Abordaje de la neuropatía diabética: recomendaciones del consenso multidisciplinario  de expertos mexicanos

Resumen

La neuropatía diabética es una complicación muy común, de aparición temprana en la historia natural de la enfermedad, que produce un mayor riesgo de úlceras y amputaciones y, aunque su diagnóstico es relativamente sencillo, hasta el momento no hay un acuerdo universal respecto al manejo de esta complicación. Por ello, se reunió un grupo de expertos mexicanos que mediante el sistema del Panel Delphi desarrollaron un consenso, en el cual destacan que el tratamiento debe incluir el control adecuado tanto de la glucosa como de las comorbilidades presentes. Además, debido a que uno de los principales mecanismos fisiopatológicos involucrados es el incremento del estrés oxidativo, debe administrarse un potente antioxidante llamado ácido tióctico o alfa lipoico, así como tratamiento sintomático temporal para el dolor con gabapentinoides. Palabras clave: neuropatía diabética, estrés oxidativo, ácido tióctico, consenso mexicanoAbstractDiabetic neuropathy is a very common complication, appearing early in the natural history of the disease, which poses a higher risk of ulcers and amputations. Although its diagnosis is relatively simple, there is currently no universal agreement regarding the management of this complication. Therefore, a group of Mexican experts convened and, through the Delphi Panel system, developed a consensus. They emphasize that treatment should include adequate control of both glucose levels and present comorbidities. Additionally, due to one of the main involved pathophysiological mechanisms being the increase of oxidative stress, a potent antioxidant called thioctic acid or alpha-lipoic acid should be administered, along with temporary symptomatic pain treatment with gabapentinoids.Keywords: diabetic neuropathy, oxidative stress, thioctic acid, Mexican consensusIntroducciónEn la República Mexicana, la prevalencia de diabetes mellitus (DM) sigue en aumento, de tal forma que, en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del 2022 se reporta que el 18.3% de la población adulta mayor de 20 años vive con diabetes, porcentaje que equivale a aproximadamente 14.6 millones de personas que viven con esta enfermedad. La prevalencia reportada de prediabetes es de 22.1%, que proyecta una cifra de 17.6 millones de mexicanos que muy probablemente en el mediano plazo desarrollarán diabetes y sus complicaciones.¹Entre las principales complicaciones de la diabetes se encuentra la neuropatía diabética, la cual es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de úlceras y amputaciones no traumáticas de miembros inferiores. Se calcula que cerca del 50% de las neuropatías por diabetes son asintomáticas y, entre las diversas formas de neuropatía diabética, la polineuropatía simétrica distal (PNSD) es la más frecuente, ya que se manifiesta en alrededor del 75% de los casos. Otras formas de gran importancia clínica son las neuropatías autonómicas por diabetes, particularmente autonómicas cardiovasculares que, además, son de las más estudiadas. El diagnóstico temprano de la neuropatía es fundamental en la práctica clínica, ya que permite una intervención temprana.²Definición de neuropatía diabéticaSe denomina neuropatía diabética (ND) al daño a las fibras nerviosas derivado de las altas concentraciones de glucosa que se presenta en pacientes con diabetes e incluso con prediabetes; sin embargo, no existe una definición universal, ya que esta patología corresponde a un grupo heterogéneo de condiciones que afectan diferentes partes del sistema nervioso, con manifestaciones clínicas diversas. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) propone una definición simple: “La presencia de síntomas y/o signos de disfunción de nervios periféricos en personas con diabetes, después de excluir otras causas”;² como por ejemplo, la neuropatía carencial, por metales pesados, alcohol y autoinmune, entre otras.

La Asociación Latinoamericana de Diabetes indica que, sin duda, la prevención es la mejor modalidad terapéutica y que debemos procurar que los niveles de glucemia se acerquen lo más posible a los valores normales. Asimismo, también deben tratarse las comorbilidades como dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad y tabaquismo; todo esto en asociación con dieta equilibrada y actividad aeróbica regular.³

Manejo racional de las ND: consenso multidisciplinario de expertos

Debido a que no existe acuerdo universal respecto al tratamiento de la ND, el 30 de junio del 2022 se llevó a cabo en la Ciudad de México un consenso multidisciplinario de expertos mexicanos cuyo objetivo fue establecer un algoritmo de tratamiento de esta complicación tomando en cuenta los aspectos sintomáticos y etiopatogénicos.

