HERPES LABIAL

La palabra herpes (que proviene del griego, “reptar o arrastrarse”) se ha utilizado en medicina desde la antigüedad. El herpes labial (herpes febirilis) fue descrito por el médico romano Herodoto en el año 100 d.C. Se dice que el emperador Tiberio prohibió durante un tiempo los besos en Roma a todas las personas que padecieran herpes labial. En el siglo XVI, en la obra de Romeo y Julieta, se mencionan ampollas en los labios de “mujeres”. El herpes genital fue descrito por primera vez por John Astruc, médico del rey de Francia en 1736; la primera traducción al inglés apareció en su tratado sobre enfermedades venéreas en 1754. En el siglo XVIII, era tan común entre las prostitutas que se la llamaba “una enfermedad vocacional de mujeres”. El término herpes apareció en Un sistema de cirugía racional y práctica de Richard Boulton en 1713, donde también aparecieron los términos “herpes miliaris” y “herpes exedens”. No se descubrió que el herpes fuera un virus hasta la década de 1940. La infección de las lesiones bucolabiales se transmitió a otros seres humanos a finales del siglo XIX. La enfermedad se transfirió con éxito a los conejos a principios del siglo XX y el virus del herpes simple (VHS) se cultivó in vitro en 1925. En la década de 1960, Nahmias y Dowdle informaron de dos tipos antigénicos de VHS con diferentes sitios de infección viral.

Su uso original fue contra enfermedades habitualmente fatales o debilitantes, como encefalitis, queratitis, en pacientes trasplantados o inmunodeprimidos y en herpes zóster diseminado. A mediados de la década de 1970, la introducción de la 9-β-D arabinofuranosiladenina (ara-A o vidarabina), considerablemente menos tóxica que la ara-C, marcó el camino para el comienzo del tratamiento antiviral neonatal regular. Vidarabina fue el primer medicamento antiviral administrado en forma sistemática con actividad contra el VHS, para el cual la eficacia terapéutica superó la toxicidad para el manejo de la enfermedad por VHS que amenazaba la vida. El desarrollo posterior de la 9- (2-hidroxietoxmetil) guanina, también conocida como aciclovir, a fines de la década de 1970, elevó el tratamiento antiviral a otro nivel y condujo a ensayos comparativos entre vidarabina y aciclovir a finales de la década de 1980. La menor toxicidad y facilidad de administración sobre vidarabina hizo que aciclovir se convirtiera en el fármaco de elección para el tratamiento del herpes, después de que la FDA lo autorizara. Otra ventaja en el tratamiento del herpes neonatal incluyó mayores reducciones en la mortalidad y morbilidad con dosis mayores, lo que no ocurrió en comparación con dosis mayores de vidarabina.1

Epidemiología

Los virus del herpes simple tienen una distribución mundial y se encuentran en las poblaciones humanas más remotas. Se calcula que las tasas mundiales de VHS-1 o VHS-2 están entre el 60 y el 95% en pacientes adultos. El VHS-1 es más común que el VHS-2 y las tasas aumentan a medida que las personas envejecen. Las tasas de VHS-1 se ubican entre el 70 y el 80% en poblaciones de nivel socioeconómico bajo y entre el 40 y el 60% en poblaciones de nivel socioeconómico mejorado. En el año 2003 se calculó que la prevalencia de VHS-2 en las personas de entre 15 y 50 años fue de aproximadamente 535 millones, es decir, el 16% de la población, con las tasas más altas registradas en África subsahariana y las más bajas en Europa occidental y con registros más elevados entre mujeres y población de países en desarrollo. Se calcula que en Estados Unidos, 57.7% de la población está infectada con VHS-1 y el 16.2% con VHS-2 y la prevalencia de VHS-2 se ha calculado en 39.2% entre la población afroamericana y 20.9% en mujeres.1 La infección por herpes es la causa predominante de úlceras genitales en todo el mundo, lo cual ha llevado a un mayor uso de la PCR del VHS para la detección de esta infección. El VHS-1 causa principalmente infecciones en la boca, garganta, cara, ojos y el sistema nervioso central, mientras que el VHS-2 lleva principalmente a infecciones anogenitales. Sin embargo, cada uno puede causar infecciones en todas las regiones corporales.1

