Resumen

El envejecimiento en el ser humano lo vuelve particularmente susceptible a diversas alteraciones patológicas debido al deterioro progresivo de las capacidades funcionales y la pérdida de la homeostasis. En el caso del cerebro, se producen cambios que pueden ser aspectos menores del envejecimiento que no afectan de manera significativa su función, o bien precursores de trastornos neurodegenerativos que llevan a cuadros que van del deterioro cognitivo leve hasta una demencia manifiesta. El desarrollo de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD) aparece a lo largo de la evolución de esta alteración y estos pueden relacionarse con un empeoramiento de la cognición y la progresión a etapas más graves de demencia. Para el manejo de este trastorno resulta vital la participación multidisciplinaria de diversos profesionales de la salud, con lo cual puede ofrecerse al paciente un mejor pronóstico.

Palabras claves: deterioro cognitivo, demencia, ansiedad, depresión, manejo multidisciplinario

Abstract

Aging in humans makes them particularly susceptible to various pathological alterations due to the progressive deterioration of functional capacities and the loss of homeostasis. In the case of the brain, changes occur that may be minor aspects of aging that do not significantly affect its function, or precursors of neurodegenerative disorders that lead to conditions ranging from mild cognitive impairment to overt dementia. The development of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) appears throughout the evolution of this disorder and may be related to a worsening of cognition and progression to more severe stages of dementia. For the management of this disorder, the multidisciplinary participation of various health professionals is vital, which can offer the patient a better prognosis.

Keywords: cognitive impairment, dementia, anxiety, depression, multidisciplinary management

 

Introducción

Según el Estudio sobre la carga mundial de enfermedades de 2015 (Global Burden of Disease Study 2015), la enfermedad cerebrovascular (ECV) representa la segunda causa de años de vida perdidos y una de las principales causas de discapacidad. Este trastorno incluye no sólo limitaciones físicas y deterioro funcional, sino también problemas cognitivos que tienen un impacto sustancial en la calidad de vida del paciente. Obviamente Latinoamérica no está excluida del proceso de envejecimiento de su población; esto explica el aumento de los factores de riesgo cardiovascular y, en consecuencia, la mayor probabilidad de aparición de ECV.¹

El proceso de envejecimiento es un fenómeno universal, continuo y complejo que se manifiesta de manera heterogénea y gradual entre todos los individuos, lo que los vuelve particularmente susceptibles a diversas alteraciones patológicas debido al deterioro progresivo de las capacidades funcionales y la pérdida de la homeostasis. Esta diversidad en la velocidad y el grado de envejecimiento, tanto entre individuos como dentro del mismo paciente, es resultado de una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales y estocásticos.²

En el caso del cerebro, se registran cambios característicos que plantean interrogantes sobre si son simplemente aspectos menores del envejecimiento que no afectan de manera significativa su función o si son precursores de trastornos neurodegenerativos. Aunque el cerebro es un órgano posmitótico en términos neurales, con cierta persistencia de fenómenos neurogénicos en algunas regiones, la pérdida de neuronas debido a diversas causas es difícilmente reversible, lo que conduce a una disminución progresiva en el número total de neuronas y en el peso global del cerebro con el envejecimiento. Se ha observado una pérdida anual de peso cerebral de 2 a 3 gramos a partir de los 60 años. Aunque los cambios morfológicos generales también se atribuyen a modificaciones en la sustancia blanca de las regiones más evolucionadas filogenéticamente, los estudios de neuroimagen en personas mayores no son concluyentes en cuanto a la presencia de cambios significativos a nivel macroscópico, dado que existe una notable variabilidad en los resultados.²

Antecedentes históricos

El concepto de deterioro cognitivo leve fue acuñado en 1988 por Reisberg y definido por Flicker en 1991 como una condición de disfunción cognitiva que no llega al nivel de demencia en el contexto clínico inicial de la enfermedad de Alzheimer (EA). En 1999, Petersen estableció los criterios originales de la Clínica Mayo, definiéndolo como un síndrome caracterizado por un déficit cognitivo que supera el esperado para la edad y nivel cultural, pero que no afecta las actividades de la vida cotidiana ni cumple criterios de demencia, con la memoria como principal área afectada y las demás funciones mentales superiores preservadas.²

