Clasificación etiológica de la diabetes mellitus

DR. GREGORIO TADEO CHÁVEZ Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

Resumen

La diabetes y su manifestación, la hiperglucemia, pueden deberse a defectos en la secreción de insulina, en su acción o en ambas. Como alteración resulta muy frecuente en nuestro medio, sobre todo la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cuyas complicaciones causan diversas patologías incluso mortales. Los criterios diagnósticos para diabetes se ajustan periódicamente y en el 2021 la ADA (American Diabetes Association) estableció los últimos parámetros que aquí se presentan. Esta revisión incluye la clasificación de los distintos tipos de diabetes centrada en las células , donde se reconoce la alteración de la célula como el defecto primario de la DM y la interacción de aspectos genéticos, resistencia a la insulina, factores ambientales y la inflamación/ sistema inmunitario sobre la función y la masa de las células. Se incluye además un aspecto fundamental para el manejo de esta alteración: el cribado oportuno en personas con riesgo.

Palabras clave: diabetes mellitus, criterios diagnósticos, hiperglucemia, células, cribado

Abstract

Diabetes and its manifestation, hyperglycemia, may be due to defects in insulin secretion, its action, or both. As an alteration, it is very common in our environment, especially type 2 diabetes mellitus (DM2), whose complications cause various and even fatal pathologies. The diagnostic criteria for diabetes are adjusted periodically and in 2021, the ADA (American Diabetes Association) established the lastest parameters that are presented here. This review includes the classification of the different types of diabetes centered on cells, where the alteration of the cell is recognized as the primary defect of DM and the interaction of genetic aspects, insulin resistance, environmental factors and inflammation/ immune system on the function and mass of cells. It also includes a fundamental aspect for the management of this alteration: timely screening in individuals at risk.

Keywords: diabetes mellitus, diagnostic criteria, hyperglycemia, cells, screening

Introducción

La diabetes se define como un grupo de enfermedades metabólicas cuya característica común es la hiperglucemia. Esta puede ser consecuencia de defectos en la secreción de insulina, en su acción o en ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes se relaciona además con daño a largo plazo en diferentes órganos, sobre todo en los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

La diabetes tipo 1 (DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2) son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. En la DM1, el defecto principal es la destrucción de las células, que por lo general lleva a la deficiencia absoluta de insulina, mientras que en la DM2 predomina la pérdida progresiva de la secreción de insulina bajo un fondo de resistencia a la insulina. Esta distinción resulta trascendental para definir la conducta terapéutica a seguir, aunque en algunos pacientes no puede evidenciarse claramente el tipo.

Datos epidemiológicos

La Federación Internacional de Diabetes ha informado la prevalencia de esta alteración en países latinoamericanos, en la cual destaca que dos de las diez naciones con mayor número de casos son Brasil y México. Doce países latinoamericanos presentan una prevalencia mayor al valor promedio mundial (8.3%). El número creciente de casos y la complejidad del tratamiento de las enfermedades crónicas han determinado un mayor número de muertes e incapacidades resultantes de la enfermedad. En 2017, el número de muertes atribuibles a la diabetes en la región fue de 209,717 (sin considerar a México).

Esta enfermedad representa el 12.3% de las muertes totales entre la población adulta. El 58% de los decesos ocurre en personas menores de 60 años. En la mayoría de los países de la región, la diabetes se ubica entre las primeras cinco causas de mortalidad. Las etiologías más frecuentes de muerte entre las personas con diabetes son la cardiopatía isquémica y los infartos cerebrales. Además, la diabetes es la primera causa de ceguera, insuficiencia renal, amputaciones no debidas a traumatismos e incapacidad prematura; se ubica además entre las diez primeras causas de hospitalización y solicitud de atención médica.

La diabetes tipo 2 constituye entre el 85 y el 95% de los casos de diabetes en los países desarrollados y su porcentaje es mayor en los países en desarrollo, constituyéndose en un grave problema en lo que respecta a costos en salud. Este tipo de diabetes suele diagnosticarse en etapas avanzadas, de manera que la prevalencia de complicaciones crónicas es elevada al momento del diagnóstico.

