Diabetes mellitus tipo 2 en población joven

Resumen 

Los tiempos actuales son testigos de un acelerado crecimiento en el número de casos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) entre la población infantil y juvenil, que no es propia solo de países en desarrollo, sino prácticamente de todo el orbe. Esto obedece a una serie de factores, entre los que destaca el aumento de la obesidad y sobrepeso, sedentarismo y malos hábitos dietéticos entre esta población. La mayoría de los niños con DM2 tienen más de 10 años; a partir de esta edad, la prevalencia se triplica hasta los 15 a 18 años, siendo más frecuente en niñas. Sin embargo, el número aumenta considerablemente al incluir jóvenes menores de 40 años. Esta patología conlleva graves complicaciones tanto en el área micro como macrovascular, que hace que la esperanza y calidad de vida disminuyan en forma importante. El manejo exitoso de esta condición depende de una intervención temprana, educación continua y la promoción de cambios en el estilo de vida.

Palabras clave: diabetes tipo 2, población infantil, adolescentes, adultos jóvenes, prevención 

Abstract

Current times are witnessing an accelerated growth in the number of cases of type 2 diabetes mellitus (DM2) among children and young people, which is not only common in developing countries, but practically all over the world. This is due to a series of factors, among which the increase in obesity and overweight, sedentary lifestyle and poor dietary habits among this population stand out. Most children with DM2 are over 10 years old; from this age, the prevalence triples up to 15 to 18 years, being more frequent in girls. However, the number increases considerably when including young people under 40 years of age. This pathology entails serious complications in both the micro and macrovascular area, which causes life expectancy and quality of life to decrease significantly. Successful management of this condition depends on early intervention, ongoing education and the promotion of lifestyle changes.

Keywords: type 2 diabetes, child population, adolescents, young adults, prevention

Introducción 

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha sido históricamente considerada como una enfermedad predominante en adultos de mediana y avanzada edad. No obstante, en los últimos decenios se ha registrado un preocupante incremento en la incidencia de esta condición en personas jóvenes, incluidos adolescentes y adultos jóvenes. Este cambio en la tendencia epidemiológica representa un reto importante para los sistemas de salud, ya que estos pacientes tienden a desarrollar complicaciones a edades más tempranas, lo que impacta negativamente su calidad de vida y aumenta la carga económica y social.

El incremento de DM2 en jóvenes está vinculado principalmente con factores como la obesidad, la inactividad física y dietas altas en azúcares y grasas saturadas. En especial, la obesidad en la infancia y adolescencia se ha consolidado como un factor clave para el desarrollo temprano de DM2. Adicionalmente, tanto los factores genéticos como los socioeconómicos juegan un papel relevante en la predisposición de esta enfermedad en los más jóvenes.

El inicio temprano de la DM2 en jóvenes no solo reduce su expectativa de vida, sino que también acelera la aparición de complicaciones crónicas como enfermedades cardiacas, insuficiencia renal y neuropatía. Por esta razón, es fundamental implementar medidas de prevención y detección temprana, además de fomentar desde edades tempranas cambios en el estilo de vida.

Epidemiología 

La diabetes tipo 2 (DM2) no fue identificada en la población pediátrica hasta principios de la década de 1970. Aunque la diabetes tipo 1 (DM1) sigue siendo la forma más frecuente de diabetes en niños, la DM2 ha superado a la DM1 en prevalencia en algunos países, como Japón y Taiwán.1

De acuerdo con datos de la Federación Internacional de Diabetes (FID), la prevalencia de la diabetes tipo 2 de inicio en pacientes jóvenes ha aumentado a nivel mundial. El estudio SEARCH evaluó la prevalencia de DM2 en menores de 20 años entre 2001 y 2009, revelando un incremento del 31%. Estos datos son consistentes con un estudio canadiense que mostró un aumento de 2.3 veces en la prevalencia de DM2 en el mismo grupo de edad entre los años 2002 y 2012.2

