Colitis ulcerativa: diagnóstico y tratamiento

Resumen La colitis ulcerosa es una entidad caracterizada por inflamación crónica del colón, acompañada de dolor abdominal, hematoquecia y diarrea. Su diagnóstico, además de un alto índice de sospecha, requiere de colonoscopia y resultados de patología. Sus diagnósticos diferenciales son condiciones que pueden provocar inflamación crónica. El tratamiento se basa en el alivio de los síntomas, con la finalidad de lograr la remisión de la enfermedad y que ésta se mantenga sin la administración de fármacos, incluso de esteroides. La base del tratamiento es con mesalazina, corticoesteroides, agentes inmunosupresores y anticuerpos monoclonales antiTNF-alfa. El éxito del tratamiento depende del uso del medicamento correcto con la indicación correcta (inducción frente a mantenimiento). Palabras clave : colitis, ulcerosa, mesalazina, corticoesteroides, infliximab, adalimumab

Abstract Ulcerative colitis is an entity characterized by chronic inflammation of the colon, accompanied by abdominal pain, hematochezia and diarrhea. Its diagnosis, in addition to a high index of suspicion, requires colonoscopy and pathology results. Its differential diagnoses are conditions that can cause chronic inflammation. Treatment is based on symptom relief, to achieve remission of the disease and maintain it without the administration of drugs, including steroids. The mainstay of treatment is mesalazine, corticosteroids, immunosuppressive agents, and antiTNFalpha monoclonal antibodies. Treatment success depends on the use of the correct drug with the correct indication (induction versus maintenance). Keywords : colitis, ulcerative, mesalazine, corticosteroids, infliximab, adalimumab

Introducción La colitis ulcerativa es una condición crónica inflamatoria del colon de etiología desconocida. Su presentación más habitual es con dolor abdominal, diarrea y hematoquecia. Ante dicha presentación hay que excluir además procesos infecciosos. El diagnóstico es con biopsia. Por otro lado, el abordaje terapéutico se basa en salicilatos como primera línea de tratamiento, quedando como tratamientos secundarios el uso de esteroides e infliximab. Los pacientes con colitis ulcerativa tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon. ¹

Definición, epidemiologia y factores de riesgo La colitis ulcerativa es una inflamación de la mucosa colónica limitada a la superficie de esta. Dicha entidad inicia en el recto y se extiende de forma proximal por todo el colon. En países anglosajones se reporta una incidencia de 20 por cada 100,000 habitantes al año. Además, tiene una incidencia bimodal, con dos picos de presentación de la enfermedad, el primero entre los 15 y 30 años y el segundo entre 50 y 70 años; a pesar de que no hay una clara tendencia por algún género, los hombres parecen estar ligeramente más comprometidos. ²

Los factores de riesgo para desarrollar colitis ulcerativa se dividen en genéticos y ambientales. En los factores genéticos se ha visto que los judíos Askenazí tienen de tres a cinco veces más riesgo de desarrollar la enfermedad que los otros grupos étnicos. Asimismo, una historia familiar del padecimiento es el factor de riesgo independiente más importante para desarrollar la enfermedad; el riesgo es especialmente elevado cuando se trata de familiares en primer grado. Los factores ambientales también desempeñan un rol importante en el desarrollo de la enfermedad, pues es más común en áreas urbanas y ciudades en vías de desarrollo que en zonas rurales. Esto se atribuye a la mejora de los sistemas de salud en áreas urbanas, que permiten detectar esta entidad; no obstante, además se hace referencia a que, en las áreas urbanas, al estar menos expuestos a antígenos ambientales, la maduración inmunitaria de la mucosa intestinal se ve comprometida, por lo que se podría despertar una respuesta inmunitaria inapropiada a infecciones intestinales. ²

Los episodios de infecciones gastrointestinales previas por Salmonella spp., Shigella spp. y Campylobacter spp. aumentan al doble el riesgo de desarrollar colitis ulcerativa. Se sospecha que esta primoinfección actúa como gatillo en la respuesta inmunitaria intestinal en sujetos genéticamente predispuestos, con la posterior presencia de inflamación crónica a nivel de colon y el desarrollo de la enfermedad. ³

Diagnóstico El diagnóstico se sospecha por la clínica, caracterizada por dolor abdominal, diarrea y hematoquecia, que al ser tan poco específica requiere de hallazgos objetivos obtenidos en endoscopia y estudios histopatológicos. Como protocolo se deben de excluir otras causas de los síntomas clínicos, siendo las patologías por considerar como diagnóstico diferencial los procesos infecciosos, neoplásicos, diarrea inducida por fármacos y colitis microscópica. En el cuadro 1 se mencionan los hallazgos, clínicos, endoscópicos e histológicos que ayudan a definir la enfermedad. ²

Una vez establecido el diagnóstico, el definir la extensión y severidad de la enfermedad es primordial en vías de iniciar un tratamiento efectivo. La clasificación de Montreal (cuadro 2) es la herramienta que se emplea con estos fines. De forma general se basa en el número de deposiciones, signos sistémicos de inflamación y extensión de la enfermedad. ⁴

