DERMATITIS SEBORREICA

RESUMEN Se ha señalado que la dermatitis seborreica (DS) y la caspa, combinadas, afectan a la mitad de la población adulta. Sin embargo, a pesar de registrar una prevalencia tan alta, su etiología no se comprende bien. La DS a menudo se presenta como placas eritematosas bien delimitadas, con escamas amarillentas de aspecto graso de diferente extensión en regiones ricas en glándulas sebáceas, como el cuero cabelludo, área retroauricular, cara (pliegues nasolabiales, labio superior, párpados y cejas) y la parte superior del tórax. En los adultos, la DS es una condición crónica o recidivante. Los principales objetivos del tratamiento para la DS son eliminar los signos visibles de la enfermedad y mejorar los síntomas asociados, en especial el prurito. En este sentido, los esteroides tópicos pueden considerarse agentes de primera o segunda línea para la DS, según la gravedad de la enfermedad, además de otras opciones como antimicóticos o queratolíticos. Palabras clave: dermatitis seborreica, eritema, prurito, descamación, esteroides tópicos

ABSTRACT Seborrheic dermatitis (SD) and dandruff combined have been reported to affect half the adult population. However, despite such a high prevalence, its etiology is not well understood. SD often presents as well-defined erythematous plaques, with yellowish, fatty-looking scales of varying extent in regions rich in sebaceous glands, such as the scalp, retroauricular area, face (nasolabial folds, upper lip, eyelids, and eyebrows) and the upper thorax. In adults, SD is a chronic or relapsing condition. The main goals for treating SD are to eliminate the visible signs of the disease and to improve the associated symptoms, especially itching. In this sense, topical steroids can be considered first or second line agents for DS, depending on the severity of the disease, in addition to other options such as antifungals or keratolytics. Keywords: seborrheic dermatitis, erythema, pruritus, scaling, topical steroids

La dermatitis seborreica (DS) y la caspa son problemas dermatológicos comunes que afectan diversas regiones seborreicas del cuerpo. Se consideran la misma afección básica, ya que comparten muchas características y responden a tratamientos similares, difiriendo sólo en la localidad y la gravedad. La caspa se limita al cuero cabelludo e involucra a la piel, con picazón y descamación sin inflamación visible. La DS afecta tanto al cuero cabelludo como a la cara, la zona retroauricular y la parte superior del tórax, provocando descamación, inflamación y prurito, pudiendo tener un eritema marcado. La descamación en la DS y la caspa suelen ser de color blanco a amarillento y pueden ser aceitosas o secas

A pesar de una prevalencia tan alta, su etiología no se comprende bien. Varios factores intrínsecos y ambientales, como las secreciones sebáceas, la colonización por hongos en la superficie de la piel, la susceptibilidad individual y las interacciones entre estos factores contribuyen todos a su patogenia. Diversos estudios genéticos y bioquímicos, así como investigaciones en modelos animales, han proporcionaron información adicional sobre la fisiopatología y las estrategias para un mejor tratamiento.

Antecedentes históricos

Malassez fue el primero en describir elementos fúngicos similares a levaduras detectados en escamas del cuero cabelludo, probablemente representativos de la enfermedad que se conocería como DS después de su descripción original por Unna en 1887. En 1952, Leone vinculó Pityrosporum ovale (más tarde bautizado como Malassezia spp.) con pitiriasis del cuero cabelludo, eccema seborreico y otras dermatosis escamosas.2 En la década de 1950, el foco de la investigación sobre la DS se centró en su relación con la deficiencia de vitaminas B2, B6, B12 y biotina. Sin embargo, hasta la fecha no se ha confirmado la asociación entre DS y deficiencias nutricionales. Sudán defendió la teoría de que la nicotina actúa como hapteno en la fisiopatogenia de la DS. Hoy día, algunos estudios han demostrado la importancia del papel que juega Malassezia spp., presente en la flora humana normal, en la génesis de las lesiones de DS en pacientes susceptibles

Epidemiología

La dermatitis seborreica es una alteración dermatológica común en todo el mundo y representa entre el 1 y 6% de la consulta dermatológica; su incidencia es de 1 a 3% entre la población general, y los hombres se ven más afectados que las mujeres (3 frente a 2.6%) en todos los grupos de edad. En pacientes inmunodeprimidos su incidencia es mayor: se ubica entre 30 y 83%. Se ha observado que no existen diferencias entre grupos étnicos.3 Se manifiesta durante tres picos de edad: en los primeros 3 meses de vida, en la pubertad y en los adultos entre 40 y 60 años de edad. Su presentación es mucho más grave en climas fríos y secos y durante los periodos de estrés de las personas.3 Las estimaciones globales sobre la prevalencia de la dermatitis seborreica están limitadas por la ausencia de criterios de diagnóstico validados, así como una escala de clasificación de gravedad; sin embargo, como uno de los trastornos cutáneos más comunes, afecta aproximadamente al 11.6% de la población general y hasta el 70% de los niños en sus primeros 3 meses de vida puede tener la afección.