El virus

Los herpesvirus humanos pertenecen a la familia Herpesviridae. Al menos hay ocho subtipos conocidos que son patógenos para el ser humano. Poseen un genoma ADN lineal de doble cadena, una cápsula icosaédrica rodeada por un tegumento proteico y un manto, y sus diámetros varían de 120 a 300 nm.2 Como se señaló antes, los herpesvirus humanos están ampliamente diseminados en todo el mundo y tienen la capacidad de establecer latencia en los individuos infectados. Todos se replican en las células permisivas para cada uno de ellos y permanecen latentes en estas u otras células. Durante su latencia, el ADN viral se encuentra en el interior del núcleo celular, pero no se detectan partículas virales; sin embargo, bajo ciertas condiciones, los virus nuevamente pueden replicarse y establecen una reactivación.

Los herpesvirus son capaces de evadir al sistema inmunitario por medio de diversos mecanismos, como permanecer latentes en células del sistema nervioso y del propio sistema inmunitario; expresar glucoproteínas en el manto, que pueden ser receptor del fragmento Fc de las inmunoglobulinas y de C3b del complemento; disminuir la expresión del MHC1 al unir la fracción B2 microglobulina al interior de la célula infectada; y fusionar membranas celulares, lo que permite su diseminación por contigüidad.2 Existen dos tipos que infectan al ser humano: el VHS-1 y el VHS-2, que se diferencian principalmente por su forma de transmisión y la zona del cuerpo que afectan. El VHS-1 se transmite por contacto boca a boca y se ubica en la zona bucal y facial. El VHS-2 se transmite por contacto sexual y afecta sobre todo a la zona genital o anal. Sin embargo, ambos puedan afectar a ambas zonas. Los VHS se caracterizan, al igual que otros miembros de la familia Herpesviridae, por su capacidad de permanecer en estado latente en el interior del organismo humano.3 Aunque a cada tipo se le otorga una topografía diferente, el aumento de las relaciones sexuales genitales-orales ha llevado a que cualquiera de los dos pueda causar infección en cualquier territorio cutáneo-mucoso donde sea inoculado. Según la edad, esta infección puede presentarse en el recién nacido, quien puede infectarse en el canal del parto cuando la madre padece herpes genital. En niños, a partir del nacimiento, el contagio es por contacto directo con personas que padecen el herpes, incluso por fómites. La primoinfección del herpes simple tipo 1 suele ser entre el primero y quinto año de vida, ya que antes de esta edad es probable que el niño tenga anticuerpos protectores que le proporciona su madre. En adultos jóvenes se transmite por contacto sexual y es mediante el tipo 2. La falta de higiene, el hacinamiento y no tomar las precauciones suficientes para evitar el contacto con personas que presentan lesiones herpéticas, son algunos de los factores que predispone con mayor frecuencia a su aparición en niños con nivel socioeconómico bajo, así como también los cuadros clínicos graves y de alteraciones inmunitarias, y la promiscuidad sexual

