ENFOQUE FARMACOLÓGICO DE LOS ANTIBIÓTICOS SINTÉTICOS

RESUMEN Desde su descubrimiento, los antibióticos representan una de las clases terapéuticas más utilizada tanto en el primer nivel de atención como en los servicios de tercer nivel. Sin embargo, a pesar de que su uso está indicado principalmente para el tratamiento de infecciones bacterianas, también se usa como profiláctico en padecimientos que pueden resultar en un proceso infeccioso potencial. Los antibióticos pueden clasificarse ampliamente de acuerdo con sus características de solubilidad, las cuales ayudan a describir la posible alteración de la farmacocinética, que puede ser causada por los cambios fisiopatológicos comunes a las enfermedades críticas. Los antibióticos hidrofílicos (p. ej., aminoglucósidos, betalactámicos, glucopéptidos y colistina) se ven afectados principalmente por los cambios fisiopatológicos observados en pacientes críticamente enfermos con volúmenes de distribución aumentados y depuración alterada del fármaco (relacionado con cambios en la depuración de creatinina). Los antibióticos lipofílicos (p. ej., fluoroquinolonas, macrólidos, tigeciclina y lincosamidas) tienen menos alteraciones en el volumen de distribución, pero pueden presentar alteraciones de la depuración del fármaco. Utilizando las características farmacodinámicas de destrucción bacteriana de los antibióticos, se pueden idear esquemas de dosificación alterados que también tengan en cuenta dichos cambios farmacocinéticos. Palabras clave: antibióticos, infecciones bacterianas, farmacocinética

ABSTRACT Since their discovery, antibiotics represent one of the most widely used therapeutic classes, both in the first level of care and in third level services. However, although its use is indicated, mainly for the treatment of bacterial infections, it is also used as a prophylactic in conditions that can result in a potentially infectious process. Antibiotics can be broadly categorized according to their solubility characteristics which can, in turn, help describe possible altered pharmacokinetics that can be caused by the pathophysiological changes common to critical illnesses. Hydrophilic antibiotics (e.g., aminoglycosides, beta-lactams, glycopeptides, and colistin) are mostly affected with the pathophysiological changes observed in critically ill patients with increased volumes of distribution and altered drug clearance (related to changes in creatinine clearance). Lipophilic antibiotics (e.g., fluoroquinolones, macrolides, tigecycline, and lincosamides) have lesser volume of distribution alterations, but may develop altered drug clearances. Using the antibiotic’s pharmacodynamic characteristics that eliminate bacteria, altered dosing regimens can be devised that also account for such pharmacokinetic changes. Key words: antibiotics, bacterial infections, pharmacokinetics.

Los antimicrobianos se encuentran entre los medicamentos que más se venden y se consumen en México. Representan un mercado anual de 960 millones de dólares y el segundo lugar en ventas anuales (14.3%) en farmacias privadas en el país, lo que representa una proporción mayor cuando se compara con otros países desarrollados o en transición con mercados farmacéuticos grandes.

Investigaciones realizadas sobre todo durante las décadas de 1980 y 1990 concluyeron que entre 60 y 80% de los pacientes con IRA y EDA recibían antibióticos en servicios primarios de salud públicos y privados del país, cuando en realidad su uso se justificaba tan sólo en 10 a 15% de los casos. Algunos de los factores que se han relacionado con la prescripción inadecuada en México son las deficiencias en la educación médica de pregrado y posgrado; la falta de información independiente sobre medicamentos; la influencia de la información proporcionada por la industria farmacéutica; la percepción de las expectativas de los pacientes en cuanto a recibir medicamentos y, por último, la prevalencia de patrones de tratamiento incorrectos, pero institucionalizados. Sin embargo, con respecto a la prescripción de antibióticos, hay una escasez de publicaciones recientes, particularmente sobre servicios privados, que permitan caracterizar la situación actual en México, y sus determinantes. Finalmente, otro problema importante y poco documentado sobre el uso de antibióticos es la falta de adherencia al tratamiento prescrito, que se ha calculado ocurre en alrededor de 55% de los pacientes con IRA o EDA. Los antibióticos constituyen un amplio y heterogéneo grupo de medicamentos clasificados por su mecanismo de acción. Así, abarcan aquellos que inhiben la síntesis de la pared o membrana bacteriana, la síntesis proteínica, la síntesis de ácidos nucleicos o aquellos que interfieren en las vías metabólicas de las bacterias.

