PROBIÓTICOS EN EL MANEJO DE DIARREA ASOCIADA AL USO DE ANTIBIÓTICOS

La diarrea se define como un aumento en el número de deposiciones, tres o más veces al día, de consistencia líquida. Se produce por la confluencia de diversos factores etiológicos, entre los que se encuentra el uso de antibióticos. La diarrea asociada a antibióticos es una enfermedad que ha aumentado considerablemente a nivel mundial y se ha estudiado que ésta altera la microbiota intestinal natural, sin que haya otra causa en los pacientes que sufren de esta entidad nosológica. Puede ocurrir en un 5 y hasta un 39% de los pacientes que han sido medicados con antibióticos en un promedio de 12 semanas, sobre todo si se encuentran hospitalizados y si son mayores de 65 años de edad.

La microbiota intestinal alterada por antibióticos, produce cambios en el metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos de cadena corta y bilis biliar; además, algunos antibióticos alteran la motilidad intestinal, favoreciendo la colonización de una amplia variedad de patógenos que provocan diarrea.

Considerando lo anterior, se ha propuesto la administración de probióticos como parte del tratamiento para la prevención y el tratamiento de la diarrea inducida por el uso de medicamentos, específicamente los antibióticos, con el fin de restaurar la microbiota intestinal y disminuir sus alteraciones de absorción o de motilidad.

El LGG y BB-12 son los probióticos más estudiados y con mayor evidencia, tanto en eficacia como en tolerabilidad, frente a otros probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos.

Diarrea por el uso de antibióticos

La diarrea asociada a antibióticos (DAA) es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquella que aparece exclusivamente por la administración de tratamientos antibióticos. Puede aparecer de forma temprana 2 a 7 días posteriores a la administración de antibióticos o de forma tardía, de 2 a 8 semanas después. Su incidencia es alta en los pacientes ambulatorios hospitalizados, ya que puede afectar hasta a un 70% de ellos.

Clínicamente puede variar desde una diarrea leve hasta un cuadro grave con el potencial de poner en riesgo la vida del enfermo, lo cual se explica por la alteración metabólica del intestino grueso, ya que se favorece la pérdida de agua, el desequilibrio electrolítico y la acción directa de las toxinas, además de que el medicamento puede alterar la motilidad o alergias propias del paciente hacia los antibióticos. Existen diversos antibióticos que pueden provocar estos trastornos, principalmente clindamicina, ampicilina, amoxicilina y las cefalosporinas (sin importar la vía de administración). Entre los que menos pueden causar estas alteraciones están las penicilinas, quinolonas, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol y tetraciclinas (cuadro 1). Esta diarrea se explica debido a la disrupción de la microbiota intestinal, ya que se ven afectados el funcionamiento de absorción intestinal, la función inmunitaria y la constitución de la mucosa.1,2

La diarrea suele ser abundante, muy líquida, frecuente y acompañarse de dolor y distensión abdominal, malestar general, melena, deshidratación general, hipotensión arterial y perforación de colon. Es importante recalcar que la diarrea puede aparecer aun con la primera dosis, entre 2 y 7 días o incluso puede hacer su aparición hasta los 25 a 40 días posteriores a la administración del fármaco. Es importante realizar esta pregunta durante el interrogatorio clínico para establecer la etiología y determinar la duración del tratamiento durante la administración de la antibioticoterapia.

Entre los factores de riesgo más importantes que condicionan a la DAA están una edad >65 años, hospitalización en los últimos 90 días, cáncer activo y administración de quimioterapia y/o esteroides.2,3

Microbiota

La microbiota juega un papel muy importante en la fisiología del hospedador, ya que participa tanto en la activación del sistema inmunitario como en el mantenimiento de la barrera intestinal y de la mucosa, protegiendo al organismo de la pérdida de tolerancia. Se adquiere desde el nacimiento y permanece inalterada durante la vida, jugando un papel crucial en la homeostasis. Se ha demostrado que cuando existe una alteración orgánica, como una enfermedad, la microbiota se altera, mostrando marcadas diferencias con la persona sana. Asimismo, se ha determinado que el intestino contiene una gran cantidad de microorganismos, sobre todo localizados en el colon, siendo de tipo bacteriano, fúngico y protistas, además de virus/fagos.

