El dolor mixto y sus aspectos esenciales en la población latina

El dolor mixto y sus aspectos esenciales en la población latina

Resumen

Existen tres formas principales de dolor y se manejan con medicamentos diferentes. Cada vez es más claro que hay muchos padecimientos en los que coexisten en una misma zona componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos. Estos pacientes suelen tener dolor más intenso, con mayor sufrimiento y discapacidad, además de que no responden bien a los tratamientos analgésicos usuales. Distintos expertos en todo el mundo han propuesto que a esta circunstancia clínica se le otorgue el nombre de dolor mixto. En la actualidad se piensa que el diagnóstico de dolor mixto debe hacerse siempre que se identifique que coexisten manifestaciones clínicas de los distintos componentes y, en esos casos, establecer estrategias terapéuticas multimodales con medicamentos que sean efectivos para cada uno de los componentes identificados. El uso de combinaciones farmacológicas apropiadas en los pacientes con dolor mixto puede lograr respuestas terapéuticas mucho mejores que con el uso de fármacos en monoterapia.

Palabras clave: dolor mixto, dolor nociceptivo, dolor neuropático, dolor nociplástico. 

Abstract

There are three main types of pain, each managed with different medications. It is increasingly clear that many conditions involve nociceptive, neuropathic, and nociplastic components coexisting in the same area. Patients with these conditions often experience more intense pain, greater suffering, and disability, and do not respond well to conventional analgesic treatments. Experts around the world have suggested naming this clinical situation mixed pain. Currently, it is thought that a diagnosis of mixed pain should be made whenever clinical manifestations of the different components coexist, and in such cases, multimodal therapeutic strategies should be established with medications effective for each identified component. The use of intelligent pharmacological combinations in patients with mixed pain can achieve much better therapeutic responses than the use of drugs in monotherapy.

Keywords: mixed pain, nociceptive pain, neuropathic pain, nociplastic pain.

Introducción

El dolor es una de las principales razones por las que los pacientes buscan consulta médica. A pesar de esto, en muchas ocasiones el dolor de estos pacientes no es aliviado como ellos quisieran, ya sea porque no es identificado o manejado por los profesionales de la salud que los tratan, o porque no responden como se esperaría a los analgésicos que se les prescriben. 

Una de las razones por las que los pacientes muchas veces no responden adecuadamente a los analgésicos que se les prescriben es que el dolor es un fenómeno complejo causado por mecanismos que no están completamente dilucidados. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) ha ayudado mucho a mejorar nuestro entendimiento de este fenómeno y, a través de una abundante investigación científica a lo largo de las últimas décadas, ha propuesto definiciones y clasificaciones que nos ayudan a entender la naturaleza esencial de lo que es el dolor, pero también su extensa heterogeneidad y lo importante que es clasificarlo para poder tratarlo de formas más eficaces.

Aunque la definición oficial de la IASP fue redactada en el idioma inglés, una posible traducción al español sería que el dolor "…es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial". A diferencia de la idea intuitiva que tienen muchas personas acerca de lo que es el dolor, esta definición expresa claramente que el dolor no es una simple sensación biológica producida por una lesión actual en el sitio donde duele y recibida pasivamente por el cerebro, sino más bien una experiencia compleja con componentes biológicos, psicológicos y sociales, que puede ser producida a partir de situaciones fisiopatológicas distintas y heterogéneas, con o sin la presencia de daño tisular. 

Dado que el dolor es una experiencia compleja que puede ser causada por distintas etiologías a través de fisiopatologías diferentes, la elección de un tratamiento adecuado implica llevar a cabo un proceso diagnóstico que permita clasificar adecuadamente cada caso. Así como nos propone una definición oficial, la IASP también ha publicado definiciones oficiales acerca de los tipos principales de mecanismos fisiopatológicos que pueden ocasionar la experiencia dolorosa: dolor nociceptivo, dolor neuropático y dolor nociplástico. 

Clasificación fisiopatológica del dolor

Para elegir el tratamiento analgésico más adecuado para cada paciente es indispensable saber cuáles son los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. La primera forma conocida para la generación de la experiencia dolorosa fue la de la activación de nociceptores neuronales a consecuencia de una lesión tisular: el daño de un tejido lleva a la liberación anormal de sustancias que llevan a la generación de potenciales de acción que son trasmitidos a través del sistema somatosensorial hasta el cerebro donde se genera la experiencia dolorosa. Sin embargo, durante la segunda mitad del siglo XX se descubrió que en muchas ocasiones puede haber dolor que no es secundario a un daño tisular, sino más bien a lesiones o enfermedades del sistema nervioso: una o más neuronas dañadas dentro del sistema somatosensorial generan potenciales de acción anormales en ausencia de daño tisular y son trasmitidos hacia el cerebro, que los malinterpreta y genera la experiencia de dolor como si hubiera un daño en los tejidos. 