Criterios diagnósticos de la diabetes

Los criterios se basan en las concentraciones menores de glucosa, que sirven como parámetro para iniciar en forma oportuna el tratamiento y de esta forma reducir las posibles complicaciones, en especial la retinopatía (menos influida por otros factores). Los umbrales de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y en las enfermedades cardiovasculares no están claros y tampoco existen suficientes datos para definir las concentraciones normales de glucemia.

Sin embargo, la ADA (American Diabetes Association), que publica periódicamente estándares para el cuidado médico de la diabetes, en el año 2021 propuso los criterios diagnósticos que se muestran en el cuadro 1.

A menos que se establezca un diagnóstico clínico claro, es necesaria la confirmación con un segundo análisis. Si dos análisis diferentes superan el umbral diagnóstico, puede diagnosticarse diabetes, pero si los resultados son discrepantes, se debe repetir la prueba cuyo resultado está alterado. Si se cumple uno de los criterios diagnósticos de diabetes, por ejemplo, alteración en dos ocasiones de la HbA1c, pero no de la glucemia en ayunas, se puede hacer el diagnóstico de diabetes.

La prediabetes es una condición que aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardio y cerebrovascular. Estas personas presentan valores de glucemia superiores a los normales, pero no lo suficientes para ser diagnosticados como diabéticos. En Estados Unidos, casi un 34% de la población entre 40 y 74 años presenta glucosa alterada en ayunas y un 15% una prueba anormal de tolerancia a la glucosa. También en Estados Unidos, uno de cada seis adolescentes entre 12 y 19 años padece prediabetes. La progresión a la diabetes no es inevitable y se ha demostrado que aquellas personas que pierden peso y aumentan su actividad física pueden prevenir, enlentecer, o incluso revertir, los valores de glucemia alterados al rango normal.

Las ventajas y desventajas de cada prueba se presentan en el cuadro 2.

Clasificación

La clasificación de la DM se basa en criterios etiológicos. Se ha propuesto un modelo de clasificación de la DM centrada en las células , donde se reconoce la alteración de la célula como el defecto primario de la DM y la interacción de aspectos genéticos, resistencia a la insulina, factores ambientales y la inflamación/sistema inmunitario sobre la función y la masa de las células. Esta clasificación que se centra en las células identifica las vías mediadoras de la hiperglucemia, que son operativas en cada paciente y dirigen el tratamiento a esas disfunciones específicas.

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

• Diabetes tipo 1: habitualmente se debe a la destrucción autoinmunitaria de las células, que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina.

• Diabetes tipo 2: causada por una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células, con frecuencia superpuesta a una situación basal de resistencia a la insulina.

Diabetes mellitus gestacional (DMG): se diagnostica durante el segundo o tercer trimestre del embarazo; no existente antes de la gestación.

La diabetes tipo 1 y tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las cuales la presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar. La clasificación es importante para decidir el tratamiento, pero, en algunos casos, es difícil hacerla en el momento del diagnóstico. En el cuadro 3 se presentan situaciones que pueden hacer sospechar otros tipos de diabetes distintas a la diabetes mellitus tipo 2, la más común a nivel global.

Otros tipos específicos de diabetes

En este grupo se incluyen diversas condiciones, poco frecuentes, que se describen en forma breve en el cuadro 4.

• Defectos genéticos de la función de la célula beta

(Señalados en el último apartado del cuadro 3). Se relacionan con defectos monogénicos en la función de la célula que se heredan en forma autosómica dominante y se caracterizan por la presencia de hiperglucemia a edades tempranas. Se refiere específicamente a la diabetes del adulto en el joven (MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young). La alteración principal es un defecto en la secreción de insulina y no en su acción, no son propensos a la cetoacidosis y se controlan con dosis bajas de agentes hipoglucemiantes orales. Incluyen defectos del cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY1), cromosoma 7, HNF-4 glucocinasa (antes MODY2), del cromosoma 12 HNF1 alfa (antes MODY3), del DNA mitocondrial y otros.

