Rinitis alérgica: revisión del tema

Resumen 

La rinitis alérgica (RA), que para muchos puede considerarse un trastorno banal, para el paciente que la padece significa un gran deterioro en su calidad de vida, por lo cual es muy importante su diagnóstico y tratamiento oportunos. La RA puede conllevar una pesada carga de enfermedad; sus síntomas incluyen fatiga, déficit de atención, aprendizaje y memoria, e incluso depresión. La provocación alérgica de las vías respiratorias superiores no solo conduce a una respuesta inflamatoria local, sino que también puede llevar a procesos inflamatorios en las vías respiratorias inferiores, y esto se apoya en el hecho de que la rinitis y el asma coexisten con mucha frecuencia, afectando aún más el estado general del paciente. La clasificación de esta alteración tiene varios enfoques, aunque la división más usada es aquella que señala su carácter estacional o perenne (intermitente o permanente). Para su manejo integral debe considerarse el control de sus episodios y la evitación de sus disparadores. Para el tratamiento farmacológico se dispone de diversas opciones, cuya elección debe considerar el caso específico de cada paciente. 

Palabras clave: rinitis, alergia, asma, calidad de vida, antihistamínicos, antileucotrienos

 

Abstract

Allergic rhinitis (AR), which many may consider a trivial disorder, represents a significant deterioration in the quality of life for the patient who suffers from it, which is why its timely diagnosis and treatment are very important. AR can entail a heavy burden of disease; its symptoms include fatigue, attention deficit, learning and memory deficit, and even depression. Allergic provocation of the upper respiratory tract not only leads to a local inflammatory response but can also lead to inflammatory processes in the lower respiratory tract, and this is supported by the fact that rhinitis and asthma very frequently coexist, further affecting the general condition of the patient. The classification of this disorder has several approaches that can be considered, although the most used division is seasonal or perennial nature (intermittent or permanent). For its comprehensive management, the control of its episodes and the avoidance of its triggers must be considered. Its pharmacological treatment includes several options which must consider the specific case of each patient. 

Keywords: rhinitis, allergy, asthma, quality of life, antihistamines, antileukotrienes

 

Introducción

La rinitis se define simplemente como la inflamación de la mucosa nasal. Como tal, es un trastorno frecuente que ocurre hasta en el 40% de la población. La rinitis alérgica es el tipo más común de rinitis crónica y afecta a entre el 10 y 20% de la población general; la evidencia sugiere que la prevalencia de este trastorno está en aumento. El caso de la rinitis alérgica grave se ha asociado con deterioros significativos sobre la calidad de vida, el sueño y el rendimiento laboral.1

En el pasado, la rinitis alérgica se consideraba un trastorno localizado en la nariz y las fosas nasales, pero la evidencia actual indica que podría representar el componente de una enfermedad sistémica de las vías respiratorias que involucra todo el tracto respiratorio. Existen una serie de relaciones fisiológicas, funcionales e inmunológicas entre las vías respiratorias superiores (nariz, cavidad nasal, senos paranasales, trompa de Eustaquio, faringe y laringe) e inferiores (tráquea, bronquios, bronquiolos y pulmones). Por ejemplo, ambos tractos contienen un epitelio ciliado que consiste en células caliciformes que secretan moco, lo que sirve para filtrar el aire entrante y proteger las estructuras dentro de las vías respiratorias. Además, la submucosa de las vías respiratorias superiores e inferiores incluye una colección de vasos sanguíneos, glándulas mucosas, células de soporte, nervios y células inflamatorias.1

Diversas evidencias han demostrado que la provocación alérgica de las vías respiratorias superiores no solo conduce a una respuesta inflamatoria local, sino que también puede llevar a procesos inflamatorios en las vías respiratorias inferiores, y esto se apoya en el hecho de que la rinitis y el asma coexisten con mucha frecuencia. Por lo tanto, la rinitis alérgica y el asma parecen representar una enfermedad inflamatoria combinada de las vías respiratorias y esto debe ser considerado para asegurar una evaluación y manejo óptimos de los pacientes con rinitis alérgica.1