En 1994, la IASP estableció un par de definiciones oficiales que estructuraron claramente una primera forma de clasificación fisiopatológica: por un lado, existía el dolor nociceptivo, que es aquel “…que surge como consecuencia de un daño real o potencial a tejido no neural y es secundario a la activación de nociceptores”, y por otro lado estaba el dolor neuropático, que es el que “… es causado por lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial”.

Esta clasificación dicotómica (el dolor es nociceptivo o neuropático) permitió a los investigadores avanzar en el entendimiento del dolor y a los clínicos a elegir tratamientos específicos para cada mecanismo generador de dolor; sin embargo, poco a poco se identificaron dos problemas importantes: (1) algunos pacientes presentaban características clínicas y fisiopatológicas que sugerían que el dolor tenía, al mismo tiempo, componentes nociceptivos y neuropáticos, y (2) otros pacientes tenían dolor a pesar de que no tenían una lesión tisular y tampoco tenían lesión o enfermedad del sistema nervioso. 

El problema de la posibilidad de que exista dolor que no es nociceptivo ni neuropático se resolvió a través de la propuesta de una tercera forma de fisiopatología generadora de dolor: el dolor nociplástico. En 2016 se sugirió por primera vez que era necesario un tercer descriptor para aquellas formas de dolor que no cumplían con las definiciones de dolor nociceptivo o neuropático y en 2017 la IASP agregó la definición de dolor nociplástico a su terminología oficial. La definición oficial estipula que el dolor nociplástico es aquel “…que surge de un proceso de nocicepción alterado a pesar de que no hay evidencia clara de lesión tisular real o potencial que active nociceptores periféricos o evidencia de lesión o enfermedad del sistema somatosensorial causando el dolor”.5

El concepto del dolor mixto

El problema que aún no ha resuelto la IASP es el de aquellos pacientes que presentan un cuadro en el que parece haber una sobreposición de más de una fisiopatología dolorosa. La experiencia clínica apunta al hecho de que hay pacientes en los que parece haber distintas combinaciones de dolor nociceptivo, neuropático e incluso nociplástico. Para hacer referencia a estas circunstancias, desde finales del siglo pasado, se ha utilizado el concepto de “dolor mixto”.

Sin embargo, el concepto de dolor mixto no ha sido aceptado o definido por la IASP y los distintos autores que lo utilizan frecuentemente se refieren a situaciones ligera o significativamente distintas entre ellas. Por esta razón, en 2017 un grupo de expertos internacionales, liderados por el Dr. Rainer Freynhagen, se reunieron para intentar una definición consensuada del término de dolor mixto. De forma interesante, en esta reunión hubo representación importante de médicos latinoamericanos.8 Ellos propusieron una definición que en la actualidad es considerada la mejor forma de delimitar al dolor mixto. La definición fue construida en el idioma inglés, es larga y complicada de entender por personas no especialistas en manejo del dolor, pero en opinión de un grupo de expertos latinoamericanos, puede ser simplificada y traducida como: “dolor mixto es una condición compleja en la que se suman componentes de dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico”. Todas las definiciones de dolor abordadas hasta el momento pueden consultarse en el cuadro 1.

La importancia principal del concepto de dolor mixto radica en que los pacientes en los que coexiste una fisiopatología combinada no responden de forma favorable a los tratamientos dirigidos solamente a una sola fisiopatología. Por esta razón, los pacientes con dolor mixto suelen tener más dolor, más comorbilidades y peores niveles de funcionalidad y calidad de vida.8, Desde esta perspectiva, diagnosticar y tratar adecuadamente el dolor mixto debería llevar a mejores resultados clínicos.

Evaluación y diagnóstico del paciente con dolor mixto

En los distintos consensos internacionales se coincide en que existen muchas enfermedades en las que normalmente coinciden distintas fisiopatologías dolorosas y que por tanto podrían ser consideradas formas de dolor mixto. Algunos ejemplos comunes son el dolor oncológico y el dolor de espalda baja con o sin ciática, pero los expertos consideran que la lista incluye a muchos otros posibles diagnósticos.9,12 En el cuadro 2 puede observarse una lista de las causas más frecuentes de dolor mixto.

