Calidad de vida y tratamiento del insomnio

DR. CARLOS RIVERA GARCÍA Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN

El sueño es una función biológica fundamental. Pasamos durmiendo aproximadamente un tercio de nuestra existencia. Hay una estrecha interrelación entre los procesos de sueño y el estado general de salud física y psicológica de una persona, por lo que el insomnio tiene repercusiones físicas y psicosociales.

El insomnio puede ser clasificado como de corto plazo, crónico y de otros tipos.

En México, como en otros países, se registra en un amplio porcentaje de la población, afectando principalmente a mujeres, pacientes añosos y personas con diversas comorbilidades.

La cantidad de sueño no sólo se ha relacionado con la salud física sino también con diversas medidas de bienestar psicológico. El mayor bienestar psicológico lo obtienen personas que duermen entre 7 y 8 horas.

El tratamiento del insomnio incluye medidas generales como la higiene del sueño, y algunos medicamentos que pueden causar adicción y diversas reacciones adversas. La valeriana puede ser una opción terapéutica segura y eficaz en la mayoría de los casos.

Palabras clave: insomnio, calidad de vida, salud física, valeriana

ABSTRACT

Sleep is a fundamental biological function. We spend about a third of our existence sleeping. There is a close interrelation between sleep processes and the general state of physical and psychological health of a person, so that insomnia has physical and psychosocial repercussions. Insomnia can be classified as short-term, chronic, and other types.

In Mexico, as in other countries, it is registered in a large percentage of the population, affecting mainly women, elderly patients, and people with various comorbidities. The amount of sleep has not only been linked to physical health but also to various measures of psychological well-being. The greatest psychological well-being is obtained by people who sleep between 7 and 8 hours. The treatment for insomnia includes general measures such as sleep hygiene, and some medications that can cause addiction and various adverse reactions. Valerian can be a safe and effective therapeutic option in most cases.

Keywords: insomnia, quality of life, physical health, valerian

INTRODUCCIÓN

El concepto de calidad de vida incluye una amplia variedad de situaciones valoradas muy positivamente o consideradas deseables para las personas o para las comunidades. Existen ciertos factores que influyen sobre la calidad de vida, como es el caso de la edad, la salud, el estatus social y otros, pero en última instancia la percepción de calidad de vida depende de la estimación de cada persona.

Aunque no existe consenso sobre la definición de calidad de vida, ciertos parámetros como la satisfacción subjetiva y el bienestar físico y psicológico constituyen factores esenciales en la mayoría de estas definiciones. Y uno de los factores que más contribuyen a alcanzar este estado de bienestar físico y psicológico es precisamente el sueño.1 El sueño es una función biológica fundamental—basta sólo recordar que pasamos durmiendo aproximadamente un tercio de nuestra existencia. El sueño es esencial para nuestras vidas y no sólo por la cantidad de tiempo que dedicamos a dormir sino también por la importancia que atribuimos a una noche de descanso y el efecto que el sueño tiene sobre nuestra salud.

Investigaciones diversas han señalado cada vez con mayor fuerza empírica que existe una estrecha interrelación entre los procesos de sueño y el estado general de salud física y psicológica de una persona. Son bien conocidas las graves consecuencias físicas y psicosociales de trastornos del sueño como el insomnio o la apnea. Asimismo, es muy frecuente la presencia de problemas del sueño en diversas afecciones médicas y trastornos psicopatológicos.

En el lado positivo, una buena medida de la salud mental y física de un individuo podría valorarse sobre su capacidad para quedarse dormido y permanecer dormido durante un periodo ininterrumpido. En el lado negativo, como es el caso cuando hay alteraciones del sueño, este puede hacer una simbiosis negativa con numerosas enfermedades orgánicas y trastornos psicológicos.

CONSIDERACIONES GENERALES

El sueño es un estado activo en el que suceden modificaciones metabólicas, hormonales y bioquímicas que son necesarias para un buen funcionamiento del organismo durante la vigilia. Las necesidades individuales de sueño son muy variadas y se modifican en función de la edad, salud, estado emocional, estilo de vida y otros parámetros, siendo la mejor medida para determinar las horas necesarias de sueño el grado de satisfacción de la persona al despertar. Por tanto, puede resultar difícil generalizar parámetros de sueño normal para toda la población, ya que los aspectos fundamentales de calidad y cantidad están sometidos a la subjetividad individual.