En cada ser humano, las especies y número pueden variar debido a su adquisición al nacimiento y modificarse habitualmente por la alimentación. La interacción normal entre las bacterias intestinales y su hospedador constituye una relación simbiótica. La presencia de un gran número de estructuras linfoides organizadas en la mucosa del intestino delgado (placas de Peyer) e intestino grueso (folículos linfoides aislados) refleja la importante influencia de las bacterias intestinales en la función inmunitaria.

El epitelio que recubre dichas estructuras está especializado en captar y hacer un muestreo de los antígenos; contiene centros germinales linfoides que inducen respuestas inmunitarias adaptativas o adquiridas. En el colon, los microorganismos proliferan fermentando los sustratos disponibles de la dieta o a partir de secreciones endógenas y contribuyen a la nutrición del hospedador.4-7

Al desbalance de la microbiota derivado de diversos factores se le conoce como “disbiosis”, la cual juega un papel muy importante en el desarrollo de diversas patologías, como enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad, cáncer, diabetes y enfermedad cardiovascular, entre otras. Esto sugiere que dichas enfermedades pueden monitorearse, prevenirse, tratarse y curarse mediante la modulación de la microbiota del ser humano.6

Las especies de Lactobacillus y Bifidobacterium son las más utilizadas como probióticos, pero también se utilizan la levadura Saccharomyces boulardii y algunas de las especies E. coli y Bacillus . Entre los agentes nuevos también se incluye C lostridium butyricum, aprobado recientemente como alimento nuevo en la Unión Europea. Las bacterias ácido-lácticas, como la especie Lactobacillus , que se han utilizado para la conservación de alimentos por fermentación durante miles de años pueden actuar como agentes fermentadores de alimentos y además tienen el potencial de ser beneficiosas para la salud. Sin embargo, estrictamente hablando, el término “probiótico” debería reservarse para los microbios vivos que han demostrado ser beneficiosos para la salud en estudios controlados en humanos. Debido a que modifican el microambiente entérico, se han realizado diversos estudios en los que se demuestra la habilidad de las bacterias comensales para influir en funciones relevantes como la movilidad intestinal, sensación visceral, integridad de la barrera intestinal e interacción entre el cerebro y el intestino.

El efecto de los probióticos se ha demostrado en niños y adultos en una serie de afecciones intestinales como diarrea aguda infecciosa (de causa viral, bacteriana o parasitaria), diarrea persistente, diarrea asociada a antibióticos, enfermedades inflamatorias intestinales, enterocolitis necrosante, prematuridad y síndrome de intestino irritable.

Sus beneficios se han investigado en otras afecciones, como alergia intestinal, eccema de la piel, osteoporosis, infección gástrica por Helicobacter pylori , trastornos urinarios y vaginales, cólico del lactante, enfermedad diverticular no complicada y en la salud de la cavidad bucal, como enfermedad periodontal y halitosis.5,6

Probióticos

Los probióticos son microorganismos vivos que confieren beneficios al hospedador al administrarse en cantidades adecuadas. Por otro lado, de acuerdo con la definición oficial emitida por el comité de la FAO/OMS, se denomina prebiótico a aquellas sustancias de los alimentos que nutren grupos seleccionados de microorganismos que habitan en el intestino, favoreciendo el crecimiento de bacterias beneficiosas por encima de las nocivas.

Estas sustancias son diversas, aunque fundamentalmente se trata de polisacáridos no almidonados (PNA) y de algunos oligosacáridos (OS) no digeribles por enzimas humanas. Para que un prebiótico sea efectivo debe ser indigerible, es decir, que no se hidrolice o absorba en la parte superior del aparato digestivo, se fermente de forma específica estimulando el crecimiento y/o la actividad de las bifidobacterias y mejore el estado de salud del hospedador. Los prebióticos utilizados en nutrición son, básicamente, inulina, galactooligosacáridos (GOS) y fructooligosacáridos (FOS).