El diagnóstico de dolor mixto es complicado debido a varias razones: (1) no existe una definición aceptada oficialmente, (2) no existen herramientas de tamizaje o diagnóstico estandarizadas y (3) el dolor mixto no tiene una fisiopatología homogénea, sino que más bien se considera que es un grupo de diagnósticos fenotípicamente distintos entre sí.8,10,

Distintos expertos han recomendado que se desarrollen herramientas específicas para su diagnóstico, por ejemplo, a través de modificaciones de escalas como el Cuestionario de Dolor de McGill.12 En la actualidad, sin embargo, la mejor forma de establecer el diagnóstico de dolor mixto es a través de la elaboración de una historia clínica exhaustiva que incorpore una anamnesis y una exploración física que procuren identificar la coexistencia de distintos componentes fisiopatológicos. El uso de herramientas de tamizaje para el dolor neuropático (p. ej., DN4, painDETECT o LANSS) puede ayudar a detectar la existencia de un componente neuropático, aunque es importante tener en mente que el concepto de dolor mixto deja claro que no sirven para descartar componentes nociceptivos o nociplásticos.8,12,14 

A modo de ejemplo, si recordamos que el componente nociceptivo se define como aquel causado por una lesión tisular que activa nociceptores y el neuropático es aquel causado por lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial, si en una historia clínica completa se identifica que un paciente con dolor lumbar crónico irradiado hacia la cara posterior de la pierna izquierda existen, por un lado, cambios degenerativos articulares en la columna lumbar (componente nociceptivo) y, por otro lado, disfunciones del nervio espinal L5 que se traducen en debilidad, dolor, hipoestesia y disestesias (componente neuropático), se puede integrar el diagnóstico de dolor mixto con el doble componente neuropático y nociceptivo.

En un excelente artículo escrito por un grupo de expertos en el concepto de dolor mixto y en diagnóstico diferencial algológico, se propuso un muy interesante sistema para llevar a cabo la identificación correcta de dolor mixto a través de nueve preguntas sencillas. Este sistema de preguntas utiliza la localización del dolor, la descripción verbal que hace el paciente de su dolor, la duración del padecimiento, la presencia e intensidad del dolor tanto en reposo como en movimiento, la posibilidad de encontrar una causa e inicio claros del problema doloroso, la respuesta a los tratamientos previos, así como la presencia de distrés psicológico y otros síntomas, para distinguir entre los cuadros clínicos en los que existe solamente dolor nociceptivo o neuropático de aquellos en los que parecen coexistir ambos elementos conformando el diagnóstico de dolor mixto.14 En el cuadro 3 puede encontrarse una traducción y adaptación de estas nueve preguntas.

Manejo clínico del paciente con dolor mixto

El dolor mixto es la sobreposición de componentes nociceptivos, neuropáticos y/o nociplásticos en un mismo paciente. Esta definición implica que cada paciente que pueda ser diagnosticado con dolor mixto puede tener una combinación diferente de cada uno de estos componentes, es decir, el dolor mixto es una entidad fenotípicamente heterogénea.8 La consecuencia más importante de este hecho es la realidad de que no puede existir una única forma de tratamiento estandarizada para el dolor mixto, cada paciente necesitará un tratamiento distinto.

No existen lineamientos de práctica específicos para el manejo del dolor mixto, por lo que la recomendación actual es la de incorporar tratamientos para cada uno de los componentes de dolor encontrados en cada paciente, de acuerdo a los lineamientos disponibles para el manejo del dolor nociceptivo, el neuropático y el nociplástico.8,12 Por ejemplo, si un paciente tiene dolor mixto secundario a enfermedad oncológica con componentes nociceptivos y neuropáticos, deberá recibir tratamientos para el dolor nociceptivo oncológico y para el componente neuropático, de acuerdo con los lineamientos de manejo publicados tanto para el dolor oncológico como para el dolor neuropático.

Tratamiento del dolor nociceptivo

Si el dolor nociceptivo es aquel que es causado por una lesión tisular específica, su tratamiento tiene que estar principalmente dirigido al daño que lo está causando. Por esta razón, no existen lineamientos de práctica generales para el manejo del dolor nociceptivo; sin embargo, sí que existen recomendaciones específicas para el tratamiento del dolor nociceptivo en distintas circunstancias. Por ejemplo, existen lineamientos de práctica para el manejo del dolor agudo, del dolor posoperatorio, del dolor oncológico15 o del dolor en enfermedades reumatológicas inflamatorias.

