El dolor muscular ante un estilo de vida cada vez más activo

Autor: Dr. Mario Alfredo Rodríguez León

Introducción El ser humano se caracteriza por tratar de conquistar los obstáculos y emprender una vida plena, de ahí que vive con el objetivo de cubrir requerimientos elementales, como comunicación, alimentación y reproducción. En la consecución de estas metas, el sistema locomotor desempeña un rol sustantivo. ¹

En estas acciones, músculos, articulaciones y huesos participan de manera coordinada gracias a impulsos controlados por el sistema nervioso. Buena parte de la movilidad es voluntaria, pero no necesariamente “concientizada”. De ahí que, en ocasiones, a este sistema se le exige en condiciones extremas lo que, de no hacerse con los cuidados previos específicos, lesiona estos órganos efectores.

El sistema locomotor se adecua a las actividades cotidianas y aparentemente para ello no requiere de un acondicionamiento previo o de condiciones especiales; sin embargo, sorprende que aun en esta cotidianeidad se generan daños en un inicio imperceptibles que en el mediano o largo plazo se manifiestan de forma inexorable con dolor y la merma de la actividad habitual y la calidad de vida.

La sola edad va condicionando senescencia y apoptosis de estructuras funcionales: condrosenescencia y sarcopenia, entre otros. Si además de ello el cuerpo es expuesto a desgaste, traumatismos o enfermedades sistémicas, el riesgo y la presencia de lesiones osteomusculares se incrementan.

En el presente artículo revisaremos algunas de las principales causas de lesión y daño al tejido muscular, su diagnóstico y su abordaje terapéutico

Clasificación Existen diferentes formas de clasificar las lesiones musculares: por su tiempo de evolución en agudas y crónicas; por su etiología en primarias y secundarias; y por su localización en cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia y coxalgia, entre otras.

Es importante señalar que al dolor que afecta a la unidad musculotendinosa por 6 o más meses se le considera crónico. La lesión nociceptiva inicial genera señales que llegan al cerebro desde vías aferentes.

La conversión de la señal dolorosa a sustancias químicas neurotransmisoras se denomina “transducción” y su conversión a estímulo eléctrico se conoce como “transmisión”, la cual conduce el mensaje -dolor muscular en este caso- a los relevos espinales y de ahí hasta la corteza cerebral. ²

Epidemiología La incidencia del dolor debido a trastornos musculoesqueléticos ha aumentado en proporción significativa; es la principal causa de discapacidad temporal o permanente según su duración.

Al menos un tercio de la población general presenta algún síntoma en el aparato locomotor, en el cual el dolor de origen muscular tiene una importancia significativa; ³ algunos de estos casos cumplen con los criterios para ser considerados como trastorno miofascial en proporciones importantes. ²

En México, la prevalencia del dolor musculoesquelético es de 19.6%4 y las lesiones musculares con frecuencia reúnen criterios del síndrome miofascial (SMF), que consiste en un proceso muscular regional, agudo o crónico, primario o secundario, prevalente e incapacitante, pero poco conocido y, por ende, poco diagnosticado e infratratado. Es posible que esto se deba a que no se acompaña de alteraciones estructurales detectables con las pruebas complementarias de imagen o exámenes de laboratorio y más aún porque se puede asociar y/o confundir con otros procesos musculoesqueléticos.

Dolor muscular En la actualidad, el acondicionamiento físico es una actividad que se ha popularizado a niveles importantes. La población recurre de forma espontánea al atletismo como un verdadero estilo de vida para fortalecer el cuerpo y mantener la salud, así como para mejorar la imagen y la autoestima. También es frecuente que forme parte estratégica de un plan terapéutico integral para padecimientos crónicos, como obesidad, hipertensión arterial sistémica, diabetes o cardiopatía isquémica, entre otros. ⁵

En particular, la práctica del “trotar” y correr (del inglés jogging) se recomienda con frecuencia para apoyar estos planteamientos terapéuticos, lo cual, paradójicamente también favorece la presencia de daño musculoesquelético en diferentes segmentos y órganos articulares.