Epidemiología 

La prevalencia de la rinitis alérgica (RA) ha aumentado significativamente desde la década de 1990. Alrededor del 80% de los síntomas de la RA se desarrollan antes de los 20 años y alcanzan su punto máximo entre los 20 y 40 años antes de disminuir en forma gradual. La tasa de incidencia de RA en niños durante los primeros 5 años de vida se ha informado en un 17.2%, con una edad pico de diagnóstico entre los 24 y 29 meses (2.5%). Diversos metaanálisis han mostrado diferencias específicas por género en la prevalencia de la RA, con predominio en hombres durante la infancia y en mujeres durante la adolescencia.2

La prevalencia de la RA ha aumentado a lo largo de los años debido a varios factores de riesgo, incluyendo la urbanización global, como lo demuestran varios estudios que comparan la prevalencia de la RA en entornos urbanos con áreas rurales. Esto se debe principalmente a las elevadas concentraciones de contaminantes (p. ej., aquellos relacionados con el tránsito vehicular y material particulado 2.5 [PM2.5]), que pueden exacerbar la RA sensibilizada al polen. Se ha informado que la RA es más prevalente en áreas urbanas en comparación con áreas rurales. Los cambios climáticos también han prolongado la temporada de polen, como se ha informado en diversos países de Europa durante las últimas tres décadas, junto con alergias estacionales más frecuentes.2

Contrario a lo que podría suponerse, el tabaquismo no ha demostrado una asociación significativa con la gravedad de los síntomas nasales en la RA, pero por lo general impacta a los pacientes con rinitis crónica. Pero en otro sentido, el tabaquismo materno confiere el mayor riesgo en la RA pediátrica. Los productos novedosos de tabaco, como el cigarrillo electrónico y aquellos de tabaco calentado, aumentan el riesgo de RA en adolescentes en comparación con el consumo tradicional de tabaco.2

El impacto económico de la RA es significativo, ya que el costo total anual de la RA autoinformada en Estados Unidos se estima hasta en $20.9 mil millones de dólares. Además, la RA es una enfermedad inflamatoria sistémica y a menudo se presenta junto con otras enfermedades como asma, enfermedades atópicas, sinusitis, conjuntivitis y otitis media, lo que complica el tratamiento y manejo de estos pacientes.2

Fenotipos de rinitis

Aunque el término rinitis connota la presencia de inflamación, y la rinitis alérgica (RA) y algunos tipos de rinitis no alérgica (RNA) están asociados con inflamación (p. ej., el síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia [NARES] o la rinitis infecciosa), algunas formas de RNA, como la rinitis vasomotora (RVM) o la rinitis atrófica, pueden no estar asociadas con la inflamación de la mucosa nasal. Con frecuencia, la rinitis se acompaña de síntomas que involucran los ojos, oídos y garganta. Las afecciones que presentan síntomas superpuestos con la rinitis incluyen rinosinusitis con y sin pólipos nasales, rinorrea de líquido cefalorraquídeo, síndrome de discinesia ciliar y factores estructurales/mecánicos, como anomalías congénitas, desviación del tabique nasal y reflujo faringonasal. Es importante reconocer si un paciente tiene RA, RNA u otra condición que imite la rinitis, ya que el manejo será diferente.3

Clasificación de la rinitis alérgica: gravedad, frecuencia y exposición ambiental

La evaluación de la rinitis según su gravedad, frecuencia y exposición puede ayudar al clínico a desarrollar las estrategias de tratamiento más adecuadas para un paciente en particular. La rinitis leve se presenta cuando los síntomas no interfieren con la calidad de vida (QOL), como la afectación de las actividades diarias, el rendimiento en el trabajo o la escuela, las actividades recreativas y el sueño. La rinitis moderada/grave se presenta cuando los síntomas son molestos o tienen un impacto negativo en cualquiera de estos parámetros de calidad de vida. Algunos especialistas han propuesto una clasificación para esta alteración en leve, moderada y grave, pero dado que esta nomenclatura no se traduce claramente en un cambio en la terapia, la división más aceptada sigue siendo la dual, que también se utiliza en la mayoría de los ensayos clínicos.3