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la pubertad o adolescencia temprana, desde un punto de vista estrictamente cronológico, ocurre entre los 10 y 17 años, la posadolescencia abarca de los 18 a los 24 años, y la etapa de adulto joven comprende de los 25 a los 30 años. La información disponible sobre la epidemiología de la diabetes tipo 2 (DM2) en jóvenes es limitada y proviene principalmente de estudios clínicos, series de casos y cribados en niños y adolescentes con obesidad. Los datos muestran una notable variación en la incidencia y prevalencia según la región geográfica y el origen étnico. Por ejemplo, en Estados Unidos, antes de la década de 1990, la DM2 era poco común en niños; sin embargo, en 1996 se registró un aumento en su prevalencia entre jóvenes de minorías urbanas y desde 2001 ha crecido más del 30%, afectando a todas las etnias, representando entre el 8 y el 45% de los casos de diabetes diagnosticados en niños y adolescentes, según diferentes estudios.3

La mayoría de los niños con DM2 tienen más de 10 años; a partir de esta edad, la prevalencia se triplica hasta los 15 a 18 años, siendo más frecuente en niñas. De hecho, la incidencia anual en niñas es casi el doble que en niños: 6.2 frente a 3.7%. Se estima que en los próximos 40 años, la prevalencia de la DM2 en menores de 20 años podría cuadruplicarse, principalmente debido a los cambios migratorios, la redistribución geográfica de minorías raciales y la adopción del estilo de vida occidental.3

El aumento de las tasas de sobrepeso y obesidad en niños en edad escolar ha sido un fenómeno global en las últimas décadas, alcanzando en América un 34 y 10%, respectivamente. Un dato importante es que un tercio de los adolescentes con diabetes tipo 2 (DM2) no habían sido diagnosticados previamente y estos pacientes presentaban un mayor índice de masa corporal (IMC 35.7 kg/m²) en comparación con aquellos que ya conocían su diagnóstico de DM2 (IMC 29.1 kg/m²).4

México

Los estilos de vida poco saludables son muy comunes entre los niños, adolescentes y adultos en México, lo que ha impulsado un aumento significativo de la obesidad y el sobrepeso, los principales factores de riesgo modificables para la diabetes. Como resultado, la prevalencia de la diabetes en esta población ha crecido considerablemente en las últimas décadas. En 1993, el 4% de la población mayor de 20 años tenía un diagnóstico conocido de diabetes, mientras que en 2000 y 2007 esa cifra aumentó a 5.8 y 7%, respectivamente. Además, las encuestas nacionales de esos años revelaron una alta prevalencia de condiciones comórbidas entre los pacientes diabéticos, así como problemas en la calidad de la atención médica, lo que ha contribuido a un incremento en las complicaciones macro y microvasculares.5

Las estrategias de prevención a nivel poblacional en países de alto riesgo que logran modificar los estilos de vida, particularmente en cuanto a la dieta, el ejercicio físico y el tabaquismo, pueden ser costo-eficaces, ya que reducen la aparición de la diabetes y retrasan su progresión. Dado el alto riesgo en México, recientemente se han implementado políticas intersectoriales relacionadas con la salud alimentaria para combatir uno de los factores de riesgo más importantes: la obesidad (fig. 5).5

Figura 1. Un médico mexicano realiza un control temprano de obesidad para prevención de DM2.