Otra condición frecuente de dolor agudo -derivada o no de actividades de acondicionamiento físico- es el dolor bajo de espalda o lumbalgia, en el que la situación clínica es más compleja y su diagnóstico preciso puede dificultarse. Este dolor es una razón muy frecuente de consulta e incapacidad y su persistencia lleva a formas crónicas, lo que hace aun más difícil su estudio y tratamiento.

Por último, en este artículo se abordará al síndrome de dolor miofascial -descrito por los doctores Janet Travell y David Simons en 1992-, el cual se caracteriza por la presencia de dolor muscular localizado y dolor referido a distancia por la presencia o la causa del dolor muscular -agudo o crónico- que se distingue por un cuadro clínico de dolor regional de origen muscular localizado en uno o varios músculos, acompañado de dolor referido a distancia, así como la coexistencia de una banda de tensión, de mayor consistencia y dolorosa, que se manifiesta al palparla. Es en esta banda donde se encuentra el “punto gatillo”, una zona hipersensible que al tocarla despierta dolor local y dolor referido al sitio de origen. ³

Dolor agudo Es frecuente que, al menos al inicio de estas rutinas de ejercicio, la “gente común” las inicie sin alguna instrucción específica para evitar lesiones; tan solo “se corre”. Se reconocen claramente los enormes beneficios de esta rutina; sin embargo, se realiza con poca orientación y esto genera lesiones; las acciones previas -como estiramiento y calentamiento muscular-, no se ejercen o se hacen de manera insuficiente o inapropiada. Estas lesiones se deben a la aplicación de cargas que al parecer son pequeñas, pero que tienen consecuencias significativas, al grado que, con base en diferentes estudios, logran ocasionar daños con una frecuencia que va del 3.2 hasta el 84%. ⁵

Típicamente, hasta 50% de estos corredores padecerá al menos una lesión al año y los órganos afectados con mayor frecuencia por sobreuso son la rodilla, el tobillo/pie y pierna (70 a 80%). En estos órganos, las lesiones más frecuentes fueron tendinopatía de Aquiles, síndrome de estrés del medio-tibial, síndrome de dolor patelofemoral, fascitis plantar y lesión de tobillo. ⁵

Dolor crónico El dolor crónico es el resultado de la repetición de actividades que ocasionan daño acumulativo por sobrecargas musculotendinosas. El aumento de tono y el acortamiento muscular son los hallazgos más frecuentes ante este tipo de lesiones.

El dolor mecánico espinal y el dolor miofascial son los más comunes y pueden coexistir con alguna alteración miopática. ² Entre otros, la fibromialgia es un desorden generalizado de hiperalgesia muscular, cuyo diagnóstico debe apegarse a los criterios del Colegio Americano de Reumatología y, si bien es causa de dolor muscular crónico, se origina por este tipo de lesiones.

Recién se ha descrito que algunas sobrecargas biomecánicas múltiples y ciertas influencias neurofisiológicas favorecen la progresión de lesiones aún más allá del sitio original de daño, como ocurre con el dolor bajo de espalda, que acarrea compensaciones que afectan la articulación de la cadera o el tobillo.

Dolor miofascial Los síndromes de dolor miofascial se caracterizan por la presencia de masas musculares dolorosas con aumento de tono, entumecimiento, presencia de “puntos gatillo” y bandas tensas y sensibles de entre 3 y 6 mm. Este complejo de afectaciones suele ocasionar dolor referido. ^2,4

Su etiología no está plenamente identificada, pero la sobrecarga y los traumatismos, incluida la mala higiene postural, lo favorecen con claridad, al igual que los trastornos del sueño al no asistir a la completa relajación muscular que se espera en este lapso. Los sitios más afectados son el cuello, hombros, cadera y la región lumbar. ⁴

Lumbalgia El dolor lumbar (LBP, por sus siglas en inglés) es la afección musculoesquelética más común (la padece el 18.3% de la población), con una prevalencia de por vida mayor a 80%. Es el principal factor de años vividos con discapacidad según la Global Burden of Disease, Su impacto financiero se calculó con base en el costo/paciente para su atención, cifrándose en € 2,750, considerando los costos directos e indirectos. ⁶

