ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una alteración que encuentran con frecuencia tanto el médico de atención primaria como el especialista. Si bien no hay cifras exactas sobre su prevalencia, se sabe que ha aumentado en casi todo el mundo, incluidos países orientales como Japón. El cuadro clínico clásico y más común de la ERGE es la pirosis, con o sin regurgitación del reflujo, que empeora en la etapa posprandial o en posición de decúbito. La prueba diagnóstica más utilizada para la evaluación de la ERGE es la endoscopia digestiva alta, aunque la monitorización ambulatoria del pH se considera el estándar de oro para el diagnóstico de reflujo ácido. Para el manejo de la ERGE se recomiendan modificaciones en el estilo de vida, algunas cuestionables, pero la pérdida de peso corporal y un sueño adecuado son factores que ayudan mucho en el cuadro clínico. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el pilar del tratamiento médico de la ERGE y dentro de ellos destaca dexlansoprazol, que al contar con un mecanismo de liberación del compuesto activo, mantiene su concentración en sangre durante un periodo mayor, lo cual permite al paciente mayor libertad  para la ingesta de la medicación, mejorando el cumplimiento terapéutico.

Palabras clave: reflujo, esfínter gastroesofágico, pirosis, inhibidores de la bomba de protones, dexlansoprazol

Abstract

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a disorder commonly encountered by both the primary care physician and the specialist. While there are no exact figures on its prevalence, it is known to have increased in most of the world, including Eastern countries such as Japan. The classic and most common clinical presentation of GERD includes heartburn, with or without regurgitation, which is worse in the postprandial stage or in a recumbent position. The most widely used diagnostic test for GERD is an upper gastrointestinal endoscopy, although ambulatory pH monitoring is considered the gold standard for diagnosing acid reflux. Lifestyle modifications are recommended for managing GERD, and although some are questionable, loss of body weight and adequate sleep genuinely help improve the symptoms. Proton pump inhibitors (PPIs) are the mainstay of the medical treatment of GERD, and among which dexlansoprazole stands out by having an active compound release mechanism that maintains its blood levels for a longer period, which allows the patient greater freedom to take the medication, improving therapeutic compliance.

Keywords: reflux, gastroesophageal sphincter, heartburn, proton pump inhibitors, dexlansoprazole

Dr. José Rivas Vilchis

Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México

Su fisiopatología y clínica son muy heterogéneas y presentan diversas formas, con y sin daño tisular esofágico, reflujo ácido patológico o manifestaciones extraesofágicas.

El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida de los pacientes y el elevado costo que representa su diagnóstico y tratamiento (incluyendo el seguimiento del esófago de Barrett) justifican la necesidad de realizar un abordaje eficaz, basado en la mejor evidencia disponible.

Epidemiología

La ERGE es una enfermedad frecuente aunque su prevalencia es difícil de estimar, sobre todo si se considera la frecuencia de los síntomas, ya que los diferentes estudios publicados sobre el tema por lo general se enfocan en la prevalencia de los síntomas indicativos de la enfermedad y muy pocos en la ERGE plenamente confirmada. ¹

La ERGE es común, sobre todo en los países occidentales. En Estados Unidos es el diagnóstico más frecuente de origen gastrointestinal y la indicación más común para realizar una endoscopia. Por lo tanto, la ERGE representa una preocupación significativa en términos de la carga tanto para el paciente como para el sistema de salud en general. ²

Los datos epidemiológicos indican una prevalencia de ERGE de hasta 27.8% en Estados Unidos y 25.9% en Europa. En contraste, se ha informado que la prevalencia de ERGE en adultos japoneses es tan baja como 11.6%. ²