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en la población general y uno de los motivos más habituales de solicitud de atención médica en las consultas de atención primaria y psiquiatría. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de las molestias del sueño son todo un reto; el insomnio suele pasar desapercibido o no tratarse, lo cual contribuye al empeoramiento de las condiciones médicas y psiquiátricas de quienes lo padecen. Se estima que aproximadamente un tercio de la población sufre de insomnio cuando se consideran tan sólo los síntomas nocturnos (dificultad para iniciar o mantener el sueño), pero esta cifra disminuye hasta el 10% cuando se consideran las consecuencias diurnas, de tal manera que podría establecerse que el síndrome clínico completo de insomnio crónico lo padece entre un 6 y un 10% de la población.

La incapacidad para iniciar y/o mantener el sueño, así como la presencia de despertar precoz o sueño no reparador, repercute en gran manera en la vigilia posterior de la persona y puede ser causal de múltiples trastornos que afectan la calidad de vida y la capacidad laboral. Además, los pacientes con este trastorno presentan alteraciones cognitivas leves, sobre todo en tareas de atención complejas, en el proceso de consolidación de la memoria durante el sueño y en algunos aspectos de las funciones ejecutivas. Un estudio internacional que incluyó a 10 países y aplicó un cuestionario relacionado, informó que los pacientes con insomnio (definido por la clasificación internacional de los trastornos de sueño) registraron un alto porcentaje de incidentes domésticos, accidentes de trabajo y automovilísticos relacionados con trastornos del sueño, independientes de los efectos de los tratamientos en los que se les prescribieron hipnóticos, de tal manera que un 10% presentó al menos un accidente de trabajo, un 9% se durmió al volante al menos una vez y un 4% informó un accidente de tránsito.

Por estas razones, hoy día se reconoce el insomnio como un trastorno con entidad propia y merecedor de tratamiento por sí mismo, independientemente de las causas que participan en su aparición y/o cronificación.

CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO

El insomnio es un término que se utiliza para describir la percepción subjetiva de un sueño insuficiente o no restaurador, que comprende: Dificultad para iniciar, mantener el sueño o despertar temprano. Estas alteraciones producen un déficit en la función diaria, como: Fatiga o malestar general (fig. 1).

• Deterioro de la memoria, concentración o atención. • Desempeño escolar, social o profesional alterado. • Cambios en el estado de ánimo. • Somnolencia diurna. • Disminución de la motivación, energía e iniciativa. • Propensión a errores y accidentes. • Tensión, cefalea, síntomas gastrointestinales. • Preocupación por el sueño.

Las dificultades para dormir se presentan a pesar de tener las circunstancias y oportunidades adecuadas para dormir.

EL INSOMNIO SE CLASIFICA EN TRES TIPOS:

Insomnio a corto plazo: También denominado insomnio de ajuste, agudo o relacionado con estrés pasajero; presente en los últimos 3 meses, como un factor independiente para el paciente. Suele corregirse al desaparecer el factor estresante que lo produce o cuando se ha adaptado al mismo.

Insomnio crónico: Cuando los síntomas están presentes al menos tres veces por semana durante 3 meses o más y no están relacionados con problemas para dormir o un ambiente inadecuado. El insomnio debe incluir una latencia de sueño de 30 minutos o más en adultos mayores o periodos de vigilia de 30 minutos o más en adultos mayores. La queja del despertar temprano obedece a la terminación del sueño 30 minutos antes de lo deseado.

Otros tipos de insomnio: Aquí se incluyen aquellas quejas para iniciar o mantener el sueño que no cumplen con los criterios anteriores.

PREVALENCIA

En un estudio transversal realizado en nuestro país, con muestreo probabilístico, representativo a nivel nacional en mayores de 20 años, los autores aplicaron un cuestionario sobre duración de sueño, insomnio, uso de hipnóticos y riesgo de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Entre los síntomas asociados con el sueño (SAS), los más frecuentes fueron los ronquidos (48.5%) y dificultad para dormir (36.9%). Se identificó riesgo elevado de SAOS en 27.3% de los adultos, que se incrementó por el índice de masa corporal (razón de momios [RM]=1.1), edad (RM=1.03) y el hecho de que se habitara en una zona urbana (RM=1.37).

El insomnio se registró en 18.8% de los participantes y tuvo amplio predominio entre las mujeres (RM=1.88). La duración promedio de sueño fue de 7.6 ± 3 horas; se calculó que 28.4% de los adultos duermen ˂7 horas por noche. Los autores de este estudio concluyeron que hay una elevada prevalencia de SAS y uno de cada cuatro mexicanos tiene una elevada probabilidad de padecer SAOS. El trastorno del sueño más frecuente resultó ser el insomnio (22.1%), seguido de SAOS y el síndrome de piernas inquietas.