En 1998, en Estados Unidos se calculó un gasto acumulado de $26.3 billones de USD; ⁷ esto hace de la lumbalgia uno de los mayores problemas de salud. ⁶

Los mecanismos inmersos en la lumbalgia incluyen varias estructuras espinales: discos intervertebrales, articulaciones lumbares y sacroiliacas, carillas articulares, huesos, raíces nerviosas y músculos. ⁶ Clínicamente se reconocen tres orígenes del dolor: eje lumbosacro (L1-5, S1-S5), radicular (dolor de pierna según los dermatomas involucrados) y dolor referido (independiente de los dermatomas originales). ^6,7

La lumbalgia se manifiesta de manera aguda, subaguda y crónica. La forma aguda o súbita (menos de 6 semanas) implica la revisión clínica y paraclínica exhaustiva en aras de descartar “banderas rojas” o “amarillas”, entre las que destacan lesiones graves, alcance óseo por enfermedades degenerativas y neoplásicas (lumbalgia “secundaria”), entre otras. ⁸

La lumbalgia subaguda (> 6 semanas, < 12) y la crónica (> 12 semanas) suele presentar formas clínicas insidiosas y merma en la calidad de vida y los pacientes suelen automedicarse, establecer reposo y sobrellevar la enfermedad en tanto no presenten episodios agudos, incapacidad y dolor intenso. Conocer los mecanismos de lesión y datos generales como edad, sexo, actividad principal y previa a la presencia del dolor, estado de salud y control de enfermedades también es importante.

La solicitud de estudios de imagen puede incluir desde placas simples hasta resonancia PET de la columna y estructuras involucradas. La consulta en servicios de urgencias es común y una proporción significativa de casos ingresa al hospital para intervenciones diagnósticas y terapéuticas varias. Incluso se procede a la inyección e infusión peridural de corticoesteroides (en particular dexametasona) ⁹ y la administración de analgésicos opioides y antiinflamatorios en tanto se resuelve la emergencia o se programa una solución definitiva. ⁷

Tratamiento del dolor muscular La presencia de dolor musculoesquelético puede tener múltiples razones, como es el caso del entrenamiento atlético o cardiovascular para mantenimiento físico o complemento de distintas estrategias terapéuticas. Es frecuente la manifestación de dolor como resultado de lesiones leves, estiramientos tendinosos, luxaciones, subluxaciones, sobrecarga muscular, contusión, calambres o desgarres.

El dolor por síndrome miofascial y la lumbalgia pueden merecer tratamientos farmacológicos similares, en particular ante cuadros subagudos y crónicos, y la terapia física y la rehabilitación también forman parte de su tratamiento integral. Ante formas leves, algunas medidas físicas, como el reposo, la inmovilización específica y la aplicación de calor local y ultrasonido, entre otros, suelen ser suficientes. ⁷

La analgesia con base de fármacos incluye paracetamol, otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opioides débiles y relajantes musculares dirigidos a lesiones agudas, subagudas y como rescate en formas crónicas. Para los cuadros crónicos, la principal medida terapéutica es el diagnóstico certero y la oportuna identificación de “banderas rojas”; lamentablemente para la lumbalgia, la razón específica se desconoce en hasta 85% de los casos. ⁷

La participación crónica de tejido nervioso denota dolor local, regional o referido. Las elongaciones musculares y en particular el compromiso de cordones espinales o grandes nervios pueden dar pie a que el componente nociceptivo del dolor derive a formas de dolor crónico y dolor neuropático, que requiere de otras medidas terapéuticas. ⁷

Lesiones agudas Resuelto el diagnóstico y con la limitación del daño, el tratamiento del dolor incluye opciones como AINE y la relajación muscular es sustantiva. Ya sea con aplicaciones tópicas con AINE o con la ingestión de estos, el cuadro agudo puede controlarse. La asociación con relajantes musculares agrega eficacia al tratamiento. Tolperisona es un relajante muscular bloqueador de los canales de sodio y calcio en el tronco encefálico de acción central que inhibe la aferencia nociceptiva a la médula espinal, con lo que se atenúan los reflejos espinales y se inhiben las proyecciones reticuloespinales descendentes.