Sin embargo, la prevalencia de ERGE parece estar aumentando. El estudio longitudinal HUNT en Noruega encontró que la prevalencia de síntomas al menos semanales de ERGE aumentó del 12% en 1995 al 17% en 1997. También hay evidencia de que la prevalencia de ERGE en Japón ha aumentado. En Norteamérica, se estima que 19.8% de las personas tienen al menos síntomas semanales de ERGE, en comparación con 15.2% en Europa, 14.4% en Oriente Medio y sólo 5.2% en Asia Oriental. En Australia, 11.3% de los pacientes que acudieron a su médico de cabecera tenían ERGE de duración crónica.2 En México, analizando sólo los estudios en que se ha considerado la presencia de pirosis o regurgitación una vez por semana, se ha informado una prevalencia del 19.6 al 40%. ¹

Los estudios indican que la prevalencia de la ERGE de nueva aparición, la gravedad de la ERGE y el uso de medicamentos para tratar los síntomas de la ERGE tienden a aumentar en las personas mayores. Sin embargo, con muchos estudios que no muestran ningún aumento, la evidencia que apoya una relación entre ERGE y el envejecimiento es contradictoria. La evidencia indica que la prevalencia de ERGE está aumentando en personas más jóvenes (adolescentes y niños), lo que ha centrado la atención en los patrones dietéticos poco saludables que han aumentado la obesidad en este grupo poblacional. ²

La incidencia de ERGE complica por estenosis aumentó a lo largo de la década de 1980 y principios de la de 1990, aunque se informa que disminuyó en el siglo XXI. Esta disminución parece coincidir con la introducción de la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP). La incidencia de esófago de Barrett premaligno ha experimentado un aumento espectacular reciente; sin embargo, esto puede deberse a cambios en las prácticas de diagnóstico más que a una alteración en el perfil de riesgo. ²

La incidencia de la complicación más preocupante de la ERGE, el adenocarcinoma de esófago, sigue aumentando de forma espectacular. El análisis de los datos indica que este aumento es un aumento real de la carga de la enfermedad y no se debe a un sobrediagnóstico o reclasificación. El adenocarcinoma de esófago es la neoplasia maligna de más rápido crecimiento en Estados Unidos, pero sigue siendo relativamente rara. ²

Algunos estudios han indicado que los síntomas de ERGE son más frecuentes en varones que en mujeres; sin embargo, la evidencia es contradictoria y el predominio en varones no se puede determinar de manera confiable con base en los datos actuales. Debe señalarse que las complicaciones de la ERGE también parecen ser más frecuentes en los varones. ²

Fisiopatología

La anormalidad fundamental en la ERGE es la exposición del epitelio esofágico a la secreción gástrica, lo que produce una lesión histopatológica y la presencia de síntomas. Cierto grado de reflujo gastroesofágico y exposición del epitelio al ácido se considera normal o fisiológico; la ERGE se presenta cuando la exposición del epitelio esofágico al jugo gástrico excede lo que el epitelio puede tolerar. Bajo condiciones normales, el reflujo de jugo gástrico dentro del esófago distal se previene como una función de la unión gastroesofágica (UGE). ³

La unión gastroesofágica es una zona anatómica cuya función es ser una barrera antirreflujo. Esta función se ha atribuido a múltiples mecanismos, aunque tienen consideración especial el esfínter esofágico inferior (EEI), la influencia del hiato diafragmático y la arquitectura muscular del cardias, que constituye la parte distal (de alta presión) de la unión gastroesofágica. ³

Para mantener el delicado balance entre el flujo que pasa hacia el estómago y el que intenta regresar al esófago, el EEI tiene un complejo control neurológico que se relaciona con el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. La presión del EEI es modulada por nervios vagales aferentes, así como simpáticos y vagales eferentes. La función eferente es mediada a través de neuronas del plexo mientérico que pueden producir contracción o relajación del EEI (fig. 1). ³

El mecanismo protector contra el reflujo varía con las circunstancias fisiológicas. Esto es, el segmento intraabdominal del EEI es importante para prevenir el reflujo cuando se deglute y en reposo en decúbito; la crura diafragmática lo es cuando aumenta la presión intraabdominal. Cuando uno o más de estos mecanismos protectores fallan, el efecto deletéreo que sucede es aditivo, lo que da como resultado un aumento en el número de eventos de reflujo y, por consecuencia, mayor exposición anormal del esófago al ácido. ³