La frecuencia de los síntomas se ha dividido en algunos casos en intermitente (<4 días/semana o <4 semanas consecutivas/año) y persistente (>4 días/semana y >4 semanas consecutivas/año). Sin embargo, esta definición estricta tiene algunas limitaciones; por ejemplo, un paciente que presenta síntomas 3 días/semana durante todo el año sería clasificado como "intermitente", aunque podría parecerse más a un paciente "persistente".3

Las definiciones anteriores de gravedad y frecuencia pueden aplicarse a la rinitis alérgica, rinitis no alérgica (RNA) o rinitis mixta cuando tanto los componentes alérgicos como no alérgicos contribuyen a los síntomas de rinitis.3

La RA también puede clasificarse según el patrón temporal de exposición ambiental a un alérgeno desencadenante: estacional, perenne (todo el año, como por ácaros del polvo) o por exposiciones episódicas a alérgenos no presentes normalmente en el entorno del paciente, como visitar un hogar con mascotas. La RA debido a animales puede ser perenne con exposición continua o presentarse solo con exposición episódica.3

En Estados Unidos, la RA se ha clasificado tradicionalmente como estacional (RAE) o perenne (RAP) y es este sistema de clasificación el que utiliza la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) al aprobar nuevos medicamentos para la RA. La realidad es que un paciente puede tener tanto RAE como RAP, RAE o RAP con RNA, síntomas intermitentes con RAP o síntomas persistentes con RAE. También se reconoce que la distinción entre RAE y RAP tiene limitaciones; en diferentes regiones climáticas, el mismo aeroalérgeno puede ser estacional o perenne. No obstante, el reconocimiento de que un individuo tiene RAE y es alérgico a ciertos alérgenos de polen con una estacionalidad conocida en una región puede ayudar a guiar la administración de medicamentos concurrente con (o anticipándose a) esa exposición estacional definida.3

Dicho esto, se debe tener en cuenta que la inflamación nasal y, por lo tanto, la necesidad de tratamiento pueden persistir durante semanas después de terminar la temporada de polen. La mayoría de los pacientes están polisensibilizados tanto a pólenes como a alérgenos perennes. En una población de 6,000 pacientes con RA, se demostró que el 55% de aquellos con síntomas estacionales y el 45% con síntomas perennes tenían RA intermitente; por lo tanto, la clasificación RAE-RAP es independiente de la clasificación intermitente-persistente. Desde entonces, numerosos estudios han replicado estos datos en otras regiones.3

Historia natural de la rinitis alérgica

La historia natural de la RA parece ser diferente de la RNA. Los niños pequeños con RNA tienen más probabilidades de entrar en remisión que sus homólogos con RA. En una cohorte de nacimiento de más de 2,000 niños, el 73% de quienes tenían RNA y solo el 12% de niños con RA entraron en remisión entre los 4 y 8 años. La proporción de niños con RNA disminuyó ligeramente desde los 4 (8%) hasta los 8 años (6%), mientras que las tasas de RA aumentaron entre estas edades, de 5 a 14%. La sensibilización a menudo precede a la RA, ya que más de la mitad de los que estaban sensibilizados pero asintomáticos a los 4 años desarrollaron RA a los 8 años. En un estudio basado en cuestionarios realizado en adultos de entre 20 y 59 años, aproximadamente el 23% de los casos mostraron remisión de sus síntomas de RA en un periodo de 8 años, de 1992 a 2000, y la tasa más alta de remisión se observó en el grupo de mayor edad (50 a 59 años); la tasa más baja de remisión se observó en aquellos con asma concomitante.4 

