Caso clínico: Dolor en el tórax

Historia clínica 

Acude a la consulta un hombre de 29 años, director de un estudio de diseño en Guadalajara, que no comenta muchos antecedentes médicos. Durante los últimos 3 días ha estado experimentando un dolor agudo, punzante y ardiente en el lado derecho, justo debajo de la caja torácica. No recuerda haberse lesionado y ha tomado analgésicos (paracetamol e ibuprofeno), junto con antiácidos que no le han ofrecido un efecto positivo. El dolor es tan fuerte que lo despierta por la noche.

En su historia clínica revela que ha sufrido varios episodios de ansiedad leve, tratados en ocasiones con dosis pequeñas y de muy corta duración con benzodiacepinas o, más recientemente, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), así como terapia cognitivo-conductual (TCC), que han tenido éxito.

Examen físico

En el examen se encuentra un hombre delgado y de aspecto saludable, sin signos evidentes de dolor, excepto cierta hipersensibilidad alrededor del margen costal derecho. Su hígado no es palpable y no hay aumento del dolor al inspirar. Sus campos pulmonares están despejados. Su expresión facial está ligeramente demacrada y admite que el dolor ha sido intenso: en una escala del 1 al 10, lo sitúa con bastante precisión en 8.

Preguntas

• ¿Qué posibles explicaciones existen para su dolor?

• ¿Cómo podría evolucionar la enfermedad en los próximos días?

• ¿Cuáles son los tratamientos disponibles?

• ¿Qué otras preguntas o exámenes podrían considerarse?

Comentarios

Es factible un cólico biliar, aunque es joven, delgado y masculino, lo que lo hace menos probable. La ausencia de ruidos pulmonares adventiciales hace que la pleuritis también sea improbable. Podría ser un simple dolor musculoesquelético, causado por una lesión inadvertida, pero la naturaleza del dolor no es típica. Alternativamente, podría tener el síntoma prodrómico de una infección por el virus del herpes zoster: neuralgia preherpética, que afecta la raíz dorsal 9 o 10. De hecho, en los próximos días desarrolla una erupción roja con ampollas sobre la región dolorosa, tal como usted había previsto. El dolor es intenso y persistente y le obliga a ausentarse del trabajo.

Incluso antes de que aparezca la erupción, como usted está seguro del diagnóstico, le ofrece una medicación antiviral específica: comprimidos de aciclovir durante 1 semana según las directrices internacionales referidas para este trastorno. En esta situación es necesario prescribir además un analgésico, como la combinación de paracetamol con codeína, aunque habitualmente el paracetamol y un antinflamatorio no esteroideo (AINE) son suficientes. Después de que la erupción desaparece, persiste algo de neuralgia posherpética y se agrega amitriptilina para este dolor neuropático. Pregabalina o gabapentina pueden ser una alternativa. En ocasiones también resultan muy útiles los corticosteroides. 

El herpes zoster es una consecuencia tardía de la varicela infantil y por lo general se presenta en personas mayores o en aquellos cuyo sistema inmunológico está afectado, por ejemplo, debido a una enfermedad reciente como la influenza. Es menos común en un hombre joven y en forma, por lo cual puede existir la posibilidad de que tenga una inmunidad reducida. El paciente comenta que es homosexual y que tiene una pareja estable desde hace varios años. Durante el tiempo que han estado juntos, no han tenido relaciones sexuales con otras personas. Sin embargo, usted le aconseja que podría estar indicada una prueba del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y él acepta hacérsela.

Puntos clave 

• En la práctica general, ciertas enfermedades a menudo se presentan en forma temprana, antes de que resulte factible realizar un diagnóstico completo. Por ello vale la pena estar atento de su posible fase prodrómica, ya que la predicción precisa de la historia natural es, históricamente, una de las habilidades finas del médico.

• Esta etiología puede tener consecuencias muy diferentes en diferentes edades. La infección por herpes zoster es peligrosa para el feto y la madre embarazada, en su mayoría inofensiva para los escolares, e incapacitante, desagradable y tediosa para el adulto mayor, en quien también puede ser señal de la presencia de otros problemas.

• Este hombre es gay; sin embargo, el médico no debe dejarse influenciar por la idea estereotipada del “hombre gay con VIH”. Cualquier persona que usted atienda puede tener VIH.