En condiciones habituales (dosis adecuada, intervalo, tiempo de tratamiento), la utilización de estos medicamentos en medicina humana, así como otros sectores, ha contribuido significativamente a mejorar la calidad de vida, en virtud de que son herramientas terapéuticas utilizadas en diversos escenarios que van desde situaciones habituales, como fiebre, hasta trasplantes de órganos, cirugías de alto riesgo e incluso como coadyuvante en el tratamiento de diversos tipos de cáncer. Como ocurre con cualquier medicamento, los antibióticos requieren ser utilizados adecuadamente, de acuerdo con las circunstancias y condiciones requeridas para cada paciente, esto con el fin de obtener el máximo nivel de eficacia con los menores efectos secundarios y tiempo posible.

Farmacocinética de los antibióticos

Clasificación de los antibióticos De acuerdo con su origen y composición química, podemos dividir los distintos antibióticos en varias familias. Aunque cada fármaco posee características propias en cuanto a farmacología y espectro de acción antimicrobiana, resulta conveniente agruparlos para tener una visión general respecto a su utilidad clínica. Además, los antibióticos se pueden dividir en bacteriostáticos y bactericidas, según si inhiben el crecimiento bacteriano o si tienen una acción directa en su eliminación. Esto no implica necesariamente que un grupo sea mejor que el otro, pero sí adquieren mayor relevancia en algunas infecciones graves intracerebrales y en el caso de pacientes con endocarditis

infecciosa o inmunodeprimidos graves. Existen distintos mecanismos de acción antibiótica y diferentes mecanismos de resistencia; ésta puede ser relativa (si se logra vencer aumentando la dosis) o absoluta. De acuerdo con su espectro antimicrobiano, puede ser:

Clasificación según el mecanismo de acción Es el mecanismo por el cual un antibiótico es capaz de inhibir el crecimiento o destruir una célula bacteriana. Se dividen en inhibidores de la formación de la pared bacteriana, inhibidores de la síntesis proteínica, inhibidores de la duplicación del ADN, inhibidores de la membrana citoplasmática e inhibidores de vías metabólicas. Clasificación según su farmacocinética y farmacodinamia La farmacocinética estudia los procesos y factores que determinan la cantidad de fármaco presente en el sitio en que debe ejercer su efecto biológico en cada momento, a partir de la aplicación del fármaco sobre el organismo vivo. La curva farmacocinética y la vida media son ejemplos de variables farmacocinéticas.

La farmacodinamia estudia las acciones y los efectos de los fármacos en el organismo. Su conocimiento proporciona información importante para predecir la acción terapéutica o toxicidad. Ejemplos farmacodinámicos clásicos incluyen la concentración inhibitoria mínima (CIM), la concentración bactericida mínima (CBM) y la tolerancia. Por muchos años, la susceptibilidad bacteriana se ha medido a través de pruebas in vitro, como la determinación de la concentración inhibitoria mínima (CIM). Este número luego se compara con las concentraciones séricas o plasmáticas del antibiótico, alcanzadas con las dosis habituales del mismo. Esto no tiene en cuenta la farmacocinética o la farmacodinamia de cada antibiótico en particular. Cada clase de antibiótico es metabolizada en forma diferente por nuestro organismo.

Esto es lo que llamamos farmacocinética: absorción, distribución y eliminación. Por otro lado, está la farmacodinamia, que intenta comprender las relaciones entre las sustancias y sus efectos, tanto deseables (muerte bacteriana en nuestro caso) como indeseables. Los antibióticos pueden clasificarse de acuerdo con la forma en que producen la muerte o inhibición bacteriana, ya sea de forma dependiente del tiempo o de la concentración. En el caso de los dependientes del tiempo (betalactámicos y macrólidos), el éxito de la terapéutica depende de mantener concentraciones por encima de la CIM por el mayor tiempo posible entre dosis (T por encima de CIM). En el caso de los dependientes de la concentración, el éxito terapéutico se deriva de lograr un buen pico sérico de concentración (Pico/CIM) o una buena área bajo la curva (AUC/CIM), dependiendo de cada fármaco.

Clasificación de antimicrobianos de acuerdo con su origen

Quinolonas El término “quinolona” se usa en un sentido genérico para referirse a la clase de inhibidores de la síntesis del ADN que incluyen naftiridonas, quinolonas, isotiazol, quinazolinas y agentes relacionados. El cribado de análogos sintéticos de quinina en búsqueda de nuevos fármacos antipalúdicos condujo al descubrimiento de la 7-cloroquinolina. La investigación de compuestos similares, como 1,8 naftiridonas, resultó en el descubrimiento del ácido nalidíxico (1-etil-7-metil-4-oxo1,8-naftiridina-3-ácido carboxílico) en 1962, convirtiéndose en la primera quinolona sintética con actividad antimicrobiana, especialmente para el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas. Esto llevó al desarrollo de otros antimicrobianos basados en el anillo 4-quinolona, como el ácido oxolínico, cinoxacina y flumequina, usados clínicamente para tratar infecciones causadas por bacterias gramnegativas. Las quinolonas son un grupo de antimicrobianos sintéticos de amplio espectro, cuyo “blanco” es la síntesis del ADN. Se han utilizado ampliamente para el tratamiento de infecciones intrahospitalarias y extrahospitalarias, convirtiéndose en un recurso de suma importancia para países en vías de desarrollo debido a la gran disponibilidad de genéricos que reducen drásticamente el costo del tratamiento. Su efectividad se debe a su alta biodisponibilidad, nivel de seguridad y forma de administración, que puede ser tanto enteral como parenteral.

