Historia clínica

Luciana, arquitecta de 32 años de edad, acude a la consulta por dolor abdominal sin datos de irritación peritoneal. Refiere amenorrea de 16 semanas y sangrado genital leve (tipo mancha). Antecedentes ginecológicos: gestas 3, partos 2. 

Examen físico

Se realiza ultrasonido y se diagnostica embarazo ectópico abdominal con muerte fetal.

Preguntas

• ¿Qué tan frecuente es el embarazo ectópico abdominal?

• ¿Cuáles son los factores de riesgo para esta patología?

• ¿Cuál sería el tratamiento adecuado para Luciana?

Comentarios

Un saco gestacional que se implanta en un lugar que no es el útero se define como embarazo ectópico. Los embarazos ectópicos representan del 1 al 2% de todos los embarazos y la mayoría ocurre en las trompas de Falopio. En casos raros, los embarazos ectópicos se pueden encontrar en la cavidad abdominal; estos embarazos constituyen aproximadamente el 1% de todos los embarazos ectópicos. Debido a la posible complicación de la hemorragia en el sitio de implantación placentaria, los embarazos ectópicos abdominales tienen una alta morbimortalidad. 

La mitad de los pacientes diagnosticados con embarazo ectópico no tienen factores de riesgo conocidos. Los factores de riesgo incluyen embarazo ectópico previo, daño a las trompas de Falopio, cirugía pélvica previa, complicaciones por infección pélvica ascendente, cirugía o patología previa de las trompas de Falopio, infertilidad, tabaquismo, edad mayor a 35 años, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, anatomía variante del sistema reproductivo y embarazo que ocurre con un dispositivo intrauterino (DIU) colocado. Las pacientes con DIU tienen un riesgo menor de embarazo ectópico que las personas que no usan anticonceptivos; sin embargo, el 53% de los embarazos que ocurren en pacientes con DIU son ectópicos. 

Los factores de riesgo del embarazo abdominal incluyen embarazo ectópico previo, cirugía/rotura de trompas, endometriosis y enfermedad inflamatoria pélvica. Si bien la presentación del embarazo abdominal es variable, hallazgos como dolor abdominal intenso y movimientos fetales dolorosos deben hacer sospechar un embarazo abdominal. 

No se ha encontrado que el uso de anticonceptivos orales, la interrupción previa del embarazo, el fallo de la anticoncepción de emergencia, el parto por cesárea y la pérdida del embarazo tengan una asociación significativa con un mayor riesgo de embarazo ectópico. 

Se debe considerar el embarazo ectópico en cualquier paciente embarazada con sangrado vaginal o dolor abdominal bajo cuando aún no se ha establecido el embarazo intrauterino. El sangrado vaginal en mujeres con embarazo ectópico se debe al desprendimiento del endometrio decidual y puede variar desde manchado hasta niveles equivalentes a la menstruación. Por lo tanto, no se puede confiar en los antecedentes de hemorragia y expulsión de tejido para diferenciar el embarazo ectópico del fracaso temprano del embarazo intrauterino. 

El diagnóstico definitivo de embarazo ectópico se puede realizar con ecografía cuando se observa un saco vitelino y/o embrión en los anexos; sin embargo, la ecografía sola rara vez se utiliza para diagnosticar un embarazo ectópico porque la mayoría no progresa a esta etapa. Más a menudo, la historia de la paciente se combina con concentraciones cuantitativas seriadas de β-hCG, ecografía secuencial y, en ocasiones, aspiración uterina para llegar a un diagnóstico final de embarazo ectópico.

Es apropiado que los médicos de familia traten a pacientes hemodinámicamente estables junto con su obstetra. Las pacientes con embarazo ectópico sospechado o confirmado que presenten signos y síntomas de embarazo ectópico roto deben ser trasladadas de emergencia para una intervención quirúrgica. Si se ha diagnosticado un embarazo ectópico, la paciente se considera clínicamente estable y la trompa de Falopio afectada no se ha roto, las opciones de tratamiento incluyen manejo médico con metotrexato intramuscular o manejo quirúrgico con salpingostomía (extirpación del embarazo ectópico dejando la trompa de Falopio en su lugar) o salpingectomía (extirpación de parte o de la totalidad de la trompa de Falopio afectada). La decisión de controlar médica o quirúrgicamente el embarazo ectópico debe basarse en los factores y preferencias individuales de la paciente, los hallazgos clínicos, los hallazgos ecográficos y las concentraciones de β-hCG. 

El embarazo abdominal antes de las 24 semanas generalmente se trata con laparotomía con extirpación del embarazo ectópico con o sin extirpación de la placenta (si el riesgo de hemorragia materna es bajo). Puede estar justificado un equipo quirúrgico multidisciplinario que incluya cirugía vascular, cirugía traumatológica, urología y oncología ginecológica debido al riesgo de sangrado abundante, cirugía pélvica complicada y afectación urológica. Es importante continuar el seguimiento del paciente por riesgo de complicaciones posoperatorias como hemorragia o infección.  

Las mujeres con primeros embarazos ectópicos tienen un mayor riesgo de sufrir resultados adversos en futuros embarazos intrauterinos, como parto prematuro, bajo peso al nacer y parto por cesárea. Los riesgos están presentes independientemente de la edad. Sin embargo, las mujeres que han tenido un embarazo ectópico y tienen 30 años o más tienen un riesgo particularmente elevado de sufrir trastornos placentarios. Estas mujeres pueden beneficiarse de un manejo clínico más cercano en el embarazo para prevenir resultados de nacimiento adversos.