Mecanismo de acción

Aunque no se han dilucidado algunos de los mecanismos mediante los cuales actúan los probióticos, queda claro que mejoran la función intestinal en pacientes que cursan con diarrea asociada a antibióticos, regulando la respuesta inmunitaria y disminuyendo la inflamación. Los prebióticos afectan a las bacterias intestinales aumentando el número de bacterias anaerobias beneficiosas y disminuyendo la población de microorganismos con potencial patógeno. Los probióticos influyen sobre el ecosistema intestinal al afectar los mecanismos inmunológicos de la mucosa, interactuando con microorganismos comensales o con potencial patógeno, generando productos metabólicos finales, como ácidos grasos de cadena corta, y comunicándose con las células del hospedador utilizando señales químicas. Estos mecanismos pueden conducir al antagonismo de patógenos potenciales, a una mejora del ambiente intestinal, a un reforzamiento de la barrera intestinal, a la regulación negativa de la inflamación y a la regulación positiva de la respuesta inmunitaria a estímulos antigénicos. Se cree que estos fenómenos favorecen la mayoría de los efectos beneficiosos, tales como reducir la incidencia y gravedad de la diarrea, lo que constituye la base de uno de los usos más ampliamente reconocidos de los probióticos.

Las especies de probióticos más utilizadas son Bifidobacterium y Lactobacillus , las cuales habitan en el colon humano realizando acciones como modular la microbiota. Las respuestas inmunógenas y la producción de antibióticos naturales con amplio espectro de actividad, como las lactocinas, las helveticinas, las curvacinas, las nicinas y las bifidocinas, mejoran así la salud del hospedador. También se utilizan la levadura Saccharomyces boulardii y algunas de las especies de E. coli (la cepa no patógena) y Bacillus .7,8

Se ha demostrado que la administración de algunas cepas probióticas como Lactobacillus rhamnosus (LGG), L. reuteri, L. acidophilu s y L. bulgaricus (sola o dentro de un tratamiento de rehidratación oral) se asocia a una disminución de la gravedad y duración de las diarreas, tanto en poblaciones de países desarrollados como subdesarrollados.6,7 De hecho, algunos metaanálisis han concluido que el tratamiento con probióticos puede reducir la duración de la enfermedad diarreica aguda aproximadamente en un día.8-11

Para el caso del LGG, algunos estudios muestran que disminuye en un día la duración de la diarrea aunque no modifica el número de deposiciones. También previene la diarrea asociada a los antibióticos, la diarrea nosocomial y la diarrea asociada a malnutrición, pero no tiene efectos significativos cuando se trata de diarreas graves. Otras de las cepas evaluadas en el tratamiento y prevención de la diarrea son las especies de bifidobacterias, como Bifidobacterium infantis y Bifidobacterium lactis (BB-12) en combinación con lactobacilos, mostrando de igual forma buenos resultados. No existe evidencia más sólida de otras cepas de probióticos para esta indicación, por lo que son las más recomendadas para el tratamiento de trastornos intestinales.1,3,7

Referencias

1.Sabah TS. Diarrea asociada a antibióticos. Rev Med Clin Condes 2015;26(5):687-695.

2.Tobar MM et al. Metronidazole in the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhoea and Clostridium Difficile Infection in High-Risk Hospitalised Patients. Gastroenterol Hepatol 2018;41(6):362-368.

3.Mullish HB et al. Clostridium difficile Infection and Antibiotic-Associated Diarrhoea. Clin Med Lond 2018;18(3):237-241.

4.Quigley EM. Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: The Science and the Evidence. J Clin Gastroenterol 2015;49(Suppl 1):S60-4.

5.Castañeda GC. Probióticos, puesta al día. Rev Cub Ped 2018;90(2):286-298.

6.Allen SJ et al. A high-dose preparation of lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated and Clostridium difficile diarrhoea in older people admitted to hospital: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel arm trial (PLACIDE). Health Technol Assess 2013;17(57):1-140.

7.Guía mundial de la WGO Probióticos y prebióticos. World Gastroenterology Organisation, 2017.

8.Guadarrama OP et al. Probióticos ¿coadyuvantes en el tratamiento médico? Med Int Méx 2018;34(4):574-581.