Fisiopatología

Aunque la fisiopatología de la dermatitis seborreica no se comprende por completo, los mecanismos de los tratamientos que han resultado eficaces, junto con los resultados de diversos estudios biomoleculares, han ofrecido indicios sobre las causas. El enrojecimiento, la picazón y la descamación relacionados con la dermatitis seborreica son causados por cambios en el funcionamiento de las células dérmicas. La levadura Malassezia parece causar una respuesta inmunitaria inespecífica que inicia la cascada de cambios cutáneos que ocurren en la dermatitis seborreica. Malassezia es un componente normal de la flora cutánea, pero en personas con dermatitis seborreica, la levadura invade el estrato córneo, liberando lipasas que dan como resultado la formación de ácidos grasos libres y el inicio del proceso inflamatorio. Malassezia prospera en ambientes con alto contenido de lípidos, por lo que la presencia de ácidos grasos libres mejora el crecimiento de esta levadura. La inflamación causa hiperproliferación (descamación) del estrato córneo y diferenciación incompleta de los corneocitos, lo que altera la barrera del estrato córneo y altera su función, aumentando así el acceso de Malassezia y permitiendo que el agua salga con mayor facilidad de las células.5 Con base en el conocimiento actual de la fisiopatología de la afección, los tratamientos para la dermatitis seborreica tienen sentido biológico. Los queratolíticos (azufre y ácido salicílico) ayudan a eliminar las capas externas del estrato córneo hiperproliferante. Se cree que el alquitrán de hulla disminuye la tasa de producción del estrato córneo. Los antifúngicos disminuyen la población de Malassezia, mientras que los antiinflamatorios como los corticoesteroides (p. ej., hidrocortisona) y los inhibidores de la calcineurina disminuyen la respuesta inflamatoria. Muchos de los tratamientos actuales para la dermatitis seborreica tienen múltiples efectos (antifúngico, antiinflamatorio, regulación de la producción del estrato córneo), combatiendo así los cambios cutáneos en múltiples niveles. La gravedad de los síntomas puede verse afectada por el estrés y la exposición al sol, y a menudo tiene un curso variable a pesar del tratamiento.5

Manifestaciones clínicas

Las presentaciones clínicas de la DS y la caspa en niños y adultos se resumen en el cuadro 1. La DS a menudo se presenta como placas eritematosas bien delimitadas, con escamas amarillentas de aspecto graso de diferente extensión en regiones ricas en glándulas sebáceas, como el cuero cabelludo, área retroauricular, cara (pliegues nasolabiales, labio superior, párpados y cejas) y la parte superior del tórax. La distribución de las lesiones habitualmente es simétrica y la DS no es ni contagiosa ni mortal. La DS tiene un patrón estacional, presentándose con mayor frecuencia durante el invierno y mejorando por lo general durante el verano. Además, el agravamiento de la DS se ha relacionado con la privación del sueño y el estrés.1

En los lactantes, la DS puede presentarse en el cuero cabelludo, cara, área retroauricular, pliegues corporales y el tronco; rara vez es generalizada. La costra láctea es la manifestación clínica más común. La DS en los niños suele ser autolimitada.1 Por otro lado, en los adultos, la DS es una condición crónica o recidivante, caracterizada por parches eritematosos, con escamas escamosas, grandes, grasas o secas en áreas ricas en sebo, como la cara (87.7%), cuero cabelludo (70.3%), tronco (26.8%), extremidades inferiores (2.3%) y extremidades superiores (1.3%). El prurito no es una característica obligatoria, pero a menudo está presente, principalmente en la afectación del cuero cabelludo. La principal complicación es la infección bacteriana secundaria, que aumenta el enrojecimiento y el exudado, así como la irritación local

En pacientes inmunodeprimidos, la DS suele ser más extensa, intensa y refractaria al tratamiento. Se considera una presentación cutánea temprana del sida tanto en niños como en adultos. La DS también puede ser un signo cutáneo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria en pacientes con tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Sin embargo, también ha habido informes de regresión de la DS con TARGA.1