Al mismo tiempo, desde hace más de una década, se han desarrollado estrategias en las principales instituciones de salud, como PREVENIMSS, PREVENISSSTE, grupos de autoayuda y Unidades de Especialidades Médicas para Enfermedades Crónicas, con el objetivo de mejorar la atención de los pacientes que ya padecen diabetes. Sin embargo, solo se conoce de manera parcial el estado actual de los diabéticos mexicanos y esta información es crucial para consolidar y fortalecer los esfuerzos preventivos en todos los niveles, enfrentando así una de las mayores amenazas emergentes para la sostenibilidad de los sistemas de salud.5

Controlar la diabetes mellitus durante la adolescencia es esencial debido al aumento del riesgo de complicaciones microvasculares asociado con la hiperglucemia, impulsado en parte por el incremento de los factores de crecimiento tisular, como el IGF-1. Por ello, es fundamental mantener concentraciones adecuadas de glucosa para prevenir el desarrollo temprano de estas complicaciones. Sin embargo, el autocuidado y el ajuste de la terapia son complicados por los numerosos factores que confluyen en esta etapa del desarrollo.

Durante la pubertad, es común diagnosticar albuminurias, que en muchos casos son transitorias, así como aumentos en las cifras de colesterol LDL, que pueden requerir tratamiento. También pueden presentarse valores de presión arterial por encima del percentil 95, según la talla, el género y la edad, lo que puede implicar la necesidad de añadir otros fármacos a la terapia, además de aquellos que se utilizan para tratar comorbilidades frecuentes en pacientes con diabetes.

Criterios clínicos diagnósticos 

Si bien en forma tradicional siempre se había asumido que la diabetes en población infantil y juvenil correspondía a la llamada diabetes insulinodependiente (DM1), la confirmación de DM2 en esta población obliga a diferenciar entre una y otra forma.6

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es la enfermedad endocrina y metabólica más común en la infancia y adolescencia. Se caracteriza por una deficiencia total de insulina, resultado de la destrucción progresiva de las células beta del páncreas. Esta condición provoca alteraciones graves en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas, aunque la manifestación más evidente es la hiperglucemia crónica. La hiperglucemia no solo es el principal parámetro diagnóstico de la enfermedad, sino que también es la causa principal de las complicaciones vasculares y neurológicas que pueden desarrollarse a largo plazo en estos pacientes diabéticos.7

La presentación clínica de la DM1 puede variar, pero a menudo se manifiesta con un debut clásico que incluye la tríada clásica de síntomas en los niños: poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Estos síntomas son precedidos por un periodo asintomático que puede durar de 2 a 6 semanas. En algunos casos, los síntomas progresan rápidamente y pueden incluir vómito, deshidratación y compromiso variable de la conciencia, lo cual corresponde a un cuadro de cetoacidosis diabética.6

Por su parte, la DM2 suele tener un inicio insidioso, con pocos síntomas al momento del diagnóstico. Sin embargo, entre el 8 y el 25% de los casos pueden presentarse inicialmente con cetoacidosis. Además, la obesidad o sobrepeso están presentes en el 85 al 95% de los casos, y hasta el 90% de los pacientes presentan acantosis nigricans, un engrosamiento oscuro de la piel, habitualmente localizado en áreas como el cuello y las axilas.6

La diabetes tipo 2 en jóvenes comparte muchas características con la de los adultos, pero presenta algunas particularidades importantes:

• Resistencia a la insulina: es la característica principal de la DM2, en que el organismo no puede utilizar eficientemente la insulina que produce.

• Deficiencia relativa de insulina: aunque en menor grado que en la diabetes tipo 1, también puede haber una reducción progresiva en la secreción de insulina.

• Sintomatología leve o asintomática: muchos jóvenes no presentan síntomas marcados al inicio, lo que retrasa el diagnóstico.

Etiopatogenia 

En la DM1, la deficiencia absoluta de insulina es la característica principal y la autoinmunidad juega un papel clave en su origen. Se reconoce que la DM1 es una enfermedad autoinmune, multifactorial, dependiente de células T y poligénica, estando vinculada al complejo mayor de histocompatibilidad (antígenos leucocitarios humanos), el cual confiere susceptibilidad para su aparición, activada por factores ambientales como toxinas o virus. Los autoanticuerpos dirigidos contra las células beta se detectan en más del 90% de los pacientes recién diagnosticados con DM1, aunque se sabe que estos también pueden encontrarse en el 4 a 5% de los pacientes con DM2.6