Por su parte, en el año 2000, la Sociedad Española de Neurología propuso criterios para la alteración cognitiva y el deterioro cognitivo leve, basados en manifestaciones respaldadas por un informador y una disminución en el rendimiento cognitivo, respectivamente. En 2003, se ampliaron los criterios de la Clínica Mayo para incluir posibles deterioros en otras áreas cognitivas.²

Once años después, el National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association revaluaron los criterios de deterioro cognitivo leve dentro del espectro de la EA, añadiendo la posible existencia de alteraciones en las actividades de la vida diaria que no requieren ayuda de terceros y permiten una vida independiente en la sociedad. Luego de ello se han desarrollado criterios diagnósticos de tipo subjetivo para diferentes formas y estadios de la EA, así como para el deterioro cognitivo, destinados sobre todo a facilitar la investigación clínica en torno a este problema.²

De esta manera, surgió la ampliación del espectro del deterioro cognitivo de origen cerebrovascular, no sólo en términos de etiología sino también de gravedad. Hoy se utilizan varios términos para referirse a las etapas prodrómicas de la demencia vascular: deterioro cognitivo vascular leve (M-VCI), deterioro cognitivo vascular preclínico, predemencia vascular y deterioro cognitivo vascular no demencial, refiriéndose básicamente a la misma condición pero con pequeñas diferencias en la definición operativa del término, lo que confiere una gran heterogeneidad sobre la información de esta entidad.¹

El criterio que diferencia un trastorno menor de uno mayor es que las dificultades cognitivas no deben influir en la capacidad de una persona para realizar sus actividades cotidianas o actividades de la vida diaria (AVD). Se considera un trastorno neurocognitivo importante cuando afecta estas actividades.¹

El término “deterioro cognitivo” se utiliza clásicamente para esta entidad, mientras que el término “neurocognitivo” utilizado en el DSM-5 enfatiza una condición que se caracteriza por fallas cognitivas no causadas por un trastorno psiquiátrico, como la depresión mayor o la esquizofrenia, sino el que es resultantes de una “etiología orgánica”. Por lo tanto, se está empezando a reconocer que el trastorno cognitivo abarca muchas enfermedades, cada una con diferente gravedad y patrones de deterioro. El reconocimiento de que se ha producido una disminución de la capacidad cognitiva previa, documentada por datos longitudinales o inferida de una referencia premórbida, está implícito en el término.¹

Deterioro cognitivo en demencia

La demencia es un síndrome de déficits cognitivos adquiridos suficientes para interferir con el funcionamiento social u ocupacional, que resulta de diversos procesos patológicos centrales del cerebro. Se define por la existencia de déficits en la memoria episódica y en otros dominios cognitivos. El síndrome se diagnostica en asociación con una evaluación del comportamiento, neuroimagen e investigaciones de laboratorio. Los déficits en dominios cognitivos incluyen la función cognitiva global, orientación, deterioro de la memoria (p. ej., memoria episódica), lenguaje, habilidades visuoperceptivas y funciones ejecutivas.³

El término síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD, por sus siglas en inglés; también denominados síntomas neuropsiquiátricos) describe el grupo heterogéneo de signos y síntomas propios de la alteración de la percepción, el contenido del pensamiento, el estado de ánimo o el comportamiento, que ocurren con frecuencia en pacientes con demencia.⁴

A lo largo del curso de su demencia, la gran mayoría de los pacientes desarrolla uno o más BPSD, que pueden tener graves consecuencias. Se relacionan con un empeoramiento de la cognición y la progresión a etapas más graves de demencia. Los BPSD también provocan un importante sufrimiento individual y afectan la carga del cuidador. Además, aumentan el riesgo de complicaciones secundarias, como caídas y fracturas, causales frecuentes de ingresos a urgencias y, en última instancia, a hospitalizaciones o internamientos a instituciones especializadas. Finalmente, los BPSD resultan en mayores costos relacionados con la terapia y cuidados de estos pacientes.⁴