El mecanismo que predomina depende de varios factores, que incluyen la anatomía de la unión gastroesofágica. ³

Manifestaciones clínicas

El síntoma clásico y más común de la ERGE es la pirosis, conocida coloquialmente como acidez gástrica. La acidez se define como una sensación de ardor en el tórax, que se irradia hacia la boca, como resultado del reflujo ácido hacia el esófago. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de los episodios de reflujo son sintomáticos. La pirosis también suele relacionarse con un sabor amargo en la parte posterior de la boca, con o sin regurgitación del reflujo. ⁴

En particular, la ERGE es una causa común de dolor torácico no cardiaco. Es importante distinguir entre la causa subyacente del dolor torácico debido a las implicaciones potencialmente graves del dolor torácico cardiaco y los variados algoritmos de diagnóstico y tratamiento basados en la etiología. ⁴

Una historia clínica detallada puede encontrar síntomas de ERGE en pacientes con dolor torácico no cardiaco que apunta a ERGE como una posible etiología. Aunque los síntomas clásicos de la ERGE se reconocen con facilidad, las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE también son frecuentes, aunque no siempre se reconocen. Es más probable que los síntomas extraesofágicos se deban al reflujo hacia la laringe, lo que resulta en carraspeo y ronquera. No es raro que los pacientes con ERGE se quejen de una sensación de plenitud o un nudo en la parte posterior de la garganta, lo que se conoce como sensación de globo (globo faríngeo).

La causa del globo no se comprende bien, pero se cree que la exposición de la hipofaringe al ácido conduce a un aumento de la tonicidad del esfínter esofágico superior (EEU). Además, el reflujo ácido puede desencadenar broncoespasmo, que puede exacerbar el asma subyacente y, por lo tanto, provocar tos, disnea y sibilancias. Algunos pacientes con ERGE también pueden experimentar náusea y vómito de evolución crónica. ⁴ Es importante valorar al paciente en busca de síntomas de alarma relacionados con la ERGE, ya que estos pueden orientar hacia una evaluación endoscópica. Los síntomas de alarma pueden sugerir una posible malignidad subyacente.

No se requiere endoscopia alta en presencia de síntomas típicos de ERGE. Sin embargo, se recomienda la endoscopia si hay síntomas de alarma y para la detección de pacientes con alto riesgo de complicaciones (es decir, esófago de Barrett, incluidos aquellos con síntomas crónicos y/o frecuentes, edad >50 años, raza caucásica y obesidad central).

Los síntomas de alarma incluyen disfagia y odinofagia, que pueden representar la presencia de complicaciones como estenosis, ulceración y/o malignidad. Otros signos y síntomas de alarma incluyen, aunque no se limitan a, anemia, sangrado y pérdida de peso corporal. ⁴

Los síntomas de ERGE deben considerarse distintos de la dispepsia. La dispepsia se define como un malestar epigástrico, sin pirosis ni regurgitación ácida, que dura más de un mes. Puede estar asociada con hinchazón/plenitud epigástrica, eructos, náusea y vómito. La dispepsia es una entidad que puede tratarse de manera distinta a la ERGE y puede ameritar una evaluación endoscópica, así como pruebas para identificar H. pylori. ⁴

Diagnóstico

Desde el punto de vista clínico, la ERGE por lo general se diagnostica debido a la presencia de los síntomas clásicos y la respuesta a la supresión de ácido. La pirosis, con o sin regurgitación, suele ser suficiente para sospechar ERGE, sobre todo cuando estos síntomas empeoran en la etapa posprandial o en posición de decúbito. Se considera el diagnóstico si se inicia tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y hay un cese posterior de los síntomas. En los pacientes que responden al tratamiento empírico, no se requieren más estudios en ausencia de características o síntomas de alarma. En algunos casos, los síntomas del reflujo persisten a pesar de recibir tratamiento con IBP a dosis altas. Se pueden justificar pruebas adicionales para evaluar otras causas de los síntomas y para detectar posibles complicaciones de la ERGE. Es importante señalar que la gravedad de los síntomas del reflujo no se correlaciona necesariamente con la extensión del daño de la mucosa. ⁴