Quinolonas El término “quinolona” se usa en un sentido genérico para referirse a la clase de inhibidores de la síntesis del ADN que incluyen naftiridonas, quinolonas, isotiazol, quinazolinas y agentes relacionados. El cribado de análogos sintéticos de quinina en búsqueda de nuevos fármacos antipalúdicos condujo al descubrimiento de la 7-cloroquinolina. La investigación de compuestos similares, como 1,8 naftiridonas, resultó en el descubrimiento del ácido nalidíxico (1-etil-7-metil-4-oxo1,8-naftiridina-3-ácido carboxílico) en 1962, convirtiéndose en la primera quinolona sintética con actividad antimicrobiana, especialmente para el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas. Esto llevó al desarrollo de otros antimicrobianos basados en el anillo 4-quinolona, como el ácido oxolínico, cinoxacina y flumequina, usados clínicamente para tratar infecciones causadas por bacterias gramnegativas. Las quinolonas son un grupo de antimicrobianos sintéticos de amplio espectro, cuyo “blanco” es la síntesis del ADN. Se han utilizado ampliamente para el tratamiento de infecciones intrahospitalarias y extrahospitalarias, convirtiéndose en un recurso de suma importancia para países en vías de desarrollo debido a la gran disponibilidad de genéricos que reducen drásticamente el costo del tratamiento. Su efectividad se debe a su alta biodisponibilidad, nivel de seguridad y forma de administración, que puede ser tanto enteral como parenteral.

tengan magnesio (Mg), aluminio (Al), calcio (Ca) y/o sucralfato, así como multivitamínicos que contengan hierro (Fe) y/o zinc (Zn). En adultos tienen una vida media de 1.5 a 16 h y volúmenes de distribución mayores a 1.5 L/kg, siendo las de cuarta generación las que alcanzan los valores más altos. Se metabolizan en el hígado por medio del citocromo p450, aunque algunas también pueden ser metabolizadas por la glucoronidasa o por conjugación de sulfatos.

Las hidrofílicas, como levofloxacina y ofloxacina, se eliminan por el riñón, mientras que las lipofílicas, como esparfloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina, lo hacen a través del hígado.

Indicaciones

Entre las indicaciones para el uso de quinolonas destacan las infecciones urinarias (IU) no complicadas (principalmente cuando existe resistencia contra el tratamiento de primera línea), IU complicadas, prostatitis bacteriana crónica, infecciones de transmisión sexual (ITS) e infecciones pélvicas. También se ha documentado su eficacia para el manejo de infecciones cutáneas, osteoarticulares y del tracto gastrointestinal, como quimioprofilaxis en pacientes neutropénicos, posoperados y cirróticos con riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea. Además, son consideradas como alternativa a los agentes de primera línea para el manejo de infecciones bacterianas del tracto respiratorio, como sinusitis, neumonía adquirida en la comunidad y bronquitis crónica complicada en pacientes inmunocomprometidos.

Conclusiones Entre las indicaciones para el uso de quinolonas destacan las infecciones urinarias (IU) no complicadas (principalmente cuando existe resistencia contra el tratamiento de primera línea), IU complicadas, prostatitis bacteriana crónica, infecciones de transmisión sexual (ITS) e infecciones pélvicas. También se ha documentado su eficacia para el manejo de infecciones cutáneas, osteoarticulares y del tracto gastrointestinal, como quimioprofilaxis en pacientes neutropénicos, posoperados y cirróticos con riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea. Además, son consideradas como alternativa a los agentes de primera línea para el manejo de infecciones bacterianas del tracto respiratorio, como sinusitis, neumonía adquirida en la comunidad y bronquitis crónica complicada en pacientes inmunocomprometidos. El perfil farmacológico de los antibióticos sintéticos, específicamente las quinolonas, sustenta ampliamente su uso, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de los procesos infecciosos en los diferentes niveles de atención de salud. Además, considerando el grave problema de las resistencias bacterianas, también se ha definido su alternativa de uso para disminuir la probabilidad de la misma

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