Manifestaciones clínicas

Para establecer clínicamente una etiología predominantemente vascular de un trastorno cognitivo, la VASCOG (The International Society of Vascular Behavioural and Cognitive Disorders) recomienda considerar diversas características, además del informe subjetivo y las evidencias objetivas de las alteraciones cognitivas. La alteración de las funciones ejecutivas, a diferencia de los trastornos de la memoria, suele ser la característica más destacada de la demencia vascular. En algunos casos es posible que no haya deterioro de la memoria; en otros, el trastorno de la memoria episódica es típico (aunque no exclusivo) de la demencia vascular. La heterogeneidad de la patología en el deterioro cognitivo sugiere que los déficits cognitivos varían según el área cerebral involucrada y la forma en que aparecen las lesiones.¹

Manejo multidisciplinario

El tratamiento de los BPSD suele representar un gran desafío debido a la compleja etiopatogenia de los síntomas y signos y la multimorbilidad de los pacientes. Su manejo requiere un enfoque centrado tanto en el paciente como en el cuidador y son indispensables las intervenciones para brindar comodidad a los pacientes y aliviar la carga del cuidador. Debe señalarse que el tratamiento de enfermedades somáticas concomitantes puede atenuar estos BPSD.⁴

Debido a lo anterior, esta entidad requiere preferentemente un abordaje multidisciplinario, que consiste en la aplicación de diversas técnicas planificadas cuidadosamente, teniendo en cuenta la evaluación cognitiva previa y la historia personal del paciente. Algunas de estas técnicas se presentan en el cuadro 1.²

 

Estimulación cognitiva	Fomenta diversas operaciones cognitivas, como la evocación, la relación y el procesamiento
Entrenamiento cognitivo	Centrado en el aprendizaje o refuerzo de habilidades cognitivas específicas
Rehabilitación cognitiva	Personalizada, a fin de mantener o recuperar capacidades funcionales o sociales relevantes
Reminiscencia	Elaboración cognitiva y afectiva a partir de experiencias pasadas
Musicoterapia	Enfoque integral que aborda áreas emocionales, conductuales y cognitivas
Psicoterapia y apoyo	Basados en la corriente cognitivo-conductual, para empoderar al paciente en diversos aspectos
Intervenciones sensoriales	Se aplican estímulos dirigidos a los sentidos para mejorar cognición, afectividad o conducta
Ejercicio físico	La práctica de ejercicio físico mejora la movilidad, respiración y salud cardiovascular
Arteterapia	Consiste en la creación artística adaptada para reforzar aspectos afectivos del paciente
Orientación a la realidad	Ayuda a la persona a situarse en el tiempo, espacio y en relación consigo misma
Nuevas tecnologías	Programas de estimulación mediante computadoras, tabletas o videojuegos, aunque su eficacia aún está por demostrarse en casos de deterioro cognitivo leve (DCL)

Cuadro 1. Técnicas empleadas en el manejo interdisciplinario del deterioro cognitivo.²

 

Hoy se dispone de otras terapias, como la magnetoterapia transcraneal, que están siendo investigadas para determinar su utilidad en la prevención o retraso de la progresión a la enfermedad de Alzheimer, aunque aún se requieren más estudios para confirmar su eficacia.²

Farmacoterapia

Además del control de los factores de riesgo cardio-cerebro-vascular mediante cambios en el estilo de vida y fármacos adecuados (p. ej., antihipertensivos), se han ensayado algunos otros compuestos, como los inhibidores de acetilcolinesterasa (sin encontrar evidencias sobre sus beneficios tanto a nivel cognitivo como funcional y conductual), suplementos dietéticos o vitaminas (tampoco se les ha encontrado efectos positivos sobre la cognición, funcionalidad o la conducta en pacientes con DCL) o citicolina (que no ha mostrado un efecto beneficioso sobre la atención, aunque sí en la memoria y la conducta, al menos a corto y medio plazo).²

Ginkgo biloba

El extracto de Ginkgo biloba (EGB 761®, fig. 1) se utiliza eficazmente para el tratamiento de muchos trastornos humanos, incluida la función cerebral. Se han llevado a cabo varios estudios de investigación sobre el extracto de Ginkgo biloba que determinaron sus propiedades fitomedicinales y su eficacia en diversas enfermedades. Muchas investigaciones informan sobre el uso eficaz de EGB 761® en la insuficiencia cerebrovascular, la insuficiencia de las arterias periféricas, la demencia por infartos múltiples, el deterioro de la memoria en personas mayores, la enfermedad de Alzheimer (EA), la depresión resistente, el asma y la insuficiencia venosa.⁵

 

Figura 1. Estructura molecular de Ginkgo biloba en 3D.