Otro estudio que se llevó a cabo en España encontró que la prevalencia de insomnio en este país fue del 21.1% (IC 95% 17.38-25.01) y de insomnio clínico del 6.9% (IC 95% 4.45-9.25). El trastorno resultó ser más común entre mujeres, viudos, divorciados, jubilados y desempleados. Dos tercios presentaban sobrepeso u obesidad; 37% padecía dolor crónico, 21.1% sufría depresión y 37.9% ansiedad. La mitad de los pacientes encuestados refirió dificultades para realizar las actividades de la vida diaria y mantener un buen estado de ánimo. Asimismo, 41.1% de ellos señaló que habitualmente tomaba fármacos para dormir. Las medidas terapéuticas más utilizadas fueron la higiene del sueño y fármacos, mientras que las terapias cognitivo-conductuales resultaron ser poco habituales.

PATRONES DE SUEÑO

La cantidad necesaria de sueño en el ser humano está condicionada por factores que dependen del propio organismo, de su ambiente y del comportamiento de la persona. En la influencia de estos elementos se aprecian variaciones considerables. Así, hay personas que duermen 5 horas o menos, otros que precisan más de 9 horas para encontrarse bien y, por último, la gran mayoría que duerme un promedio de 7 a 8 horas.

Por lo anterior, se pueden definir tres tipos de patrones de sueño: patrón de sueño corto, patrón de sueño largo y patrón de sueño intermedio, respectivamente. A estos puede añadirse un cuarto grupo de personas con patrón de sueño variable, que se caracterizaría por la inconsistencia de sus hábitos de sueño. Se desconoce la razón de estas diferencias individuales en la duración del sueño.

Independientemente de la cantidad de sueño, las personas pueden clasificarse en patrones de sueño que se diferencian sobre todo por la calidad del dormir. De esta manera, puede afirmarse que hay personas con patrón de sueño eficiente o de buena calidad y aquellas con sueño no eficiente o de mala calidad.

Existen también diferencias entre las personas en la tendencia circadiana del ciclo sueño-vigilia. Desde este punto de vista, se establece una distinción entre las personas matutinas, que son aquellas que tienden a levantarse y a acostarse temprano, y los individuos vespertinos, que son quienes tienen tendencia a levantarse y acostarse tarde.

Los momentos de máxima alerta y ejecución de estos grupos se producen durante la mañana para los matutinos y durante la tarde-noche para los vespertinos. Además, las personas matutinas tienen unos 90 minutos más elevada su temperatura corporal que los vespertinos y presentan una mayor disminución de la temperatura al inicio del sueño, lo que subjetivamente se experimenta como una mejor calidad de sueño, levantándose más animados y despejados por la mañana. La vespertinidad genera mayores discrepancias e inconvenientes que la matutinidad en función del modo horario en que está organizada la sociedad (p. ej., dificultades para levantarse temprano, fatiga diurna, etc.).

No obstante, el efecto de estas tipologías circadianas en la salud aún no está suficientemente establecido y debe investigarse más.

CAMBIOS DEL SUEÑO EN EL PACIENTE AÑOSO

Se considera que el insomnio se registra en el 50% de los adultos mayores, con mayor prevalencia en las mujeres, en aquellos que no tienen empleo, los divorciados, viudos, separados o con un estatus socioeconómico bajo. Los cambios durante el envejecimiento son varios y se presentan en el cuadro:

CANTIDAD DE SUEÑO Y SU RELACIÓN CON LA CALIDAD DE VIDA

Algunos estudios han relacionado la duración del sueño con la longevidad. En el estudio pionero de Kripke (1979), reevaluado por Kripke en 2002, la American Society of Oncology recopiló datos sobre los hábitos de salud de más de un millón de estadounidenses a lo largo de un periodo de 6 años.

El objetivo del estudio fue establecer factores de riesgo de cáncer, como resultado se encontró una relación sorprendente entre este y patrones de sueño. Los menores riesgos de mortalidad, tras controlar una amplia gama de variables, los obtuvieron las personas que dormían entre 7 y 8 horas. Dormir menos de 4 horas o más de 8 horas aumenta el riesgo de muerte temprana. De hecho, dormir mucho más de 8 horas por noche es un factor de riesgo de cáncer, cardiopatías y accidentes cerebrovasculares. No se sabe si el cáncer, los problemas cardiacos u otras enfermedades modifican los patrones de sueño o si la cantidad de sueño anormal es la que genera la patología.

Otros estudios han informado también que la desviación del patrón de sueño intermedio, y en especial la pertenencia a un patrón de sueño muy corto, se relaciona con un riesgo mayor para desarrollar diabetes o eventos coronarios.

