, hasta la fecha se han realizado pocos ECA que hayan evaluado rigurosamente los beneficios del ejercicio en pacientes con SII. ⁸

Dieta y manipulación dietética

La mayoría de los pacientes con SII relacionan la aparición o el empeoramiento de sus síntomas con la ingestión de algún tipo de comida. Aunque la verdadera alergia alimentaria es poco común en los pacientes con SII, las intolerancias o sensibilidades alimentarias percibidas son bastante comunes. Hasta el 90% de los pacientes con SII excluyen ciertos alimentos con la esperanza de evitar o mejorar sus síntomas gastrointestinales. Desde la publicación de la última revisión basada en evidencia del Grupo de Trabajo sobre el SII en 2014, se han realizado numerosos estudios que han evaluado las terapias dietéticas en pacientes con SII. Aunque se han sugerido varias dietas para beneficiar a los pacientes con SII, la mayor cantidad de evidencia se relaciona con dos dietas específicas: una dieta baja en oligosacáridos fermentables, disacáridos y monosacáridos y polioles (FODMAP) y una dieta libre de gluten. Es importante destacar que hay pocos o ningún dato que aborde la eficacia, el cumplimiento o los daños a largo plazo de las terapias dietéticas para el SII. ⁸

Fibra

La fibra soluble, poco fermentable, sigue siendo un tratamiento basado en la evidencia para el SII. La fibra insoluble puede exacerbar el dolor y la hinchazón en el SII y no tiene evidencia de eficacia. Su bajo costo y la falta de efectos secundarios significativos hacen que la fibra soluble sea una terapia de primera línea razonable para los pacientes con SII y, en combinación con la calidad moderada de la evidencia, es la base de una recomendación sólida. La capacidad para mejorar la viscosidad y la frecuencia de las heces es un argumento lógico para el uso de fibra en pacientes con SII-C, aunque la base de evidencia para apoyar esta afirmación aún no es concluyente. ⁸

Intervenciones que modifican la microbiota: prebióticos, probióticos y simbióticos

El concepto de que las alteraciones en el microbioma intestinal podrían ser relevantes para el SII surgió de las observaciones de que los síntomas del SII se desarrollaban después de haber padecido una infección (SII posinfeccioso), que el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBID) puede causar síntomas indistinguibles del SII y que en el colon la microbiota se encuentra alterada durante el SII. Además, algunos síntomas del SII (p. ej., hinchazón, tránsito intestinal lento y saciedad temprana) se han relacionado con perfiles específicos de microbiota intestinal. Estas observaciones también han orientado al uso de prebióticos, probióticos y simbióticos para el tratamiento del SII.8 Los alimentos funcionales simbióticos son aquellos que contienen una mezcla de productos alimenticios prebióticos y probióticos.

Prebióticos

Los prebióticos son ingredientes alimentarios no digeribles que promueven la proliferación de bacterias gastrointestinales. Se subdividen en disacáridos como la lactulosa, oligosacáridos como los fructooligosacáridos (FOS), galactooligosacáridos (GOS), isomalto-oligosacáridos, xilo-oligosacáridos, transgalacto-oligosacáridos (TGOS) y los oligosacáridos de soya, y los polisacáridos como la inulina de fructano, el almidón, la celulosa, la hemicelulosa y la pectina. ⁹

Un estudio controlado aleatorizado (ECA) doble ciego incluyó 128 pacientes con SII, quienes fueron reclutados y asignados en forma aleatoria para recibir prebióticos o placebo durante 8 semanas; el ensayo tuvo un riesgo de sesgo debido a que no se informó el método utilizado para ocultar la asignación al tratamiento. Los investigadores no informaron los síntomas generales del SII ni el dolor abdominal como un resultado dicotómico. Las puntuaciones medias de alivio del dolor abdominal a las 8 semanas fueron significativamente más altas con el prebiótico frente al placebo (4.92 ± 0.86 frente a 3.13 ± 1.36, P <0.001). Los puntajes sobre el síntoma de flatulencia también mejoraron significativamente con la administración de prebióticos (4.97 frente a 2.98, P = 0.037). ⁸

Se han publicado también otros ECA utilizando prebióticos (p. ej., inulina) y se ha observado mejoría clínica significativa de síntomas globales, flatulencia y distensión en pacientes con SII, así como cambios en la composición de la microbiota, entre los que se destaca un aumento de la proporción de bifidobacterias, con una consecuente generación de ácidos grasos de cadena corta, cuya presencia en el intestino se relaciona con una mejoría en los síntomas en pacientes con SII. ⁹

Probióticos

Los probióticos son “microorganismos vivos” que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un efecto beneficioso en la salud del huésped. Los probióticos se han usado ampliamente y han demostrado que mejoran la función de barrera intestinal, estimulan el sistema inmunitario, producen efectos antibacterianos, modulan la motilidad intestinal y reducen el dolor abdominal.

En un metaanálisis reciente, con un total de 53 ECA que incluyeron 5,545 pacientes, veintiséis ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo y el resto fue incierto. Hubo 37 ECA con 4,403 pacientes que dieron resultados como una variable dicotómica. Los probióticos fueron estadísticamente superiores al placebo (RR de SII que no mejoró = 0.81; IC del 95%: 0.74 a 0.88), con un NNT de 7 (IC del 95%: 5 a 12). Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 71%, P <0.001) y evidencia de asimetría del gráfico de embudo u otros efectos de estudios pequeños (prueba de Egger, P = 0.06). ⁸

En el 2018 se publicó un documento internacional de consenso sobre la utilidad de los probióticos en el tratamiento de síntomas gastrointestinales bajos. Esta revisión sistemática, que incluyó 70 ECA (54 productos y 108 cepas) concluyó con un 100% de acuerdo, basándose en evidencias de nivel alto, de que existen probióticos específicos que reducen significativamente los síntomas generales y el dolor abdominal en pacientes con SII, con un perfil de seguridad favorable. ⁹

Por otra parte, las combinaciones de probióticos también fueron evaluadas en 21 ECA que incluyeron 1,931 pacientes; se encontraron beneficios de los probióticos en comparación con el placebo (RR = 0.79; IC del 95%: 0.68 a 0.91), aunque debe señalarse que hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 72%, P <0.001), y hubo evidencia de sesgo de publicación u otros efectos de estudios pequeños (prueba de Egger, P = 0.06). Los probióticos combinados demostraron tener efectos beneficiosos sobre las puntuaciones globales de síntomas del SII o las puntuaciones de dolor abdominal (DME = −0.21; IC del 95%: −0.31 a −0.10) puntuaciones positivas sobre la hinchazón (DME = −0.13; IC del 95%: −0.24 a −0.02), y puntuaciones positivas sobre la flatulencia (DME = −0.23; IC del 95%: −0.38 a −0.08), aunque los revisores anotaron heterogeneidad en algunos de estos análisis. ⁸

Para finalizar, las guías de la WGO (World Gastroenterology Organisation) han emitido un diagrama de manejo general del SII, en donde destaca el tratamiento individualizado y reforzamiento psicológico que el clínico debe proporcionar a su paciente, para lograr un resultado positivo (fig. 1).

Prevención

Si bien el SII es una alteración común y de manejo difícil, cabe en el clínico dilucidar el origen de las manifestaciones primarias de la enfermedad. Una vez que se han descartado etiologías orgánicas, la prevención de futuras manifestaciones del SII está en la identificación de los factores desencadenantes de la patología, recomendando al paciente cambios en su estilo de vida y reforzamiento psicológico, que le permitan mejorar no sólo su cuadro clínico, sino además su calidad de vida.

REFERENCIAS

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