El manejo del dolor nociceptivo es específico para el padecimiento causante de la lesión tisular que está activando a los nociceptores. La parte más importante del tratamiento consiste en identificar y corregir la causa a través del tratamiento médico o quirúrgico que esté indicado en cada circunstancia. Adicionalmente, se prescriben tratamientos analgésicos elegidos de acuerdo con la intensidad del dolor. Por ejemplo, en dolor nociceptivo oncológico se utilizan analgésicos opioides y no opioides de acuerdo con la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud.

En cambio, en dolor musculoesquelético, como el de la osteoartritis, la elección del tratamiento analgésico más adecuado se hace utilizando lineamientos de práctica más cercanos al contexto de un dolor crónico no oncológico (p. ej., los recomendados por asociaciones como OARSI o EULAR).19 Sin embargo, en casi todos los casos y a grandes rasgos, en el manejo de los componentes nociceptivos se utiliza paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores selectivos de la COX-2, anestésicos locales, glucocorticoides y analgésicos opioides. 

Tratamiento del dolor neuropático

Entre las distintas formas de tratamiento analgésicos, una de las que está más estudiada y estandarizada es precisamente la del dolor neuropático. Existen múltiples lineamientos de práctica publicados que hacen recomendaciones a partir de revisiones sistemáticas de muy buena calidad metodológica. 

El manejo del dolor neuropático es muy distinto del tratamiento del dolor nociceptivo. Aunque puede responder al uso de analgésicos opioides, estos son en general fármacos de tercera línea y el resto de los fármacos utilizados en dolor nociceptivo tienen una muy pobre eficacia para los componentes neuropáticos. Casi todos los lineamientos de práctica, y las últimas revisiones sistemáticas, coinciden en que la mejor evidencia científica disponible permite recomendar como fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático a los fármacos antiepilépticos gabapentinoides (p. ej., pregabalina) y a los antidepresivos (p. ej., amitriptilina y duloxetina). 

Tratamiento del dolor nociplástico

El dolor nociplástico es una de las formas de fisiopatología dolorosa más recientemente descritas. Aunque existen muchas enfermedades que se consideran que tienen componentes de dolor nociplástico (p. ej., fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo, dolor visceral crónico, dolor facial y cefaleas), en la actualidad los médicos todavía estamos muy limitados en nuestra capacidad para diagnosticarlo y para elegir el tratamiento más adecuado. 

El diagnóstico casi siempre es de exclusión y, para hacerlo, es muy útil tomar en cuenta el algoritmo recientemente propuesto por la IASP. No existen formas de tratamiento estandarizadas, aunque se sabe que son efectivos los tratamientos mutidisciplinarios que incluyan intervenciones psicosociales, fisioterapéuticas y farmacológicas. Los medicamentos que han demostrado utilidad son los gabapentinoides (p. ej., pregabalina) y los antidepresivos, tanto tricíclicos como duales. 

Posibles combinaciones para el tratamiento del dolor mixto

Aún no existen lineamientos específicos para el tratamiento del dolor mixto y los expertos recomiendan que se genere poco a poco nueva evidencia y nuevas guías que sean específicas para cada uno de los síndromes que causan dolor mixto (p. ej., tratamiento del dolor mixto en cáncer o tratamiento del dolor mixto en osteoartritis).12

No obstante, casi todas las publicaciones coinciden en que el tratamiento del dolor mixto implicará el uso de estrategias de analgesia multimodal con combinaciones de distintos fármacos que sean efectivos para los distintos componentes fisiopatológicos que coinciden en cada caso en particular. Es necesario que se lleven a cabo estudios que muestren la eficacia y seguridad de distintas combinaciones para las distintas enfermedades causantes de dolor mixto.8,12 

Una de las formas más reconocidas de dolor mixto es el dolor crónico de espalda baja, especialmente cuando el cuadro incluye un componente neuropático tipo ciática. En esta circunstancia clínica particular existe evidencia, en la forma de un ensayo clínico controlado, de que la combinación de celecoxib (un antiinflamatorio inhibidor selectivo de la COX-2 efectivo para los componentes nociceptivos) con pregabalina (un antiepiléptico efectivo para los componentes neuropáticos) lleva a mejores resultados analgésicos que la monoterapia con uno solo de los medicamentos. En este estudio se encontró que en los pacientes con dolor lumbar crónico en general, la combinación de pregabalina con celecoxib llevaba a reducciones del dolor de alrededor del 38.2%, comparado con el 12.4% de celecoxib o el 10.4% de pregabalina en monoterapia. En los pacientes con dolor lumbar crónico en los que se confirmaba el diagnóstico de dolor mixto (resultado en la escala de LANSS mayor a 12 puntos), la combinación de pregabalina con celecoxib llevaba a los mejores resultados (reducción del dolor del 51.8%). 