A diferencia de baclofeno u otros relajantes, como las benzodiacepinas, tolperisona no produce sedación ni síntomas de abstinencia ^11-13

Con base en un ensayo clínico, tolperisona fue superior a baclofeno en pacientes con espasticidad asociada con lesión de la médula espinal, parálisis cerebral o después de un accidente cerebrovascular. Su eficacia y seguridad aportan ventajas para su uso ante lesiones musculares debido a su acción neuromuscular específica. En combinación con paracetamol (50 mg/300 mg × 3, VO) resulta una combinación práctica y efectiva en estos casos. ^11-13

Lesiones crónicas La lumbalgia de largo plazo merece atención especial. Su principal componente es la presencia de dolor de carácter mixto: nociceptivo y neuropático en buena parte de los casos, sumado a la incapacidad funcional. La ubicación anatómica exacta de las lesiones es fundamental ante casos que puedan merecer intervenciones de mayor alcance; sin embargo, y como ya se mencionó, en la mayoría de los pacientes no se determina una causa exacta, por lo que el manejo se acota a controlar el dolor, evitar la progresión y rehabilitar al máximo para lograr la recuperación de actividades cotidianas y laborales.

Además de la indicación de analgésicos generales -incluidos los opioides-, el componente neurítico requiere de otro grupo de fármacos ya enunciados, pero también es propicia la asociación de complejo B; esto se sustenta en diferentes evidencias que destacan sus propiedades analgésicas, seguridad y bajo costo. ¹⁴

Las vitaminas del complejo B son fundamentales para la síntesis de proteínas y de fosfatidicolina, un fosfolípido de la membrana celular que se transforma en colina, sustrato que podrá ser empleado para la síntesis de acetilcolina, que es un importante neurotransmisor.

Durante muchos años, estas vitaminas se han utilizado en monoterapia o en combinación con otros medicamentos, como los AINE, ante varias situaciones clínicas: enfermedades degenerativas de la columna, enfermedades reumatológicas y en diferentes estados posoperatorios. ¹⁵

Con base en un metaanálisis, Martins et al. destacaron que el complejo B posee efectos analgésicos significativos en polineuropatías, lumbalgia, osteoartritis y neuropatía posherpética, tanto como adyuvante como en monoterapia; más aún, destacan sus propiedades antiinflamatorias y su acción antipruriginosa.

En estos estudios se evidenció que mejoran la funcionalidad. Cuando esas vitaminas se asocian con el tratamiento convencional para el dolor agudo o crónico, disminuye el tiempo de uso de analgésicos y antiinflamatorios u otros fármacos, con lo que contribuyen a la disminución de eventos adversos. ¹⁴

Conclusiones

• El dolor muscular es una condición muy frecuente y con muy distintos orígenes.
• La falta de estiramiento y calentamiento muscular es causa muy frecuente de dolor y lesión muscular.
• Los trastornos miofasciales conjuntan el origen de dolor con distintos alcances y consecuencias.
• Si bien frecuentes, son poco diagnosticados y, por ende, no reciben tratamiento.
• La lumbalgia es la condición que más frecuentemente provoca incapacidad, la cual se traduce en costos elevados cuando no se trata de forma adecuada.
• La forma aguda puede requerir de hospitalización para el manejo efectivo del dolor y limitación de daño.
• El complejo B (tiamina, hidroxocobalamina y piridoxina) posee diferentes características que lo hacen útil ante diferentes patologías musculoesqueléticas con manifestación de dolor nociceptivo y neuropático.
• Posee actividad antiinflamatoria y analgésica, lo que, en combinación con AINE y corticoesteroides, muestra eficacia y seguridad para el control del dolor y favorece la reincorporación funcional en periodos más cortos.
• Tolperisona es un relajante muscular efectivo y seguro para el tratamiento de diferentes condiciones que involucran hipertonía y contractura muscular; asociada con paracetamol, entre otros analgésicos, favorece la pronta recuperación funcional.

Referencias

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