• Inducida por fármacos o sustancias químicas

Vacor, pentamida, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas beta-adrenérgicos, tiacidas, fenitoína, alfa-interferón y otros.

• Formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente

Síndrome del “hombre rígido”, las causadas por la presencia de anticuerpos contra el receptor de la insulina y la acantosis.

• Defectos genéticos en la acción de la insulina

Son causas inusuales de diabetes relacionadas con mutaciones en el receptor de la insulina, cuya gravedad varía desde una modesta hiperglucemia hasta una diabetes grave; algunos pacientes presentan acantosis nigricans. Las mujeres pueden presentar además ovarios poliquísticos y virilización. También incluyen la resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros.

• Enfermedades del páncreas exocrino

Pancreatitis, traumatismo del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del páncreas, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otras alteraciones.

• Endocrinopatías

Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma y otras.

• Formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente

Síndrome del “hombre rígido”, las causadas por la presencia de anticuerpos contra el receptor de la insulina y la acantosis.

• Infecciones

Rubéola congénita, citomegalovirus y otros.

Cuadro 4 Otros tipos de diabetes mellitus .

Cribado

La diabetes tiene un largo periodo asintomático durante el cual se desarrollan complicaciones micro y macrovasculares. Por ello se hace aconsejable una estrategia de cribado y todas las guías recomiendan hacerlo de manera oportuna en personas de riesgo, ya que no hay evidencias de que el cribado poblacional reduzca la morbimortalidad relacionada con la diabetes.

La estrategia recomendada por la Guía NICE es aplicar un cuestionario de autoevaluación (test de FINDRISK) a las personas mayores de 40 años sin más condicionantes, así como a las que tienen entre 25 y 40 años, siempre que tengan algún factor de riesgo relacionado. Si el resultado es menor de 15 puntos se recomienda repetirlo cada 5 años y a partir de 15 puntos realizar una glucemia basal o una determinación de HbA1c, y si es normal repetir el FINDRISK cada 3 años; si muestra cifras de prediabetes, deben ofrecerse medidas de prevención y revisión anual.

Sin embargo, la ADA recomienda practicar, sin realizar test previos, cualquiera de las pruebas analíticas de detección de diabetes en todos los adultos a partir de los 45 años y en los menores de esa edad cuando presenten sobrepeso u obesidad y algún factor de riesgo añadido para DM. Si el resultado es normal debe repetirse cada 3 años y si hay prediabetes cada año.

Las personas con prediabetes deben recibir educación y apoyo, incluidos programas de autogestión para desarrollar y mantener comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparición de diabetes.

Estos programas deben ir encaminados a conseguir y mantener reducciones del 7% del peso corporal inicial, realizar actividad física de moderada intensidad (caminar a paso ligero al menos 150 minutos a la semana) y seguir una dieta adecuada (mediterránea preferentemente, pero teniendo en cuenta las preferencias del paciente pueden ser aceptables las dietas con bajo índice glucémico, bajo índice en carbohidratos y dietas altas en proteínas).

Una vez identificado el riesgo aumentado de padecer diabetes, son prioritarios la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular. Debe considerarse la prescripción de metformina para la prevención de la DM2 en pacientes con prediabetes, sobre todo para aquellos con IMC ≥35 kg/ m2, menores de 60 años, mujeres con DMG previa y en quienes persista la elevación de la hemoglobina glicosilada a pesar de haber realizado modificaciones adecuadas en su estilo de vida.

La ADA apoya la dieta mediterránea rica en grasas monoinsaturadas cómo método que puede ayudar a prevenir la diabetes. Puede señalarse que la calidad de las grasas resulta más importante que la cantidad de las mismas.

Referencias

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