El beneficio principal de la endoscopia es la visualización directa de la mucosa esofágica. Esto ayuda en el diagnóstico de complicaciones de la ERGE, como la esofagitis, estenosis y el esófago de Barrett. Un sistema de clasificación endoscópica de la gravedad de la ERGE es la clasificación de Los Ángeles, que se clasifica de la A a la D, siendo D la forma más grave (fig. 2). ⁴

Por otro lado, la monitorización ambulatoria del pH se considera el estándar de oro para el diagnóstico de reflujo ácido. El monitoreo ambulatorio del pH permite la detección objetiva de eventos de reflujo ácido y la correlación con los síntomas. Esto es particularmente útil en pacientes sintomáticos con datos endoscópicos normales. Las pruebas de pH ambulatorias se pueden completar con buena reproducibilidad (84 a 93%), sensibilidad (96%) y especificidad (96%). Para completar la prueba, se colocan sondas de pH (catéter o cápsula inalámbrica) en el esófago durante 24 a 48 horas. El porcentaje de tiempo con un pH esofágico de menos de 4 es el parámetro principal utilizado para el diagnóstico de ERGE. Tiene la ventaja de detectar cambios dinámicos en el pH mientras se está en posición vertical y recostada. Además, las sondas de pH registran el número de episodios de reflujo, la extensión proximal del reflujo y la duración de los episodios de reflujo. También se observa una correlación entre el reflujo y los síntomas. Esta prueba se puede realizar con o sin tratamiento con IBP. ⁴ El rendimiento diagnóstico de las pruebas ambulatorias de pH esofágico se puede mejorar con la adición de pruebas de impedancia en pacientes con sospecha de ERGE. Estas pruebas implican el mismo procedimiento de colocar sondas en el esófago, pero miden las propiedades eléctricas del contenido esofágico. Por ejemplo, el reflujo líquido tiene baja impedancia y alta conductancia, mientras que el reflujo gaseoso, que se observa en los eructos, tiene alta impedancia con baja conductancia.Algunos pacientes experimentan síntomas de reflujo durante momentos de exposición al ácido esofágico tanto normal como excesivo y el monitoreo combinado permite la detección de eventos de reflujo no ácido que de otra manera pasarían desapercibidos con el monitoreo del pH solo. ⁴

Si bien tiene cierta utilidad en la evaluación de pacientes con disfagia, el esofagrama con bario es una prueba de detección deficiente para la ERGE. Tiene una sensibilidad (26%) y una especificidad (50%) muy bajas para la esofagitis leve en comparación con la endoscopia.

El reflujo de bario a menudo no se correlaciona bien con el reflujo de ácido en pacientes sintomáticos y hasta en el 20% de los casos resulta positivo en personas normales. La sensibilidad puede mejorarse mediante el uso de maniobras para provocar el reflujo, como la de Valsalva, toser y rodar de la posición supina a la lateral derecha. La prueba fluoroscópica de bario tiene un mejor rendimiento en la detección de la esofagitis grave, estenosis péptica y hernia hiatal. Sin embargo, incluso para esta indicación tiene una sensibilidad y especificidad relativamente bajas para la detección del reflujo ácido, en comparación con las pruebas de pH ambulatorias. Por lo tanto, debido a su escasa utilidad, no se recomienda para el diagnóstico sistemático de la ERGE. ⁴