La mayor incidencia de RA de nueva aparición se observó en el grupo de edad más joven (20 a 29 años). ARIA (Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma), la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud sobre la RA, publicó directrices en 2001 que cambiaron el paradigma de clasificar la RA como rinitis alérgica estacional (RAE) o rinitis alérgica perenne (RAP) a una clasificación basada en la frecuencia (persistente o intermitente, como se define a continuación) y la gravedad (leve o moderada/grave, según si hay o no deterioro del sueño, de la vida diaria o síntomas molestos). Definieron la RA intermitente como aquella que afecta a los pacientes menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas consecutivas, mientras que los síntomas en la RA persistente duraban más de 4 días a la semana o más de 4 semanas consecutivas. Desde su publicación inicial, estas directrices han sido actualizadas y refinadas varias veces.4

Basado en un estudio realizado en Europa Occidental, en el que se llevaron a cabo entrevistas telefónicas a 9,646 personas, 726 de las cuales acudieron a un centro clínico para su evaluación, los investigadores encontraron una baja correlación entre los términos estacional/perenne y las clasificaciones intermitente/persistente, respectivamente, y alrededor de la mitad de los casos persistentes tenían RAE y la mitad de los intermitentes tenían RAP. Otro estudio, realizado por Ciprandi et al., demostró que el 80% de los pacientes con RA tienen una forma mixta de RAE y RAP, lo que llevó a los autores a sugerir que los términos RAP y RAE reflejan mal la realidad y que los términos intermitente y persistente pueden ser más aplicables.4

Carga de la enfermedad

La RA puede conllevar una pesada carga de enfermedad. Los síntomas incluyen fatiga, déficit de atención, aprendizaje y memoria, e incluso depresión. La obstrucción nasal resultante de la RA ha demostrado contribuir a trastornos respiratorios durante el sueño y puede ser particularmente disruptiva para la adherencia a la presión positiva continua en las vías respiratorias en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Además, los pacientes con RA pueden registrar un aumento de dos veces en los costos de medicamentos y casi un aumento de dos veces en las visitas al médico. En términos generales, los adolescentes con RA tienen una peor calidad de vida, la cual se asocia con más síntomas nasales y obstrucción nasal, así como con reducciones en el funcionamiento diario y el sueño. Además, existe alguna evidencia de que las enfermedades alérgicas pueden ser más comunes en pacientes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), incluida la RA. El tratamiento de la RA es relevante para el tratamiento del TDAH, ya que el tratamiento de la RA reduce los puntajes de los síntomas del TDAH.5

Además, debe subrayarse que la RA está consistentemente asociada con el asma. En una población estudiada, el 38% de los pacientes con RA tenía asma y aproximadamente el 78% de los pacientes con asma tenía RA. La carga adicional de enfermedad del asma puede contribuir significativamente a la dificultad de los pacientes con RA.5

Se han encontrado numerosos factores de riesgo que predisponen a la RA. Estos factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de enfermedades alérgicas, género masculino, nacimiento durante la temporada de polen, ser el primogénito, uso de antibióticos en la primera infancia, tabaquismo materno, exposición a alérgenos en interiores, concentraciones elevadas de IgE sérica (>100 IU/mL) antes de los 6 años y cualquier presencia de IgE específica para alérgenos.5

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la RA incluye otras formas de rinitis que no son alérgicas. Los niños, especialmente los menores de 2 años, también deben ser valorados para detectar causas congénitas de obstrucción nasal, como atresia coanal e inmunodeficiencias. El cuadro 1 presenta una lista de algunas alteraciones que deben considerarse. 

 

• Rinitis vasomotora: rinitis no inflamatoria que puede desencadenarse por un cambio de temperatura, olores o humedad.

• Rinitis infecciosa: infecciones virales o bacterianas, que se registran con mayor frecuencia en la población pediátrica.

• Fuga de líquido cefalorraquídeo: rinitis clara refractaria al tratamiento.

• Rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES): infiltración de eosinófilos en el tejido nasal sin sensibilización alérgica.

• Rinitis química: exposición a sustancias químicas a través de la ocupación, sustancias químicas domésticas, exposición a ciertos deportes/ocio.

• Rinitis del embarazo y rinitis inducida por hormonas.

• Rinitis inducida por fármacos, por ejemplo, AINE, inhibidores de la ECA, descongestionantes nasales, cocaína.

• Rinitis autoinmune, granulomatosa y vasculítica - Granulomatosis con poliangeítis, sarcoidosis, etcétera.

• Poliposis nasal.

• Neoplasia nasofaríngea.

• Anemia de células falciformes: en un niño pequeño que presenta poliposis nasal y asma bien controlada, la prueba de cloruro en el sudor es el siguiente paso adecuado en el tratamiento para descartar fibrosis quística.

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica.6

 

Sin embargo, debe considerarse que la RA puede coexistir con otras afecciones, incluyendo:

• Pólipos nasales

• Disfunción de la trompa de Eustaquio

• Síndrome de alergia oral

• Conjuntivitis

• Rinitis no alérgica7

Control de la rinitis alérgica

Además de evaluar la gravedad de la rinitis alérgica y su impacto sobre la calidad de vida, el control de la enfermedad es un objetivo importante. Como se ha demostrado que es útil en el caso del asma, la gravedad de la rinitis alérgica se puede medir en los pacientes antes del tratamiento, mientras que las medidas de control de la enfermedad son más aplicables para optimizar la terapia en los pacientes tratados. La prueba de evaluación del control de la rinitis es un cuestionario simple, confiable y autoadministrado de seis ítems que utiliza una escala Likert de 5 puntos. Desarrollado para ayudar al clínico en la evaluación del control de la rinitis de su paciente, también ayuda al enfermo a apreciar lo que es el control de su alteración. La prueba de evaluación del control de la rinitis se desarrolló y validó en comparación con las puntuaciones totales de los síntomas nasales y la evaluación global del médico. El trabajo posterior identificó una puntuación de corte de 21 como representativa de un buen control, con una diferencia mínima importante de 3.3

La prueba de control de la rinitis alérgica es una autoevaluación validada de cinco ítems que utiliza una escala de frecuencia de cinco puntos con similitudes con la prueba de control del asma. El Test de Control de la Rinitis Alérgica y el Asma es un cuestionario validado de 10 preguntas que se ha probado en pacientes que consultan a un alergólogo. Existen limitaciones para las clasificaciones basadas en el control, ya que no está claro si el control de la rinitis alérgica varía en función del alérgeno que induce la enfermedad, y estos cuestionarios no se han validado en niños.3

Tratamiento 

Para tratar la rinitis alérgica de manera eficaz, el objetivo principal es aliviar los síntomas. Existen varias opciones terapéuticas disponibles para lograr este objetivo, que se presentan en el cuadro 2.

 

Cuadro 2. Opciones terapéuticas para la RA.1

 

Si los síntomas de un paciente persisten a pesar del tratamiento adecuado, se debe considerar la derivación a un alergólogo para explorar otras opciones, como terapias más especializadas o ajustes en el plan de tratamiento actual.1

[T2] Intervención del médico 

El papel del médico de atención primaria en el manejo de la rinitis alérgica incluye:

• Proporcionar diagnóstico.

• Diagnosticar y manejar las comorbilidades, como el asma y la conjuntivitis alérgica.

• Iniciar el tratamiento adecuado.

• Educar al paciente sobre:

• Estrategias para minimizar la exposición a alérgenos en el aire.

• Educar sobre cómo usar correctamente los aerosoles nasales.

• Informar sobre posibles efectos secundarios de los medicamentos.

• Remitir a un especialista en inmunología clínica/alergias cuando esté indicado, por ejemplo, para iniciar inmunoterapia con alérgenos.7

Referencias