La DM2 surge cuando la secreción de insulina es insuficiente para cubrir el aumento de demanda ocasionado por la resistencia a la insulina. La obesidad y el sedentarismo en personas con predisposición genética favorecen el desarrollo de esta resistencia en los diferentes tejidos. Esto obliga a las células beta a aumentar su secreción de insulina para mantener el equilibrio metabólico, pero con el tiempo, cuando estas células comienzan a fallar, se produce hiperglucemia, desencadenando la DM2. Esta, a su vez, suele asociarse con otros factores del síndrome de resistencia a la insulina, como la hiperlipidemia, hipertensión arterial, acantosis nigricans, hiperandrogenismo ovárico e hígado graso no alcohólico.6

Factores de riesgo

El aumento de la prevalencia de sobrepeso en niños, actualmente estimado en un 25%, desempeña un papel clave en el reciente incremento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población pediátrica. Además de la obesidad, otros factores de riesgo relevantes incluyen el origen étnico, la edad (siendo el promedio de diagnóstico entre los 12 y 16 años), el género (más común en mujeres), el estilo de vida sedentario y los antecedentes familiares y perinatales.8

La diabetes mellitus tipo 2 en niños es más común entre indígenas americanos, afroamericanos e hispanos que en la población general. Un estudio realizado en una zona metropolitana del Medio Oeste de Estados Unidos reveló que el 69% de los niños con diabetes tipo 2 eran afroamericanos. Otro estudio en niños mexicoamericanos mostró que el 80% tenía al menos un familiar directo con diabetes. Otros factores de riesgo están relacionados con condiciones perinatales, como el bajo peso o el exceso de peso al nacer, posiblemente debido a desnutrición o sobrealimentación in utero, lo cual puede desencadenar cambios hormonales o metabólicos que favorecen la obesidad, la resistencia a la insulina y la disfunción de las células beta. Además, la diabetes gestacional se relaciona con un aumento en el peso al nacer y un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en la descendencia.8

Complicaciones crónicas en adolescentes y jóvenes

Las complicaciones crónicas de la DM2 están bien documentadas en adultos, pero la historia natural de esta enfermedad en adolescentes y jóvenes es menos conocida, ya que se trata de un trastorno relativamente reciente en estas edades. Los estudios a largo plazo son limitados y suelen centrarse en poblaciones particularmente vulnerables o con una alta prevalencia de la enfermedad. Sin embargo, algunos datos sugieren que la progresión de la diabetes es más agresiva cuando comienza a edades más tempranas.3

Además, los jóvenes con DM2 presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones, incluso después de ajustar factores como la edad, la duración de la enfermedad, el control glucémico y la obesidad, en comparación con aquellos que padecen DM1.3

Complicaciones microvasculares 

Estas complicaciones están estrechamente vinculadas con la duración y la intensidad de la hiperglucemia. El mayor riesgo observado en cohortes diagnosticadas a edades más tempranas podría deberse a una exposición más prolongada a concentraciones elevadas de glucosa en sangre.3

La enfermedad renal diabética (ERD) es la complicación más comúnmente informada en personas con DM2 diagnosticada en la juventud, lo que representará en el futuro un considerable impacto económico y en la salud pública. Estos pacientes podrían enfrentar una alta morbilidad durante los años más productivos de su vida, lo que implicará una necesidad continua de servicios de salud.3

En cuanto al desarrollo de la retinopatía diabética (RD), los datos disponibles son heterogéneos. La prevalencia varía según la metodología de diagnóstico empleada y la edad de los participantes. Algunos estudios han informado una ligera disminución en la susceptibilidad a esta complicación en adultos jóvenes con DM2 de inicio temprano.3

En cuanto a la neuropatía diabética, su prevalencia no ha sido estudiada de manera sistemática, pero parece presentarse al menos con la misma frecuencia que en los adultos. Además, algunos autores afirman que es incluso más común cuando la diabetes es diagnosticada en la juventud.3

