Enfermedad de Alzheimer (Segunda parte)

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una entidad clínica crónico-degenerativa desgastante, que se presenta en la tercera edad y representa un impacto negativo muy importante para el paciente y todo su entorno familiar.

Alteraciones psicológicas y de comportamiento, entrevista familiar  y pruebas de imagenología que se han utilizado en la EA.

Su frecuencia aumenta exponencialmente conforme avanza la edad del individuo.

Palabras clave: enfermedad de Alzheimer, valoración del paciente con EA, formas graves de EA, alteraciones psicológicas, entrevista familiar Summary Alzheimer’s disease (AD) is a chronic degenerative debilitating clinical condition, which occurs in the elderly and is a very important for the patient and his entire family environment negative impact. Its frequency increases exponentially as the individual’s age progresses. This paper review the assessment of patients through functional assessment scales, forms and stages of severity in AD, psychological and behavioral disorders, family interview, assessment tests and imaging tests that have been used in the EA.

Keywords: Alzheimer’s disease, assessment of patients with AD, severe forms of AD, psychological disorders, family interview

Por: Marco Antonio Tovar

Editor médico. Universidad Nacional Autónoma de México

Valoración del paciente

El Mini-Mental State Examination (MMSE) es una batería de pruebas recomendable como medida formal de la función cognitiva durante las visitas sistemáticas. No obstante que fue diseñada como herramienta de detección, puede ser usada para determinar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, su aplicación es controversial en la valoración de la demencia grave. Se estima que esta escala es menos sensible para determinar cambios en los estados avanzados de la enfermedad.

En este sentido, se estima que la Escala de Deterioro Global puede proporcionar una mejor estimación de la gravedad global en la enfermedad de Alzheimer.

Escala de deterioro global

• Estadio 1. Ausencia de déficit de memoria subjetiva (ausencia de deterioro cognitivo); ningún problema con actividades cotidianas.
• Estadio 2. Manifestaciones en la memoria subjetiva (deterioro cognitivo subjetivo); manifestaciones de ser olvidadizo, como dificultades para recordar nombres, objetos mal colocados.
• Estadio 3. Déficit evidente temprano (deterioro cognitivo leve). Dificultades obvias en el trabajo; pueden ser objetos valiosos mal colocados, puede parecer que están perdidos.
• Estadio 4. Déficit obvio en el examen clínico (deterioro cognitivo moderado). Disminución del conocimiento de los sucesos personales y de los sucesos actuales, a menudo con viajes o finanzas.
• Estadio 5. No puede sobrevivir en forma independiente en la comunidad, a menos que reciba alguna asistencia (deterioro cognitivo moderadamente grave). Dificultad para recordar algunos detalles personales importantes (p. ej., direcciones, nombres de una o más escuelas importantes a las cuales se asistió); pueden requerir ayuda para recordar las actividades de la vida diaria.
• Estadio 6. Incapacidad para verbalizar sucesos recientes de su vida (deterioro cognitivo grave); puede olvidar el nombre del cónyuge; se desarrolla incontinencia; requiere de aumento de la asistencia en las actividades de la vida cotidiana; aumento en los problemas de comportamiento (p. ej., agitación, delirio).
• Estadio 7. Pocas palabras comprensibles o ninguna capacidad verbal (deterioro cognitivo muy grave). Pérdida de la capacidad para caminar conforme aumenta el deterioro.

Después de una breve entrevista centrada en las necesidades de cuidado para el paciente y su función y comportamiento se asigna un puntaje del 1 al 7 en esta escala. A este paso debe seguir un examen breve del estado cognitivo del paciente. Un puntaje de 1 sugiere ausencia de problemas en la vida diaria, mientras que un puntaje de 7 indica una declinación cognitiva grave, con la que el paciente difícilmente es capaz de hablar y es incapaz de caminar de manera independiente. Los pacientes con EA grave tienen un puntaje de 6 a 7 en la Escala de Deterioro Global. La apreciación exacta del valor de esta escala requiere de estudios clínicos adicionales en enfermos con EA grave.

Hasta no disponer de instrumentos adicionales de valoración o que se realicen estudios adicionales, diversos comités de expertos recomiendan el empleo combinado del MMSE y la escala de Deterioro Global para vigilar el avance de la enfermedad.

Además de realizar una evaluación cognitiva formal del paciente, el médico debe cuestionar al cuidador acerca de la capacidad del paciente para comunicarse de manera eficaz, su capacidad para reconocer a los miembros de la familia, si el paciente se pierde dentro de su casa y si necesita ayuda para realizar actividades básicas cotidianas (p. ej., vestirse, bañarse, alimentarse).