Una revisión exhaustiva reciente informó que EGb 761® mejora el rendimiento cognitivo en todo el espectro de trastornos cognitivos relacionados con la edad, desde trastornos de memoria asociados a la edad hasta la EA y demencia vascular.⁶

EGb 761® ha confirmado diversas propiedades beneficiosas, aunque su mecanismo de acción en los trastornos cognitivos aún no se comprende por completo. La evidencia preclínica sugiere que tiene efectos profundos sobre la función mitocondrial por medio de varios mecanismos, incluida una potente actividad antioxidante. Se ha demostrado que reduce el daño celular oxidativo al disminuir la producción mitocondrial de especies reactivas de oxígeno debido a sus elevadas concentraciones de antioxidantes (flavonoides y terpenoides).⁶

EGb 761® también protege a las neuronas de la toxicidad inducida por beta amiloide (Aβ) al inhibir la formación de oligómeros de Aβ, y afecta el receptor de insulina al influir en la reducción de acetilcolina. Además de estas importantes propiedades, EGb 761® parece tener efectos profundos sobre la función neuronal, la neuroplasticidad, la neurorregeneración y la neuroinflamación e influye positivamente en la plasticidad sináptica y las funciones cerebrales que requieren grandes cantidades de energía celular. Además, la evidencia sugiere que EGb 761® aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la perfusión cerebral al disminuir la viscosidad de la sangre cerebral y protege los vasos sanguíneos cerebrales contra los procesos involucrados en la aterosclerosis. También se ha demostrado que EGb 761® aumenta las concentraciones de dopamina en la corteza prefrontal.⁶

Un estudio realizado por Tan et al. registró los efectos de nueve ensayos en los que se implementó el tratamiento con EGb 761® en 2,561 pacientes con demencia y deterioro cognitivo. Los metaanálisis de estos ensayos controlados con placebo de 22 a 26 semanas de duración mostraron los beneficios generales de EGb 761® para estabilizar o ralentizar el deterioro de la cognición, la función, el comportamiento y el cambio clínico global de estos pacientes.⁷

Los análisis de subgrupos en profundidad revelaron las diferencias en los efectos de diferentes dosis, ya que todos estos beneficios clínicos de EGb 761® se relacionaron principalmente con la dosis de 240 mg/día. En el análisis del subgrupo de EA, la ventaja del EGb 761®, en comparación con placebo, fue similar en todo el grupo, sin superioridad estadística. Más importante aún, los resultados mostraron beneficios obvios de EGb 761® en una dosis de 240 mg/día en el tratamiento de la demencia y el deterioro cognitivo con síntomas neuropsiquiátricos. La seguridad y tolerabilidad de EGb 761® se calificaron como excelentes. Sólo hubo unos pocos efectos adversos menores que estuvieron perfectamente equilibrados entre EGb 761® y placebo, lo que concuerda con los datos de revisiones anteriores y la experiencia clínica de larga data.⁷

Otro estudio alemán revisó la evidencia de la eficacia del extracto de Ginkgo biloba EGb 761® en casos de demencia con síntomas conductuales y psicológicos (BPSD). Para ello incluyeron ensayos aleatorios controlados con placebo que evaluaron los efectos de EGb 761® en pacientes con demencia y BPSD, y diagnóstico confirmado según criterios aceptados internacionalmente. El periodo de tratamiento fue de al menos 22 semanas y los criterios de evaluación incluyeron los BPSD y al menos dos de los siguientes dominios de evaluación, es decir, cognición, actividades cotidianas y una evaluación clínica global. La calidad metodológica fue adecuada.⁸

En este análisis combinado se determinó la eficacia del extracto de Ginkgo biloba EGb 761® en una dosis diaria de 240 mg en el tratamiento de pacientes con demencia, con BPSD clínicamente relevantes. El tratamiento con el fármaco activo fue estadísticamente superior a placebo desde el punto de vista clínico para mejorar el rendimiento cognitivo, los BPSD, las capacidades funcionales y el estado general de los pacientes. Como consecuencia, se alivió la angustia percibida por los cuidadores debido a las manifestaciones clínicas de sus pacientes. Las tasas de efectos adversos no difirieron entre EGb 761® y placebo.8