Complicaciones macrovasculares

Los adultos jóvenes con DM2 de inicio en la juventud muestran una prevalencia de hipertensión arterial (HTA), dislipidemia y eventos cardiovasculares muy superior a la esperada para su edad, lo que eleva significativamente su riesgo cardiovascular. Se estima que, en promedio, estos pacientes pierden 15 años de esperanza de vida y pueden desarrollar complicaciones crónicas graves, así como una mortalidad excesiva a los 40 años. Se ha observado que durante la adolescencia ya presentan un aumento en la rigidez arterial y una hipertrofia ventricular izquierda, probablemente relacionadas con una mayor adiposidad central, resistencia a la insulina y HTA. Además, se ha documentado una reducción en la fracción de eyección luego de un periodo breve.3

Control durante la adolescencia

Controlar la diabetes mellitus durante la adolescencia es esencial debido al aumento del riesgo de complicaciones microvasculares asociado con la hiperglucemia, impulsado en parte por el incremento de los factores de crecimiento tisular, como el IGF-1. Por ello, es fundamental mantener concentraciones adecuadas de glucosa para prevenir el desarrollo temprano de estas complicaciones. Sin embargo, el autocuidado y el ajuste de la terapia son complicados por los numerosos factores que confluyen en esta etapa del desarrollo.9

La información y la formación deben proporcionarse siempre en presencia del paciente, enfocándose principalmente en él y abordando sus miedos para brindarle seguridad en sus acciones. La aceptación de los cuidados de la diabetes puede variar según el tipo de estructura familiar. Este es un momento crítico del diagnóstico en el que puede ser necesario un mayor apoyo psicológico. El grado de adaptación, aceptación e integración del paciente en su grupo de iguales podría influir significativamente en la evolución y el pronóstico de la diabetes.9

Manejo no farmacológico

La Academia Americana de Pediatría ha publicado directrices para el tratamiento de la DM2 en niños y adolescentes, que pueden aplicarse hasta los pacientes jóvenes. La mayoría de estas recomendaciones se basan en la experiencia obtenida en adultos. Los tres objetivos principales del tratamiento son: la modificación del estilo de vida, la normalización de las concentraciones de glucosa en sangre y el control de las comorbilidades asociadas. El objetivo final del tratamiento es reducir el riesgo de complicaciones tanto agudas como crónicas.4

El control del peso es clave para alcanzar los objetivos terapéuticos. Las recomendaciones dietéticas incluyen la eliminación de refrescos y jugos con alto contenido de azúcar, el aumento del consumo de frutas y verduras, el control de las porciones, la modificación de los hábitos alimentarios familiares y la eliminación de alimentos poco saludables en el hogar.4

El ejercicio regular, incluso sin restricción calórica o pérdida de peso, se asocia con una reducción en la resistencia a la insulina en jóvenes con sobrepeso u obesidad, independientemente de si tenían DM2 previamente. Las recomendaciones actuales de actividad física incluyen 60 minutos diarios de actividad moderada a vigorosa, que pueden realizarse de forma continua o dividida en varias sesiones.4

A pesar de estos esfuerzos, los resultados logrados con las modificaciones del estilo de vida son limitados. En un estudio, solo el 17% de los pacientes redujo su índice de masa corporal (IMC) tras 1 año de seguir un programa de dieta y ejercicio, y un 23% dejó la medicación después de más de 2 años. En otro estudio, menos del 10% de los jóvenes con DM2 lograron sus objetivos glucémicos únicamente con cambios en su estilo de vida.4

Tratamiento farmacológico 

La terapia farmacológica está indicada si no se logran los objetivos del tratamiento (HbA1c < 7.5% y glucemia en ayunas < 130 mg/dL) mediante educación nutricional y ejercicio. Hoy día se dispone de varios fármacos para el tratamiento de la diabetes, pero solo metformina e insulina están autorizadas por las agencias reguladoras para su uso en menores de 18 años. La mayoría de los endocrinólogos pediátricos prefieren utilizar agentes orales como primera opción terapéutica, ya que facilitan el cumplimiento del tratamiento.4