La información acerca de las funciones urinarias y de defecación del paciente es extremadamente importante, debido a que la incontinencia puede ser el factor crucial que lleva a considerar a los cuidadores el cuidado institucional de su enfermo.

Los síntomas de comportamiento y psicológicos de la demencia aumentan en frecuencia y gravedad en esta etapa. Las alteraciones del comportamiento incluyen agitación, inquietud motora, agresión, apatía y psicosis (delirios y alucinaciones). Estas manifestaciones se relacionan con frecuencia con sufrimiento para el paciente y el cuidador; también pueden originar preocupación acerca de la seguridad del paciente y el cuidador, y pueden influir en la decisión de buscar cuidado institucional.

Respecto al estado médico global del paciente, los profesionales de la salud deben estar atentos a la aparición de ciertas complicaciones, como infecciones del aparato urinario, convulsiones, úlceras de decúbito y síntomas de parkinsonismo. Se reconoce de manera creciente el problema del dolor y su tratamiento insuficiente en pacientes con demencia.

Otros cuidados médicos importantes son la conservación del estado nutricional adecuado, con atención especial en la alimentación, así como una vigilancia estrecha sobre temas relacionados con la audición y visión del paciente.

Forma grave de la EA

La forma grave de la EA se reconoce cuando una persona necesita cuidado de tiempo completo y asistencia para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse y asistencia para orinar y defecar. Los pacientes con EA grave tendrán de manera característica un puntaje menor a 10 en el MMSE. El progreso de la enfermedad varía en cada persona.

Debido a su total dependencia de otras personas, los pacientes con EA grave requieren mucho más tiempo de la asistencia de cuidadores que aquellos con demencia moderada. El aumento en la carga y estrés del cuidador requiere a menudo de cuidado institucional del paciente.

La mayor parte de las pautas de manejo de la EA se centran en los estadios leves o moderados. Los instrumentos de evaluación y tratamientos que son aplicables en los estadios tempranos de la enfermedad pueden no ser útiles en los graves. De manera reciente, se ha puesto mayor énfasis en las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para mejorar la función cognitiva en el estadio grave de la EA. Debido a la prevalencia de esta forma grave, al sufrimiento de los pacientes y sus familias, y a la carga social que representa, diversos comités de expertos han desarrollado recomendaciones específicas para el manejo de la EA avanzada.

Estadio grave de la EA

Inestabilidad progresiva en la marcha, caídas y síntomas parkinsonianos son rasgos comunes en la EA grave. Se deben emplear apoyos para la marcha como bastones o caminadoras cuando se identifican clínicamente deterioro de la función motora e inestabilidad de la marcha.

Se deben revisar y modificar las condiciones del hogar que puedan favorecer el riesgo de caídas. La evaluación del riesgo de caídas incluye los antecedentes de caídas previas, administración concomitante de múltiples medicamentos, antecedentes de parkinsonismo o insuficiencia circulatoria cerebral, informe de trastornos del equilibrio, así como evaluar dificultades para levantarse de una silla sin el empleo de los brazos.

Alteraciones psicológicas y del comportamiento

Las claves para distinguir si existe un problema grave provienen de factores tales como los antecedentes de declinación de las capacidades cognitivas, la alteración de más de un dominio y el grado en que el problema trastorna el funcionamiento diario.

Cuando se evalúa la naturaleza y gravedad de un trastorno cognitivo, debe considerarse el nivel educativo del paciente, la capacidad intelectual previa al desarrollo de la enfermedad, el funcionamiento ocupacional y las condiciones médicas y psiquiátricas concurrentes.

El clínico debe considerar el impacto que tienen los medicamentos sobre la cognición, el posible abuso de sustancias, el lenguaje y la cultura de origen.

Las manifestaciones cognitivas más comunes en la edad avanzada tienden a estar relacionadas con la memoria de trabajo (p. ej., olvidar el nombre de un contacto reciente o el número telefónico que recientemente se había adquirido).

Otras quejas comunes se centran en la velocidad del procesamiento mental (p. ej., pensar de manera lenta), memoria (p. ej., recordar un nombre de un contacto antiguo, o recordar dónde se colocaron objetos, o por qué se entró a una habitación), función ejecutiva (p. ej., tareas múltiples o planear una serie de eventos) y la atención y concentración sobre diferentes asuntos.

