DIABETES Y DAÑO RENAL

RESUMEN

La enfermedad renal diabética (ERD) es la complicación más frecuente en los pacientes diabéticos. Se asocia con un deterioro cardiovascular global y se ha considerado tradicionalmente que es el resultado de la interrelación entre factores metabólicos y hemodinámicos; sin embargo, hoy sabemos que esto es más complejo, pues la interacción de una serie de vías moleculares complejas es la que determina la lesión renal. Entre los factores involucrados se incluyen los de susceptibilidad (edad, género, raza, genética, historia familiar), los de progresión (hipertensión arterial, obesidad, dieta) y, como elemento iniciador, la hiperglucemia. Palabras clave: enfermedad renal diabética, lesión renal, diabetes.

ABSTRACT

Diabetic kidney disease (DKD) is the most frequent complication in diabetic patients. It is associated with global cardiovascular deterioration and has been considered the result of the interrelation between metabolic and hemodynamic factors; however, today we know that this is more complex, as the interaction of a series of complex molecular pathways is the one that determines a kidney injury. Among the related factors are susceptibility (age, gender, race, genetics, family history), progression (high blood pressure, obesity, diet), and hyperglycemia as an initiating element. Key words: diabetic kidney disease, kidney injury, diabetes.

En el marco del día mundial de la diabetes , que se celebra todos los años en el mes de noviembre, es que hemos decidido tratar este importante tema. En este artículo abordaremos algunos datos duros de la diabetes mellitus tipo 2, así como la fisiopatología del daño renal que esta enfermedad ocasiona.1 Las cifras mundiales son alarmantes, ya que el número de personas con diabetes aumentó de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014 y la prevalencia mundial en adultos ha aumentado del 4.7% en 1980 al 8.5% en 2014.1

Es por esto que se insiste en administrar medicamentos que cuenten con estudios de seguridad, sin olvidar que el médico juega un papel preponderante realizando la prevención y seguimiento necesarios. Por otro lado, la diabetes se encuentra entre las principales causas de insuficiencia renal crónica (10 a 20% muere por esta causa).2

En México, según la ENSANUT 2012, la diabetes se encuentra entre las primeras causas de muerte. La proporción de adultos con diagnóstico previo de diabetes es de 9.2% (en la ENSANUT 2000 fue de 4.6%) y los estados con mayor prevalencia son la Ciudad de México, Nuevo León, Veracruz, Tamaulipas, Durango y San Luis Potosí.2

Definición de enfermdedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la disminución de la función renal, expresada por una tasa de filtración glomerular menor a 60 mL/min/1.73 m2 o como la presencia de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones de imágenes) durante por lo menos 3 meses.3

Etiopatogenia y fisiopatología de la enfermedad renal diabética

La hiperglucemia crónica es crucial para entender la etiopatogenia y la fisiopatología de la enfermedad renal diabética (ERD). Diversos estudios de intervención y seguimiento en diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) a 10 años han demostrado el efecto protector del control metabólico intensivo (glucémico y lipídico) sobre el desarrollo de afectación renal.4 A pesar de lo anterior, seguimos sin conocer completamente los mecanismos íntimos por los cuales la hiperglucemia conduce a la lesión renal; lo que sí conocemos son los diversos procesos que confluyen para iniciar los cambios funcionales y estructurales a nivel renal (hiperfiltración, hipertrofia glomerular, proliferación mesangial) y que van a conducir a una modificación de la hemodinámica corpuscular y la estimulación de procesos de proliferación e hipertrofia celulares, así como la modificación de diversas moléculas derivadas del entorno hiperglucémico, con la formación final de los productos avanzados de la glucosilación (AGE, por sus siglas en inglés).4 Las concentraciones elevadas de glucosa ejercen sus efectos tóxicos en el interior de las células a través de su incorporación mediante transportadores de glucosa, activándose una cadena enzimática de distintas reacciones que incluyen formación de sorbitol, aumento del estrés oxidativo, activación de la proteína cinasa C (PKC) y activación de la ruta de la hexosaminasa. Todas estas vías enzimáticas y metabólicas contribuyen a la activación de mecanismos inflamatorios y de factores de crecimiento que participan de manera activa en la aparición y desarrollo de la ERD.4