Tratamiento Las metas de tratamiento son el alivio de los síntomas y conseguir la remisión de la enfermedad, siendo objetivo primordial de los tratamientos actuales que la remisión se mantenga incluso libre de la administración de esteroides, previniendo la cirugía, hospitalizaciones, mejorando la calidad de vida de los pacientes y previniendo la discapacidad funcional. ⁵ El tratamiento se basa en mesalazina, corticoesteroides, agentes inmunosupresores y anticuerpos monoclonales antiTNF-alfa. El éxito del tratamiento depende del uso del medicamento correcto con la indicación correcta (inducción frente mantenimiento), optimización de la dosis y adecuado apego al tratamiento. Además, el tratamiento debe de guiarse de acuerdo con la severidad de la enfermedad. ²

Mesalazina 500 mg es el medicamento de primera línea en el tratamiento de la colitis ulcerativa en casos de enfermedad leve a moderada. La dosis óptima para inducción a la remisión en la enfermedad leve es de 2.5 g al día, variando la dosis desde 1.5 hasta 3 g. La dosis de mantenimiento de la remisión es de 1.5 g al día. La respuesta por lo general se ve a las 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento. Si los síntomas no empiezan a mejorar de forma rápida, deben de iniciarse esteroides orales. ²

La dosis de esteroides sistémicos es variable de acuerdo con la literatura, recomendándose dosis de prednisona de 40 o 60 mg al día. Aunque los estudios actualmente no muestran una diferencia significativa en cuanto a su eficacia, lo que si han mostrado es la presencia de mayores efectos secundarios con la dosis de 60 mg. La duración del tratamiento con esteroides también es motivo de controversia; lo que se recomienda es mantener la dosis máxima de esteroide hasta que se presente una mejoría clínica. Los pacientes que recaen después de un ciclo de esteroides, así como aquellos que no responden de forma efectiva al tratamiento con mesalazina a pesar de las dosis correctas, son candidatos a tratamiento con azatioprina o mercaptopurina, aunque la eficacia de ambos fármacos es moderada. La dosis de azatioprina es de 2.5 mg/kg/día y la de mercaptopurina es de 1 a 1.5 mg/kg/día. Como alternativa se recomienda la administración de infliximab o adalimumab, solos o combinados con azatioprina. La dosis de infliximab es de 6 mg/kg la semana 0, 2 y 6 y cada 8 semanas. Adalimumab se administra por vía subcutánea en la semana 0, posteriormente 80 mg en la semana 2 y después 40 mg cada 2 semanas.6-8,11

La enfermedad severa debe de ser tratada en el hospital por un equipo multidisciplinario, dirigido por un gastroenterólogo, y en el que la participación de medicina interna, terapia intensiva y cirugía general son los ejes de la atención. Si bien el 70% de los pacientes responde a la dosis de esteroides intravenosos, es importante destacar que hasta un 30% de los pacientes requiere de una colectomía en un plazo comprendido desde su ingreso hasta un máximo de 2 meses. ⁹

Para los casos en que se logra la remisión, la base del tratamiento es mesalazina. La mayoría de los pacientes logra este objetivo con una dosis diaria de 1.5 a 3 g al día en una sola toma, con esto se mantiene una tasa de remisión de aproximadamente 70 a 90%. ¹⁰

Conclusiones La colitis ulcerosa amerita un diagnóstico oportuno, así como su clasificación de acuerdo con la severidad del cuadro según los criterios de Montreal para poder iniciar el tratamiento oportuno, a dosis adecuadas y teniendo como objetivo mantener la remisión de la enfermedad, siendo mesalazina la piedra angular del tratamiento tanto para inducir la remisión de la enfermedad como para mantener a los pacientes libres de enfermedad. El resto de los fármacos que se emplean son fármacos inmunosupresores. Por último, es importante destacar la importancia del manejo multidisciplinario de esta patología.

Referencias

1. Adams SM, Bornemann PH. Ulcerative colitis. Am Fam Physician. 2013 May 15;87(10):699-705.
2. Ordás I, Eckmann L, Talamini M, Baumgart DC, Sandborn WJ. Ulcerative colitis. Lancet. 2012 Nov 3;380(9853):1606-19.
3. Porter CK, Tribble DR, Aliaga PA, Halvorson HA, Riddle MS. Infectious gastroenteritis and risk of developing inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008; 135: 781–86.
4. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol. 2005; 19 (suppl A): 5–36.
5. Peyrin-Biroulet L, Cieza A, Sandborn WJ, et al, for the International Programme to Develop New Indexes for Crohn’s Disease (IPNIC) group. Development of the first disability index for inflammatory bowel disease based on the international classification of functioning, disability and health. Gut. 2012; 61: 241–47.
6. Sandborn WJ, Regula J, Feagan BG, et al. Delayed-release oral mesalamine 4.8 g/day (800-mg tablet) is effective for patients with moderately active ulcerative colitis. Gastroenterology. 2009; 137: 1934–43.
7. Faubion WA Jr, Loftus EV Jr, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology. 2001; 121: 255–60.
8. Ardizzone S, Maconi G, Russo A, Imbesi V, Colombo E, Bianchi Porro G. Randomised controlled trial of azathioprine and 5-aminosalicylic acid for treatment of steroid dependent ulcerative colitis. Gut. 2006; 55: 47–53.
9. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol.2007; 5: 103–10.
10. Kruis W, Jonaitis L, Pokrotnieks J, et al, and the International Salofalk OD Study Group. Randomised clinical trial: a comparative dose-finding study of three arms of dual release mesalazine for maintaining remission in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 313–22.
11. Kucharzik T, Koletzko S, Kannengiesser K, Dignass A. Ulcerative Colitis-Diagnostic and Therapeutic Algorithms. Dtsch Arztebl Int. 2020 Aug 17;117 (33-34):564-574.