Las personas con cambios cognitivos relacionados con la edad pueden aprender información nueva y recordar información aprendida previamente, pero lo hacen con menos rapidez y eficiencia. Además, en estos casos los cambios cognitivos relacionados con la edad no progresan de manera sustancial y no dificultan de manera significativa el funcionamiento diario.

Sin embargo, las manifestaciones de cambios cognitivos deben ser corroborados, puesto que diversos estudios han mostrado que las personas mayores con alteraciones cognitivas pueden estar en un riesgo mayor de desarrollo de demencia.

Entrevista familiar

Es muy útil entrevistar a un informante confiable que conozca bien al paciente, a fin de determinar la presencia y extensión del problema cognitivo.

Esto es particularmente importante debido a que aun pacientes con deficiencia cognitiva moderada pueden tener dificultades para estar conscientes de sus problemas de memoria y sobreestimar o desestimar éstos.

Pregunte al informante acerca de síntomas como que su familiar sea repetitivo, coloque fuera de su lugar los objetos (sobre todo, cuando antes no lo hacía), tenga problemas para encontrar palabras o nombres, olvide la toma medicamentos, maneje mal sus finanzas, conduzca sin rumbo o realice tareas sin sentido.

Un cambio de comportamiento puede ser el primer signo de un trastorno cognitivo; de esta manera, se debe interrogar al paciente y al familiar acerca de signos de irritabilidad, ansiedad, aumento de aislamiento social y disminución de la motivación.

Pruebas de evaluación

De debe explorar la memoria con una prueba de rememoración de dos o cuatro palabras, agregando la tarea de dibujar un reloj, o realizar una evaluación con una prueba cognitiva compuesta.

Por ejemplo el MMSE, que puede ser aplicado por el médico o por un miembro del equipo de salud. La persona con EA muestra una incapacidad progresiva y una tasa predecible de disminución de aproximadamente 2.8 puntos por año en el MMSE, con un deterioro más lento en los estadios leves y más rápidos en los estadios moderados y graves de la enfermedad.

Otra prueba es la Montreal Cognitive Assessment Battery (MOCA, www.mocatest.org ), la cual es una nueva batería de valoración cognitiva de 30 puntos, con un formato similar al MMSE.

Incluye una prueba de rememoración de cinco palabras, dibujo-reloj, temas de ejecución y aspectos visuales-espaciales, todo lo cual la hace más sensible para el diagnóstico de la deficiencia cognitiva moderada y la demencia vascular.

Otro instrumento es el Alzheimer’s Disease 8 (AD8), que es una escala de ocho reactivos desarrollada en la Universidad de Washington, en San Luis Missouri, que puede ser completada en la sala de espera por un informante.

Se han desarr, comoollado nuevas mediciones computarizadas que pueden completarse en línea en la sala de espera, y algunas que simulan tareas prácticas como el empleo de una máquina parlante y manejo.

Se debe tener extremo cuidado al interpretar la ejecución de pruebas de evaluación en pacientes con niveles de educación muy bajos o muy elevados, o con lenguaje nativo diferente, o con dificultades físicas o sensoriales que pudieran limitar su ejecución.

Imagenología cerebral y otras pruebas

A los pacientes con evidencia de déficit cognitivo se les debe solicitar estudios de imagenología para examinar la integridad de su estructura cerebral, como la tomografía computada (TC) sin contraste o la imagenología con resonancia magnética (IRM), a fin de evaluar la presencia de cambios consistente con la EA y ayudar a descartar causas alternativas de disfunción cognitiva.

La tomografía por emisión de positrones (PET, siglas en inglés), que emplea fluorodesoxiglucosa, muestra patrones de metabolismo cerebral y puede ayudar a diferenciar la EA de la demencia no Alzheimer, dado que los pacientes con EA muestran de manera típica disminución del metabolismo en la corteza temporal y parietal.

Las pruebas neuropsicológicas deben ser realizadas por un especialista en demencia, que también ayudará en el diagnóstico y tratamiento.

IRM cuantitativa e imagenología PET para amiloide

Se han desarrollado estas nuevas técnicas para diagnosticar en forma temprana la EA en la práctica clínica.

Marcadores en el LCR

Una disminución del péptido 1-42 beta amiloide y un aumento en las proteínas tau y fosfotau pueden ser los signos tempranos de la EA.

Sin embargo, antes de que estas pruebas se puedan usar de manera amplia en la clínica práctica, su sensibilidad y especificidad necesitan ser establecidas; además, debe ser superada la resistencia de las personas a que les sea practicada una punción lumbar.

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