Fisiopatología

La exposición al VHS en las superficies de las mucosas o en las zonas de piel erosionadas permite la entrada del virus y el inicio de su replicación en las células de la epidermis y la dermis. La infección inicial por VHS suele ser subclínica, sin lesiones aparentes. En modelos animales y sujetos humanos, tanto la adquisición clínica como la adquisición subclínica están asociadas con suficiente replicación viral para permitir la infección de terminaciones nerviosas sensoriales o autónomas. Después de atravesar el espacio neuroepitelial y entrar en la célula neuronal, el virus o, más probablemente, la nucleocápside se transporta intraaxonalmente a los cuerpos de las células nerviosas en los ganglios. Para la infección por VHS-1, los ganglios del trigémino son los más comúnmente infectados, aunque también ocurre la extensión a los ganglios cervicales inferiores y superiores. Con la infección genital, los ganglios de la raíz nerviosa sacra (S2 a S5) son los más comúnmente afectados. En los seres humanos, se desconoce el intervalo entre la inoculación del virus y el tejido periférico para propagarse a los ganglios. La replicación viral ocurre en los ganglios y el tejido neural contagioso solo durante la infección primaria. Después de la inoculación inicial del ganglio neural, el virus se propaga a otras superficies de la piel de la mucosa por migración centrífuga de viriones infecciosos a través de nervios sensoriales periféricos.1 Este modo de propagación explica el desarrollo característico de nuevas lesiones distantes del cultivo inicial de vesículas en pacientes con infección primaria por VHS genital u orofacial, la gran superficie sobre la que pueden visualizarse estas vesículas y la recuperación del virus del tejido neural distante de neuronas que inervan la inoculación. La propagación contagiosa del virus también puede tener lugar mediante autoinoculación y permitir una mayor extensión de la enfermedad. La viremia está presente en aproximadamente 25% de las infecciones primarias por VHS-2 y su presencia puede afectar la historia natural de la enfermedad por VHS-2 en términos de sitio, gravedad y frecuencia de reactivación. Estudios recientes sugieren que la tasa de reactivación es mucho más frecuente y dinámica de lo que se reconocía anteriormente. El uso de hisopos de PCR anogenital diarios mostró que la tasa media de diseminación del 95% de los pacientes con un anticuerpo VHS-2 positivo que disemina el virus es del 25% de los días, con un amplio rango de variabilidad de interpretación (rango, 2 a 75% ).Los estudios clínicos demuestran que los factores del huésped también influyen en la reactivación. Los pacientes inmunodeprimidos tienen una enfermedad más grave. Los anticuerpos que se desarrollan después de una infección inicial con un tipo de VHS previenen la reinfección con el mismo tipo de virus: una persona con antecedentes de infección orofacial causada por VHS1 no puede contraer herpes blanco o una infección genital causada por VHS-1. En una pareja monógama, una mujer seronegativa corre un riesgo superior al 30% anual de contraer una infección por VHS de una pareja masculina seropositiva. Si se contrae primero una infección oral por VHS-1, la seroconversión habrá ocurrido después de 6 semanas para proporcionar anticuerpos protectores contra una futura infección por VHS-1. El herpes simple es un virus de ADN de doble hebra. 1