En un estudio longitudinal de 10 años, McPhee et al. analizaron la relación entre el estado de salud de 1,079 ancianos que vivían en asilos o residencias y su participación en diversos hábitos de salud.

Los sujetos que practicaban más hábitos saludables, entre los que destaca dormir 7 a 8 horas cada noche, presentaron mejor estado de salud. Además, observaron que aquellos con artritis o problemas cardiacos dormían un menor número de horas.

La cantidad de sueño no sólo se ha relacionado con la salud física sino también con diversas medidas de bienestar psicológico. El mayor bienestar psicológico lo obtienen personas que duermen entre 7 y 8 horas. Por ejemplo, en el estudio de Duncan et al., el ejercicio moderado y los hábitos regulares de sueño (7 a 8 horas) fueron predictores de mejor salud mental en una muestra de 490 jóvenes universitarios. Una duración insuficiente del sueño se ha relacionado con un mayor riesgo de sufrir depresión, ansiedad, o problemas de abuso de drogas, alcohol o tabaquismo.

Impacto del insomnio sobre la productividad laboral Se ha demostrado que la falta de sueño que se relaciona al trabajo por turnos puede generar en poco tiempo importantes elevaciones del cortisol en sangre, lo que es un potente indicador de haber estado estresado durante mucho tiempo. Por ejemplo, en la Unión Europea, un 20% de los trabajadores del sector industrial y un 18% del sector de servicios trabajan en turnos.

Además, cerca de un 25% de los trabajadores están profesionalmente activos de noche, cifras que, más que disminuir, previsiblemente aumentarán en el futuro. Un resumen de los principales efectos negativos sobre la calidad de vida del trabajo por turnos y muy especialmente del trabajo nocturno puede verse en el cuadro 2.1

MANEJO DEL PROBLEMA

El tratamiento del paciente debe individualizarse en función de sus preferencias personales, su capacidad de recibir o no terapia conductual, la gravedad de su insomnio, el impacto que le produce sobre la calidad de vida, los riesgos potenciales y los costos e inconvenientes que pueda producir.

Medidas generales : Las medidas generales incluyen la higiene del sueño (dormir el tiempo necesario, mantener un horario regular, evitar bebidas estimulantes en la tarde-noche, arreglar el ambiente, etc.), educación general, control de estímulos (p. ej., ir a la cama hasta tener sueño), técnicas de relajación, terapia de restricción del sueño (restringir el tiempo en cama a no menos de 5 horas diarias), y terapia cognitiva y conductual.

Tratamiento farmacológico: Cuando se considera la prescripción de medicamentos para tratar el insomnio, siempre debe ser a la menor dosis y por el menor tiempo posible.

Debe considerarse que el medicamento debe tener ciertas características: acción y eliminación rápidas, que realmente ayude a conciliar y mantener el sueño y que este sea de calidad, que no afecte el estado de alerta ni la conciencia durante el día, que tenga mínimos efectos adversos e interacciones farmacológicas y que tenga muy poco potencial de causar dependencia.

Los medicamentos que habitualmente se prescriben incluyen a las benzodiacepinas, hipnóticos no benzodiacepinas, agonistas de la melatonina, antidepresivos y antipsicóticos, estos últimos más por sus efectos secundarios de sedación y como ansiolíticos.

Sin embargo, hay productos seguros que se pueden prescribir también en estos casos, como es el caso de la valeriana.

Aunque no existe un gran número de estudios relacionados con la valeriana para el tratamiento del insomnio a largo plazo, los resultados disponibles sugieren que su empleo facilita la reestructuración de la arquitectura del sueño después de varias semanas de tratamiento y consigue así mejorar su calidad.

También hay indicios que señalan que desempeña un papel importante en la disminución del estrés y la ansiedad en aquellos pacientes en quienes esta condición interfiere con el inicio y mantenimiento del sueño, así como en el tratamiento coadyuvante en la discontinuación del uso prolongado de benzodiacepinas.

El principal punto a favor de la valeriana es su capacidad para disminuir la latencia del sueño de ondas lentas y aumentar su porcentaje, sin provocar efectos secundarios de importancia ni dependencia, lo cual la convierte en una buena opción para el manejo del insomnio.

Por otro lado, Melissa officinalis, planta herbácea viva que contiene, entre otros elementos, compuestos oxigenados y monoterpenos (flavonoides), confiere en combinación con la valeriana, efectos sedantes, ligeramente hipnóticos, que le permiten recomendarse en trastornos de ansiedad e insomnio.

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