Caso Clínico: Dolor torácico en una adolescente

Historia clínica

Daniela, de 14 años, es llevada por sus padres a la consulta externa con un antecedente de dolor torácico de 6 meses de evolución. El dolor se presenta en reposo o durante el ejercicio y es central, sin irradiación, llegando a persistir hasta 1 hora. En ocasiones tiene palpitaciones posteriores a haber practicado algún ejercicio, las cuales describe como regulares. El dolor no se acompaña de mareo y nunca ha perdido el conocimiento. No refiere síntomas respiratorios ni gastrointestinales. Tuvo asma cuando era niña y tiene un inhalador de salbutamol en casa, aunque comenta que no ha presentado síntomas en los últimos años. Los padres refieren antecedentes familiares de hipertensión y el abuelo de la niña falleció de un infarto de miocardio hace más de 1 año.

Examen físico

Pulso de 86/min, regular; presión arterial de 124/82 mmHg; ruidos cardiacos normales. No se encuentra hepatomegalia. Sus pulsos femorales son palpables y los ruidos respiratorios se auscultan limpios.

Su tasa de flujo espiratorio máximo (PEF) es de 460 L/min (rango normal de 320 a 570 L/min). Su estatura es de 1.62 m. A la palpación no se detectó dolor torácico.

Exámenes adicionales

El ECG y la radiografía de tórax fueron normales.

Preguntas

• ¿Cuál es el diagnóstico más probable y cuál sería el diagnóstico diferencial?
• ¿Qué tratamiento puede sugerirse?

Comentarios

El diagnóstico más factible en este caso es un dolor torácico idiopático. Esta es una de las causas más comunes de dolor torácico en los niños. El dolor torácico de origen psicológico (que puede ser una réplica del dolor que solía referir su abuelo) puede ser secundario a diversas situaciones cotidianas, como el acoso escolar, que es otra posibilidad.

La costocondritis se debe a la inflamación del cartílago que conecta el extremo interno de cada costilla con el esternón. Puede haber sensibilidad a la palpación del cartílago en la pared torácica anterior y el dolor puede empeorar con el movimiento o la tos. Se desconoce su causa y es una condición autolimitada.

La ausencia de síntomas y signos respiratorios, aunados al resultado de una PEF normal, descartaría una etiología respiratoria. Los valores del PEF están relacionados con la talla de la niña (se confirma con gráficos de valores normales). Los niños deben tener 5 años o más para poder realizar esta prueba de manera eficaz y consistente, y habitualmente se toma la mejor lectura de tres registradas.

La neumonía con pleuresía (dolor torácico pleurítico) es una causa frecuente de dolor torácico que suele empeorar con la inspiración. En el caso de un neumotórax, el dolor es súbito y se asocia con dificultad para respirar. Una tos intensa de cualquier etiología puede provocar un dolor torácico musculoesquelético.

La ausencia de síntomas gastrointestinales, como el vómito, podría descartar el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. La enfermedad cardiaca es una causa rara de dolor torácico en los niños. Las palpitaciones que refiere la paciente probablemente son secundarias a la taquicardia que presenta durante la práctica del ejercicio.

Diagnóstico diferencial del dolor torácico

• Traumatismo (p. ej., una fractura de costilla)
• Ejercicio (p. ej., lesión por uso excesivo)
• Idiopático
• Psicológico (p. ej., ansiedad por diversas causas)
• Costocondritis
• Neumonía con afección pleural
• Asma
• Tos intensa
• Neumotórax
• Esofagitis por reflujo
• Enfermedad de células falciformes con crisis torácica y/o neumonía
• Raros: pericarditis, angina, osteomielitis, tumor

Debe darse apoyo psicológico y orientación tanto a la paciente como a su familia. Por sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias, puede prescribírsele ibuprofeno para los episodios de dolor más prolongados. Es recomendable citar a la niña en 2 meses para vigilar su evolución.

Puntos clave

• El dolor torácico en los niños suele tener un origen idiopático, psicológico o musculoesquelético.
• Las causas pulmonares son otro origen común de dolor torácico.
• Las cardiopatías son raras como causa de dolor torácico en los niños.
• En estos casos se debe solicitar una radiografía de tórax y un ECG para descartar alguna patología significativa.