En cuatro ensayos aleatorios controlados con placebo se ha probado la eficacia del extracto cuantificado de Ginkgo biloba EGb 761® en pacientes con demencia y BPSD clínicamente significativos. En términos generales, en nueve de los 12 síntomas se pudieron demostrar simultáneamente beneficios significativos de EGb 761® en comparación con placebo para la angustia compuesta y del cuidador durante un periodo de 22 a 24 semanas. Aunque hubo cierta heterogeneidad con respecto a los tamaños del efecto, el patrón de efectos fue notablemente consistente entre todos los estudios.⁹

Comentario

El deterioro cognitivo es una alteración que lleva consigo una carga muy importante tanto para el paciente como para su familia y por ello resulta vital el diagnóstico oportuno para establecer todas las medidas terapéuticas posibles que eviten de alguna manera la evolución negativa de la enfermedad y mantener en lo posible la calidad de vida del paciente. El abordaje multidisciplinario, si bien ofrece una ventana de tratamiento más amplia para el enfermo, debe ser complementado con farmacoterapia adecuada.

En este sentido, el amplio espectro de efectos de EGb 761® sobre los BPSD probablemente refleja su complejo patrón de actividad farmacodinámica, que implica neuroprotección, mejoría de la neurogénesis y sinaptogénesis, así como modulación de los sistemas de neurotransmisores. Los efectos serotoninérgicos de EGb 761® pueden desempeñar un papel en la mejoría de la depresión; por su parte, la inhibición del eje del estrés puede influir positivamente sobre la ansiedad.⁹

Los análisis de datos agrupados de diversos estudios indican que el extracto de Ginkgo biloba EGb 761® es un tratamiento eficaz para los BPSD de pacientes con demencia leve a moderada. Además de mejorar los síntomas de los pacientes, EGb 761® reduce la angustia de los cuidadores relacionada con los BPSD de sus pacientes.⁹

 

Referencias

1.	Mimenza A, Cantú C, Roman G, Gareri P, Aguilar S, et al. Latin American Delphi Consensus on Vascular Cognitive Impairment: Definitions, Clinical Features, Pathophysiology, Prevention and Treatment. J Neurol Neurosci. 2017;8(5):224.
2.	Arriola E, Carnero C, Freire A, López R, López J, et al. Deterioro cognitivo leve en el adulto mayor. Documento de consenso Gerontología SEdGy, editor. Madrid: IMC; 2017.
3.	Ihl R, Frölich L, Winblad B, Schneider L, Burns A, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Alzheimer’s disease and other dementias. The World Journal of Biological Psychiatry. 2011;12:2-32.
4.	Tible O, Riese F, Savaskan E, von Gunten A. Best practice in the management of behavioural and psychological symptoms of dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2017; 10(8):297-309.
5.	Singh S, Srivastav S, Castellani R, Plascencia-Villa G, Perry G. Neuroprotective and Antioxidant Effect of Ginkgo biloba Extract Against AD and Other Neurological Disorders. Neurotherapeutics. 2019;16:666-674.
6.	Kandiah N, Chan Y, Chen C, Dasig D, Domínguez J, et al. Strategies for the use of Ginkgo biloba extract, EGb 761®, in the treatment and management of mild cognitive impairment in Asia: Expert consensus. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2021;29:149-162.
7.	Tan M, Yu J, Tan C, Wang H, Meng X, et al. Efficacy and Adverse Effects of Ginkgo Biloba for Cognitive Impairment and Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Alzheimer’s Disease. 2015;43:589-603.
8.	von Gunten A, Schlaefke S, Überla K. Efficacy of Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia with behavioural and psychological symptoms: A systematic review. The World Journal of Biological Psychiatry. 2016;17:622-633.
9.	Savaskan E, Mueller H, Hoerr R, von Gunten A, Gauthier S. Treatment effects of Ginkgo biloba extract EGb 761® on the spectrum of behavioral and psychological symptoms of dementia: meta-analysis of randomized controlled trials. International Psychogeriatrics. 2018;30(3):285-293.