La información para analizar y discutir se obtuvo de la consulta en PubMed, Biblioteca Cochrane y sitios web científicos identificando guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, estudios observacionales, ensayos clínicos y metaanálisis, publicados en inglés o español en los últimos 10 años sobre ND y ND dolorosa.

Los expertos fueron especialistas mexicanos en anestesiología, algología, medicina interna y ortopedia; y para ellos se elaboraron 17 preguntas y se utilizó un método Delphi, considerando que se había llegado a consenso cuando 80% o más de los participantes estaba de acuerdo.

Los expertos concluyeron que la definición más aceptada del dolor es la correspondiente a la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP): “Una vivencia sensitiva y emocional desagradable asociada o semejante a esta, con una lesión tisular real o potencial”; y para el dolor neuropático consideraron la del IASP del 2011.”Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial”.⁴

La clasificación aceptada en este consenso fue la de la Asociación Americana de Diabetes (tabla 1).

 Tabla 1. Clasificación de neuropatía diabética de la ADA.²

Respecto a los mecanismos involucrados en la fisiopatología”, el 100% consideró a la ruta de los polioles, el estrés oxidativo, estrés nitrosativo, cambios microvasculares, daño en las terminales nerviosas, activación microglial y sensibilización central como los principales mecanismos involucrados en la fisiopatología. También se reconoció la importancia del buen control glucémico, el manejo adecuado de la presión arterial, la dislipidemia y la hipertensión, así como en algunos casos, la suplementación con vitamina D en estados carenciales y de vitaminas del complejo B, aunque con estas dos últimas existe poca evidencia.

De manera unánime, el grupo de expertos consideró que el ácido tióctico cuenta con la mejor eficacia y seguridad para la inhibición del estrés oxidativo en la ND y se propuso el siguiente algoritmo para el manejo racional de la neuropatía diabética (fig. 1).

 

Figura 1. Algoritmo para el manejo racional de la neuropatía diabética. 3x, tres veces; d, día; ISRSN, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.⁴

El grupo de expertos concluyó que:

·       El dolor neuropático como la polineuropatía diabética dolorosa (PNDD) es común en los servicios de salud.

·       El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física, discriminando si existen otros componentes sindromáticos del dolor.

·       El tratamiento debe ser multidisciplinario.

·       La inhibición del estrés oxidativo empleando ácido tióctico por al menos 3 semanas puede ser efectiva.

·       La implementación del algoritmo propuesto en el consenso permitirá abordar de manera integral al paciente diabético con ND dolorosa y no dolorosa.

 

Referencias

1.     Basto-Abreu A, López-Olmedo N, Rojas-Martínez R, Aguilar-Salinas CA, Moreno-Banda GL, Carnalla M, Rivera JA, Romero-Martinez M, Barquera S, Barrientos-Gutiérrez T. Prevalencia de prediabetes y diabetes en México: Ensanut 2022. Salud Publica Mex. 2023;65:s163-s168.2.     Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40:136–154.3.     Escaño Polanco F, Odriozola A, Favidson J, Pedrosa H, Fuente G, Márquez G, Braver JD, Pérez Monteverde A, Litwak L, Olimpo Mendivil C, Rolím LC, Schmid H. Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética. Rev. ALAD. 2016;6:121-50.4.     Guillén Núñez MR, Araujo Navarrete ME, Duarte Vega M, Fonseca Soliz D, Hernández Porras BC, Lara Solares A, Loyo Galindo A, Madrigal Rentería K, Negrete Corona J, Sánchez Mijangos JH. Manejo racional de las neuropatías diabéticas: consenso multidisciplinario de expertos. Rev. Mex. Anestesiol. 2023;46(3)184-190.