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales en casos de DS incluyen psoriasis, dermatitis atópica (principalmente en la forma pediátrica), tinea capitis, linfoma cutáneo e histiocitosis cutánea de células de Langerhans. También existe un tipo de dermatitis similar a la DS y es inducida por fármacos (oro, buspirona, clorpromazina, etionamida, griseofulvina, haloperidol, IL-2, interferón-α, litio, metoxsaleno, metildopa, fenotiazinas, psoralenos y estanozolol, entre otros) o por deficiencia nutricional (riboflavina, piridoxina, niacina y zinc).2 La DS infantil es similar a la dermatitis atópica (DA); sin embargo, los sitios afectados (pliegues corporales en el caso de DS y superficies extensoras en la DA) y la ausencia de prurito en la DS son factores que diferencian las dos condiciones. La dermatitis del pañal no afecta los pliegues corporales, mientras que la DS afecta predominantemente a estas áreas. La psoriasis infantil es muy similar a la DS en este grupo de edad y es casi imposible diferenciar entre las dos condiciones.2 Existe un debate sobre la diferencia entre la DS del cuero cabelludo y un trastorno conocido como pitiriasis simplex capillitii, una descamación leve y seca del cuero cabelludo que puede representar simplemente un desprendimiento fisiológico del estrato córneo o puede ser consecuencia del uso excesivo de cosméticos, como cremas o geles para el cabello. También es difícil distinguir entre DS y psoriasis del cuero cabelludo. Las lesiones de psoriasis son placas gruesas mejor definidas, con escamas blancas secas.2 En la cara, las lesiones de la DS son similares a las del lupus eritematoso cutáneo agudo (erupción malar bilateral) y de la rosácea. En los pliegues corporales, deben diferenciarse de la dermatitis por contacto irritante primaria, de la psoriasis inversa, la dermatofitosis y el eritrasma. La histiocitosis de células de Langerhans puede afectar los pliegues corporales y el cuero cabelludo, dando lugar a un aspecto clínico muy similar al de la DS; sin embargo, la presencia de un componente purpúrico en las lesiones hace que el diagnóstico anterior sea más factible.

Tratamiento

Los principales objetivos del tratamiento para la DS son eliminar los signos visibles de la enfermedad y mejorar los síntomas asociados, en especial el prurito.

La revisión de los tratamientos para DS en adultos reveló que ha habido una ausencia relativamente notoria de datos publicados recientemente sobre el uso de esteroides tópicos (ET) para DS, sobre todo en comparación con la plétora de estudios sobre el uso de ET para la psoriasis. No obstante, los ET se consideran agentes de primera o segunda línea para la DS, según la gravedad de la enfermedad.7 En muchos casos, un ET de potencia baja a media baja es eficaz para eliminar rápidamente los signos visibles y los síntomas asociados. Para la DS del cuero cabelludo, muchos casos se relacionan con una mayor gravedad del prurito que con la DS facial, lo que justifica la necesidad de un tratamiento inicial durante la primera semana o dos con un ET de mayor potencia, seguido de una disminución en la frecuencia durante las siguientes 1 a 2 semanas. Como los ET están disponibles en diversas formulaciones y tipos de vehículos, el médico puede seleccionar la potencia y el vehículo de los ET en función de la gravedad y los sitios de participación. En la mayoría de los casos, el uso de ET probablemente se limita a un máximo de 1 a 4 semanas, ya que la respuesta suele ser rápida. La disminución gradual de la frecuencia en lugar de la interrupción abrupta, aunque no se ha estudiado de manera formal, puede reducir potencialmente el riesgo de una recaída.7

REFERENCIAS

1. Borda LJ, Wikramanayake TC. Seborrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review. J Clin Investigat Dermatol. 2015;3(2):10.
2. Sobral AL, Akel C, de Sousa T, Ramos-e-Silva M, Pedreira A, Coelho S. Seborrheic dermatitis. An Bras Dermatol. 2011;86(6):1061-74.
3. Moreno-Vázquez K, Calderón L, Bonifaz A. Dermatitis seborreica. Actualización. Dermatol Rev Mex. 2020;64(1):39-49.
4. Berk T, Scheinfeld N. Seborrheic Dermatitis. Pharmacy and Therapeutics. 2010;35(6):348-355.
5. Clark G, Pope S, Jaboori K. Diagnosis and Treatment of Seborrheic Dermatitis. American Family Physician. 2015;91(3):185-190
6. Leung A, Barankin B. Seborrheic Dermatitis. Int J Pediat Health Care Adv. 2015;2(1):7-9.
7. Del Rosso J. Adult Seborrheic Dermatitis. A Status Report on Practical Topical Management. Clinical Aesthetic Dermatology. 2011;4(45):32-38