Metformina es, indudablemente, el fármaco más adecuado para el tratamiento farmacológico de la DM2 en niños y jóvenes, al igual que en adultos. Este medicamento reduce la producción de glucosa en el hígado e incrementa la sensibilidad hepática y muscular a la insulina, sin tener un efecto directo sobre la función de las células beta. Metformina tiene la ventaja de provocar una ligera reducción de peso, mejorar el perfil lipídico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia y es fácil de usar y económica. La dosis inicial es de 500 mg/día, que puede aumentarse progresivamente hasta 1,000 mg cada 12 horas en un periodo de 4 semanas, a menos que se presenten efectos adversos digestivos. Los efectos adversos más comunes incluyen alteraciones gastrointestinales como meteorismo y diarrea. Aunque tiene un buen perfil de seguridad, no debe administrarse en casos de hipoxemia, infecciones graves, enfermedad hepática o renal grave, o abuso de alcohol, debido al riesgo de acidosis láctica. Debe usarse con precaución y ajustarse la dosis si hay alteraciones en la función renal.4

La insulina se utiliza preferentemente en pacientes con cetoacidosis o hiperglucemia intensa y en aquellos con características mixtas de DM1 y DM2. Las nuevas guías recomiendan iniciar tratamiento con insulina cuando las concentraciones de glucosa en plasma sean ≥ 250 mg/dL o la HbA1c > 9%, con monitoreo cada 3 meses para ajustar la dosis o retirarla si el control es óptimo. No existen contraindicaciones específicas para la terapia insulínica en niños y se debe elegir la pauta de administración más adecuada al estilo de vida de cada paciente. Los efectos adversos más comunes son el aumento de peso y las hipoglucemias. La insulina NPH administrada una vez al día o la insulina basal (glargina, detemir o degludec) a una dosis inicial de 0.25-0.5 unidades/kg suele ser eficaz para el control metabólico.4

Aunque se han realizado estudios sobre el uso de otros hipoglucemiantes (tiazolidinedionas, sulfonilureas, meglitinidas, inhibidores de la alfa-glucosidasa, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 y análogos de la amilina) en la población infantil, su uso aún no está aprobado.4

Comentario

El aumento de la diabetes tipo 2 en niños y personas jóvenes refleja una crisis de salud pública global relacionada con la obesidad y el estilo de vida sedentario. El manejo exitoso de esta condición depende de una intervención temprana, educación continua y la promoción de cambios en el estilo de vida. Además, la prevención debe ser prioritaria, dado el impacto que esta enfermedad tiene en la calidad de vida a largo plazo y en el riesgo de complicaciones graves.

En nuestro país, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un problema de salud pública de gran magnitud y su prevalencia entre personas jóvenes ha ido en aumento en las últimas décadas. México se encuentra entre los países con las tasas más altas de obesidad y diabetes en el mundo, lo cual está estrechamente relacionado con factores socioeconómicos, dietéticos y del estilo de vida. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) ha revelado que hasta el 35% de los adolescentes en México tienen sobrepeso u obesidad y una proporción significativa de ellos está en riesgo de desarrollar DM2.

Aunque el país ha adoptado algunas medidas para reducir el impacto de la DM2, se requieren esfuerzos coordinados entre el gobierno, las escuelas, las familias y los sistemas de salud para frenar esta tendencia y mejorar los resultados a largo plazo. El éxito en la prevención y control de la diabetes tipo 2 en la población joven mexicana no solo puede reducir la carga de la enfermedad a nivel individual, sino también aliviar la presión sobre el sistema de salud pública y mejorar la calidad de vida de las futuras generaciones.

 

Referencias