Aspectos clínicos

Hasta un 80% de las infecciones cursa de forma asintomática. La mayoría de las infecciones sintomáticas es recurrente y tiende a aparecer en o cerca de la misma localización. Los herpes labiales son la infección más común causada por el VHS-1, siendo la primoinfección (es decir, la gingivoestomatitis herpética) más frecuente durante la infancia; el herpes genital es causado generalmente por el VHS-2 y es raro que la primoinfección aparezca antes de la pubertad, siendo un signo que debe alertar sobre un posible caso de abuso sexual, aunque no debe omitirse la posibilidad de una infección connatal.5 La persona se infecta con el VHS-1 al tener contacto con el virus presente en las lesiones o las secreciones de individuos enfermos o de excretores asintomáticos. Infecta la piel y la mucosa facial, aunque también puede presentar manifestaciones genitales y del SNC. El virus ingresa y se multiplica en la mucosa oral sin que se exprese clínicamente la infección (es asintomática en un 90%). Luego de la infección inicial en el epitelio, los virus contactan las terminales nerviosas sensitivas que inervan la zona y viajan por los axones hasta las neuronas ganglionares del trigémino, donde permanecen en estado de latencia. Frente a ciertos estímulos, como la luz ultravioleta, el estrés, un traumatismo local, fiebre o u otra infección, el VHS-1 se reactiva, vuelve por los axones hasta el sitio inicial (o cercano a este) de la infección y se manifiesta como un herpes labial o es excretado en forma asintomática por la saliva. Tanto la primoinfección como la recurrencia son infecciones localizadas, de tal forma que la viremia no participa en la producción de las manifestaciones cutáneas.2 El herpes simple puede manifestarse de diversas formas. Por ejemplo, la primoinfección herpética, es decir, cuando el organismo se pone por primera vez en contacto con el VHS, aunque puede ser asintomática, habitualmente produce el cuadro dermatológico conocido como gingivoestomatitis herpética. Afecta a niños y cursa con fiebre alta, malestar general, lesiones vesiculosas en la mucosa oral, y evoluciona con rapidez a pequeñas úlceras dolorosas que se acompañan de adenopatías regionales. La fiebre suele remitir entre 2 y 3 días, y las lesiones cutáneas entre 15 y 20 días.4 El herpes simple labial es la localización más habitual. Se manifiesta como lesiones vesiculosas pequeñas, agrupadas, que evolucionan a erosiones y costras. Curan de manera espontánea en 5 a 7 días.4 El herpes simple genital es igual en sus manifestaciones a la forma clínica anterior, pero afecta a los genitales, es doloroso y presenta gran tendencia a las recidivas. En las mujeres, en ocasiones no se observan las vesículas agrupadas, por lo cual debe sospecharse su presencia si hay dolor, prurito, leucorrea o disuria, dependiendo de la zona donde se asiente en la región genitovulvar. Sus recidivas pueden ser desencadenadas por las relaciones sexuales, con un periodo de incubación de entre 6 y 9 días y, aunque no es un padecimiento grave, puede tener importantes repercusiones psicológicas.4 El panadizo herpético ocurre por autoinoculación en niños que manipulan manualmente sus manifestaciones labiales, produciéndose en esa zona lesiones similares a los panadizos bacterianos

El eccema herpeticum se debe a la extensión de las lesiones herpéticas hacia otras zonas, considerándose un proceso grave.4 Cuando el herpes simple se vuelve recidivante se relaciona con una serie de factores responsables, como es la presencia de fiebre, exposición solar, menstruación, ovulación, traumatismos mecánicos o quirúrgicos o estrés debido a una disminución en las defensas naturales.1 Respecto al tratamiento, se debe mencionar que el antiviral ideal en la clínica diaria debe reunir una serie de propiedades o requisitos, como son.

En la mayoría de los casos de gingivoestomatitis, el tratamiento inicial será sólo sintomático, considerándose los antivirales en casos con importante afectación de la mucosa bucal. El tratamiento debe establecerse en las primeras 72 horas para poder obtener el máximo beneficio. Para el primer episodio está indicado aciclovir por vía oral, 400 mg, tres a cinco veces por día, durante 7 a 10 días. Los episodios recurrentes también responden adecuadamente a aciclovir por vía oral, 400 mg, tres a cinco veces al día, durante 5 días; o aciclovir, 800 mg, dos veces al día, por 5 días. Para los tratamientos supresores se prescribe aciclovir (vía oral), 400 mg, dos veces al día.2 De igual forma, en el caso de brotes recurrentes de herpes orolabial, el tratamiento tópico, para ser eficaz, debe iniciarse en el periodo anterior a la aparición de lesiones visibles, en el que sólo un grupo de pacientes presentan síntomas característicos, como hiperestesia o sensación de quemazón.5

REFERENCIAS

1. Mustafa M, Illzam EM, Muniandy RK, Sharifah AM, Nang MK, Ramesh B. Herpes simplex virus infections, Pathophysiology and Management. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2016;15(7):85-91.
2. Valverde-López J. Herpes virus. Dermatol Peru 2017;27(4):212-224.
3. INSST, Herpes simplex virus tipos 1 y 2. Fichas de agentes biológicos. Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. Databio, 2017.
4. López Rocha A, Sabio Reyes F, Sánchez Camacho R. Guía de Buena Práctica Clínica en Infecciones víricas dermatológicas. Organización Médica Colegial. IM&C, Madrid, 2006.
5. Jiménez Alés R. Enfermedades víricas de la piel. Pediatr Integral 2012;16(3):222-234.