Cambios estructurales

El cambio estructural más temprano en los 2 primeros años es el engrosamiento de la membrana basal glomerular, así como el engrosamiento de las membranas basales capilares y tubulares. Un cambio que se presenta más tardíamente, después de 5 a 7 años del diagnóstico, es la expansión del volumen mesangial, con el desarrollo de mesangiólisis segmentaria a medida que evoluciona la diabetes. Esto se ha asociado con el desarrollo de microaneurismas y de los clásicos nódulos de Kimmesteil-Wilson. Por otro lado, se desarrollarán lesiones exudativas que resultan de depósitos subendoteliales de proteínas plasmáticas en las paredes de capilares, arteriolas, pequeñas arterias y en los microaneurismas. Por último, en estadios más avanzados, la alteración glomerular e intersticial progresa hacia fibrosis y esclerosis.4 Como complemento, me gustaría abordar varios conceptos necesarios para entender la ERD, los cuales son: (1) proteinuria, la cual se define como la concentración urinaria mayor a 300 mg/día de cualquier proteína; y (2) albuminuria, que se refiere específicamente a la excreción urinaria de albúmina. De esta se derivan otros dos conceptos: (a) microalbuminuria, que es la excreción de 30 a 300 mg/día de albúmina; y (b) macroalbuminuria, que es la concentración mayor a 300 mg/día.3 La relevancia clínica de medir la microalbuminuria es que esta expresa daño renal inicial en sujetos de riesgo, como lo son los diabéticos o hipertensos. Si además se añade proteinuria, esto se asocia directamente con un aumento en la mortalidad cardiovascular. Otros marcadores de daño renal son la presencia de proteinuria o albuminuria, además de la aparición en el examen general de orina de células, cilindros o cristales en cantidades significativas.3

Evaluación sistemática en pacientes de riesgo de enfermedad renal crónica

La evaluación en estos pacientes debe incluir medición de la presión arterial, creatinina sérica (CrS), estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la determinación de la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria-proteinuria, análisis del sedimento urinario, estudios de imagen o histopatológicos).4

Clasificación de la ERC

La ERC se clasifica considerando la presencia de daño renal o una TFG disminuida (independiente de la causa) en cuando menos dos determinaciones en un periodo de 3 meses. No debe evaluarse la función renal sólo con la CrS, ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun cuando la función renal esté significativamente reducida. Se recomienda estimar la TFG mediante fórmulas como la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), complementando con la fórmula de Cockroft-Gault, la cual sirve para calcular la depuración de creatinina (tabla 1).4 La recoleción de orina de 24 horas es el estándar de oro para medir la proteinuria y es imperativo tener en cuenta otras variables que puedan dar falsos positivos, como menstruación, fiebre, infección urinaria, ejercicio intenso, embarazo, proteinuria postural o deshidratación.4

Conclusiones

Todas las acciones deben encaminarse a disminuir el daño renal y promover la nefroprotección y la cardioprotección. Entre las acciones que se deben implementar de inmediato se incluyen el control estricto de la hemoglobina glucosilada a menos de 7, de la hiperlipemia, del peso y de la presión arterial utilizando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina.

REFERENCIAS

1. Diabetes. Organización Mundial de la Salud. 2020. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
2. Diabetes en México. Federación Mexicana de Diabetes. Disponible en: http://fmdiabetes.org/diabetes-en-mexico/
3. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica temprana. Guía de referencia rápida. IMSS. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/335_IMSS_09_Enfermedad_Renal_Cronica_Temprana/GRR_IMSS_335_09.pdf
4. Navarro JF, Mora C, Martínez Castelao A, Górriz JL, Soler MJ, de Álvaro Moreno F. Enfermedad renal diabética: etiopatogenia y fisiopatología. En: Lorenzo V, López Gómez JM. Nefrología al día. Enfermedad renal diabética: etiopatogenia y fisiopatología. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/264. Consultado 10 Nov 2020.