Manejo de la ERGE

Modificaciones en el estilo de vida

Las modificaciones en el estilo de vida siguen siendo la piedra angular de cualquier intervención terapéutica para la ERGE, que los médicos suelen pasar por alto y los pacientes no siguen. Si bien los enfermos comentan que el tabaco, chocolate, las bebidas carbonatadas, la cebolla, la salsa de tomate, la menta, el alcohol, los jugos cítricos, las comidas picantes y las grasas exacerban los síntomas relacionados con la ERGE, aún se carece de ensayos de alta calidad que proporcionen una evidencia clara del valor de evitar estos productos alimenticios o hábitos. Una revisión sistemática de ensayos clínicos que examinó el impacto de las modificaciones del estilo de vida en la ERGE por un cambio en los síntomas, las variables del pH esofágico o la presión basal del esfínter esofágico inferior mostró que hay una falta o una evidencia débil de que después de dejar el tabaco, el alcohol, el chocolate, la cafeína o café, los cítricos, la menta o los alimentos picantes se registre una mejoría en los parámetros clínicos o fisiológicos de la ERGE. ⁵

Se ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo importante para el desarrollo o empeoramiento de la ERGE. Un gran estudio de cohorte en Estados Unidos, que incluyó a 10,545 mujeres, demostró que cualquier aumento en el índice de masa corporal (IMC) en personas de peso normal se relaciona con un mayor riesgo de ERGE. Incluso un aumento de peso modesto puede exacerbar los síntomas de ERGE y las mujeres que redujeron su IMC en 3.5 unidades o más informaron una reducción del 40% en la frecuencia de los síntomas de la ERGE en comparación con los controles. Por tanto, la pérdida de peso parece ser una modificación eficaz del estilo de vida para mejorar la ERGE. Es importante destacar que se ha demostrado que las modificaciones del estilo de vida relacionadas con el sueño mejoran los síntomas relacionados con la ERGE e incluso curan la EE leve (cuadro 1). Además de elevar la cabecera de la cama, los pacientes deben evitar comer al menos 3 horas antes de la hora de dormir y adoptar la posición de decúbito correcta durante el sueño. Además, deben mejorar su higiene del sueño, porque el sueño reduce el reflujo gastroesofágico al suprimir las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. Los médicos deben recomendar modificaciones adicionales en el estilo de vida basándose en los informes de los pacientes y evitar una “lista larga” de recomendaciones, que es poco probable que el paciente promedio con ERGE siga. ⁵

Tratamiento farmacológico

Un tratamiento eficaz para la ERGE es reducir la secreción ácida del estómago, bien con antagonistas de los receptores H2 o con inhibidores de la bomba de protones; la dosis de cada uno depende de la gravedad de la enfermedad en cada paciente, ya que cuanto mayor sea la exposición esofágica al ácido, mayor será el grado de supresión que se requerirá sanar. ³

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el pilar del tratamiento médico de la ERGE debido al bloqueo irreversible de la bomba de protones H+ K+ ATPasa activada en las células parietales gástricas. Los efectos no son inmediatos porque el IBP necesita concentrarse en los canalículos secretores ácidos de la célula parietal antes de inhibir la bomba de protones. La producción de ácido se suprime hasta que se regeneran nuevas bombas de protones, por lo que el IBP se vuelve a administrar todos los días para garantizar la supresión continua del ácido. Los IBP no afectan los mecanismos fisiopatológicos del reflujo ni reducen el número de episodios de reflujo; en vez de ello, alteran el pH del reflujo a débilmente ácido o alcalino. ⁶

En 1988 se dio a conocer omeprazol como el primer IBP, seguido de lansoprazol, que fue presentado y lanzado al mercado en 1991. Tres años después apareció pantoprazol, señalándose que tenía menor efecto sobre el citocromo P-450 y, por lo tanto, menos probabilidades de presentar interacciones con otros fármacos. Durante este tiempo se observó cierto grado de variabilidad en la eficacia de los IBP, lo que se atribuyó a la existencia de diferentes tipos de pacientes metabolizadores (lentos y rápidos). De esta forma, se ensayaron los isómeros ópticos de omeprazol y lansoprazol para el diseño de esomeprazol y dexlansoprazol, respectivamente. ⁷