Aspectos importantes del concepto de dolor mixto para la población latinoamericana

Entre 2019 y 2020, varios especialistas multidisciplinarios latinoamericanos desarrollaron en conjunto una lista recomendaciones en relación con la definición, diagnóstico y tratamiento del dolor mixto en los pacientes de nuestra región. Entre otras cosas, propusieron una definición en español del concepto de dolor mixto y crearon un algoritmo de tratamiento en el que incluyen las posibles formas de manejo efectivo del dolor mixto.12

En esta reunión se elaboraron varias recomendaciones en las que concordaron los expertos latinoamericanos:12

• Definieron dolor mixto como “una condición compleja en la que se suman componentes de dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico”.

• En el dolor mixto coexisten de forma simultánea las distintas fisiopatologías y manifestaciones clínicas de sus componentes correspondientes.

• Existen muchas patologías en las que puede presentarse dolor mixto. Por ejemplo: dolor crónico de cuello y espalda, dolor oncológico, dolor crónico posoperatorio y postraumático o dolor articular de mediación inmunitaria, entre muchos otros.

• El diagnóstico de dolor mixto debe de considerarse en cualquier paciente que tenga dolor con componentes neuropáticos claros, especialmente cuando haya dolor de alta intensidad.

• La exploración física detallada y completa es indispensable para diagnosticar adecuadamente el dolor mixto.

• El tratamiento del dolor mixto incluye llevar a cabo combinaciones farmacológicas con medicamentos dirigidos a cada componente de dolor:

• Para el componente nociceptivo generalmente se utilizan antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores selectivos de la COX-2 y, cuando el dolor tiene intensidades de moderadas a severas, analgésicos opioides.

• Para el componente neuropático se utilizan antidepresivos (tricíclicos o duales) y antiepilépticos gabapentinoides (p. ej., pregabalina). Además, recomiendan considerar el uso de vitaminas del complejo B, especialmente B12, pero también B1 y B6, en combinaciones con antiinflamatorios o con gabapentinoides.

• En los casos de dolor refractario al tratamiento recomiendan referir a clínicas avanzadas para el manejo del dolor, donde se lleven a cabo tratamientos especializados como bloqueos nerviosos o el uso de tratamientos eléctricos neuromoduladores.

• En todos los casos recomiendan que el tratamiento sea multidisciplinario e incluya tanto fisioterapia como psicoterapia.

Al igual que en las recomendaciones internacionales, en este consenso latinoamericano se reconoce la importancia de que los clínicos reconozcan y traten adecuadamente el dolor mixto, pero al mismo tiempo identifican la necesidad de que se desarrollen formas más estandarizadas y basadas en evidencia tanto de diagnóstico como de tratamiento.

Conclusiones

Es muy importante tener claro que no todos los dolores son iguales ni deben recibir el mismo tipo de tratamiento. En la actualidad sabemos que existen al menos tres formas principales de dolor: nociceptivo, neuropático y nociplástico. Cada forma de dolor responde a tratamientos distintos, por lo que equivocarse en la selección del analgésico correcto lleva a respuestas subóptimas y sufrimiento innecesario.

Cada vez es más claro que hay muchos padecimientos en los que coexisten en una misma zona componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos. Estos pacientes suelen tener dolor más intenso, con mayor sufrimiento y discapacidad, además de que no responden bien a los tratamientos analgésicos usuales. A pesar de esto, no hay una definición oficial que nombre a esta realidad clínica. Distintos expertos en todo el mundo han propuesto que a esta coexistencia fisiopatológica y clínica se le otorgue el nombre de dolor mixto.

Aún no hay recomendaciones diagnósticas ni terapéuticas para el dolor mixto aceptadas por todo el mundo; sin embargo, se han publicado muy buenas propuestas de definición, diagnóstico y tratamiento. En la actualidad se piensa que hay que sospechar dolor mixto siempre que se identifique que coexisten manifestaciones clínicas de los distintos componentes y, en esos casos, establecer estrategias terapéuticas multimodales con medicamentos que sean efectivos para cada uno de los componentes identificados. El uso de combinaciones farmacológicas apropiadas en los pacientes con dolor mixto puede lograr respuestas terapéuticas mucho mejores que con el uso de fármacos en monoterapia (p. ej., la combinación de celecoxib con pregabalina en dolor mixto de espalda baja).27