Dexlanzoprasol

La fórmula farmacéutica de dexlansoprazol se basa en la tecnología de liberación dual, en la cual el compuesto activo se libera en dos fases, dependiendo de los valores de pH, con un tiempo de intervalo. En consecuencia, alcanza dos picos plasmáticos y la concentración sérica total es tres veces mayor que la observada en los S-enantiómeros. Por otro lado, dexlansoprazol presenta una menor tasa de eliminación que S-lansoprazol, por lo que persiste mayor tiempo en el plasma. De esta forma, la inhibición de la secreción ácida tiene un periodo mayor y el área bajo la curva (ABC) es tres a cinco veces mayor. El 25% de la dosis del fármaco se libera a un pH de 5.5 en el duodeno proximal y el 75% restante se libera en el intestino delgado, a un pH de 6.75. La primera concentración pico plasmática ocurre luego de 1 a 2 horas de su administración y la segunda luego de 4 a 5 horas. ⁸

Hasta hoy, todos los IBP deben ser ingeridos 30 a 60 minutos antes de las comidas para que, luego de absorberse y pasar por el sistema enzimático hepático, puedan llegar a las bombas de protones con el objetivo de inhibir su función. En este sentido, dexlansoprazol permite mayor libertad al paciente en lo que respecta a las comidas y la ingesta de la medicación. ⁸

representa la principal indicación para dexlansoprazol. Algunos pacientes con ERGE (17 al 35%) tratados con omeprazol u otros IBP continúan sintomáticos a pesar de recibir el tratamiento y esta resistencia puede deberse a distintos factores.

Una de las causas subyacentes a la ineficacia de los IBP en el tratamiento de la ERGE puede ser la presencia de reflujo no ácido o la penetración nocturna de ácido relacionada con problemas del sueño. Otra causa podría ser el diagnóstico inadecuado del problema. ⁸

Un estudio comparativo evaluó el pH gástrico promedio de 24 horas y el porcentaje de tiempo de pH superior a 4 en pacientes tratados con 60 mg de dexlansoprazol frente a otros tratados con 40 mg de esomeprazol. Se observó una diferencia de 4.3 frente a 3.7 y del 58 frente al 48%, respectivamente. ⁸

Existen ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de dexlansoprazol en pacientes con ERGE en lo que respecta a síntomas al atardecer y síntomas nocturnos. Una comparación indirecta de estudios aleatorizados que evaluaron la actividad de los IBP comparó 60 mg de dexlansoprazol frente a 40 mg de esomeprazol para la supresión de los síntomas y la curación de las lesiones en pacientes con ERGE. En este estudio, si bien se demostró que ambos IBP presentaron una eficacia similar en la curación, dexlansoprazol resultó ser más eficaz para el alivio de los síntomas. ⁸

Al compararlo con otros IBP, dexlansoprazol presenta un mecanismo de liberación del compuesto activo que permite mantener su concentración en sangre durante un periodo mayor. Así, la eficacia de dexlansoprazol no depende de los alimentos, lo que garantiza un mejor cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes. ⁸

^REFERENCIAS

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2. MacFarlane B. Management of gastroesophageal reflux disease in adults: a pharmacist’s perspective. Integrated Pharmacy Research and Practice 2018:7:41-52.

3. González-Izquierdo JJ, Hernández-Aguilar TJ, Palomares-Chacón UR, Castelltor LF, Pérez JV, Anaya-Prado R. Tratamiento actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Cirujano General 2015;37(1-2):38-43.

4. Clarrett DM, Hachem Ch. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Missouri Medicine 2018;115(3):214-218.

5. Sandhu D, Fass R. Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut and Liver 2018;12(1):7-16.

6. Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:302-318.

7. Lazcano-Becerra M, Velarde-Ruiz JA, Aldana-Ledesma JM, Gómez-Castaños PC, Díaz-Aceves PE, García-Jiménez E. Evolución de los fármacos antisecretores: Farmacología y usos clínicos. MD 2019;10(2):174-184.

8. Skrzydło-Radomańska B, Radwan P. Dexlansoprazole – a new-generation proton pump inhibitor. Prz Gastroenterol 2015; 10(4):191-196 DOI: 10.5114/pg.2015.56109.