Impacto de la pandemia de Covid-19 sobre la DM2

Resumen

La pandemia causada por el coronavirus denominado SARS-CoV-2 trajo consigo una serie de trastornos de todo tipo para la población mundial. Una de las poblaciones en la que más consecuencias negativas se registraron fue la de pacientes con diabetes mellitus. Las personas con diabetes tuvieron más del doble de probabilidades de desarrollar un cuadro grave y de ser ingresadas en unidades de cuidados intensivos (UCI) y su tasa de mortalidad fue hasta tres veces mayor, con un rango del 21 al 31%. Esta relación está vinculada tanto a la disfunción inmunitaria presente en las personas con DM como a otros factores relacionados con el SARS-CoV-2. Se ha comprobado además que tanto la obesidad como la diabetes están asociadas con un estado de inflamación crónica de bajo grado, que favorece la tormenta de citocinas observada en los casos graves de Covid-19. Esta situación, infortunadamente, es prevalente en nuestro país y sus consecuencias se vieron reflejadas en las elevadas tasas de mortalidad registradas en estos pacientes. Ante la experiencia vivida, surge la necesidad de contar con mayores herramientas diagnósticas y preventivas que permitan enfrentar posibles nuevas pandemias de este tipo. 

Palabras clave: diabetes mellitus, Covid-19, obesidad, mortalidad, prevención 

Abstract

The pandemic caused by the coronavirus called SARS-CoV-2 brought with it a series of disorders of all kinds for the world's population. One of the populations in which the most negative consequences were recorded was that of patients with diabetes mellitus. People with diabetes were more than twice as likely to develop a severe condition and to be admitted to intensive care units (ICU), and their mortality rate was up to three times higher, with a range of 21 to 31%. This relationship is linked both to the immune dysfunction present in people with DM and to other factors related to SARS-CoV-2. It has also been found that both obesity and diabetes are associated with a state of low-grade chronic inflammation, which favors the cytokine storm observed in severe cases of Covid-19. This situation, unfortunately, is prevalent in our country and its consequences were reflected in the high mortality rates recorded in these patients. Given the experience, there is a need for more diagnostic and preventive tools to deal with possible new pandemics of this type.

Keywords: diabetes mellitus, Covid-19, obesity, mortality, prevention

Introducción

Si bien en muchas partes del mundo y entre diversos grupos poblacionales se considera que la pandemia de Covid-19 ha concluido, aún se registran casos que en ciertos momentos repuntan en número. Esta epidemia ha tenido efectos profundos y multifacéticos sobre la salud global, con particular impacto en enfermedades crónicas como la diabetes mellitus. La relación entre Covid-19 y la diabetes se ha manifestado de diversas formas, incluyendo el aumento de la mortalidad y morbilidad en pacientes diabéticos, cambios en el manejo de la enfermedad debido a restricciones sanitarias y un aparente incremento en la incidencia de diabetes posterior a la infección. Además, las alteraciones en los estilos de vida, como la disminución de la actividad física, el estrés y las dificultades para acceder a la atención médica, han influido en el control glucémico. Esta interacción compleja entre el virus y la diabetes ha planteado nuevos retos para el tratamiento, la prevención y la investigación de ambas condiciones.

El análisis del impacto de la pandemia sobre la diabetes no solo debe centrarse en los aspectos clínicos, sino también en las dimensiones sociales, económicas y psicológicas, que han amplificado los desafíos que enfrentan las personas con diabetes. En este contexto, es crucial explorar las lecciones aprendidas y las estrategias emergentes para mejorar la atención de los pacientes diabéticos en situaciones de crisis sanitaria.

Antecedentes

En diciembre de 2019, se identificó en Wuhan, China, el nuevo coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), responsable de la enfermedad conocida como Covid-19. Desde entonces, el virus se expandió rápidamente a cientos de países, afectando a millones de personas y provocando un número indeterminado de muertes.1

La diabetes es una de las comorbilidades más comunes entre las personas con Covid-19, con una prevalencia que varía entre el 7 y el 30%, según los trabajos publicados. Un metaanálisis de 12 estudios en población china, que incluyó tanto pacientes ambulatorios como hospitalizados con una edad promedio de 49.6 años, reveló una prevalencia de diabetes del 10.3%, comparable o incluso ligeramente inferior a la prevalencia ajustada por edad en la población general china. Sin embargo, una vez que una persona con diabetes contrae Covid-19, esta condición ha demostrado ser consistentemente un factor de mal pronóstico. Las personas con diabetes tienen más del doble de probabilidades de desarrollar un cuadro grave y de ser ingresadas en unidades de cuidados intensivos (UCI) y su tasa de mortalidad es hasta tres veces mayor, con un rango que va del 21 al 31%.1

En términos generales, las personas con diabetes presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves cuando contraen Covid-19. En Italia, más de dos tercios de las muertes asociadas con Covid-19 se observaron en pacientes con diabetes. Esta relación entre diabetes y mortalidad ya se había observado en epidemias anteriores causadas por otros coronavirus, como el SARS en 2002 y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) en 2012.2

Además, se ha informado la aparición de diabetes en algunos pacientes infectados con SARS-CoV-2, lo que sugiere que este virus podría provocar alteraciones en el metabolismo de la glucosa que podrían derivar en el desarrollo de diabetes mellitus.2

En México, la Secretaría de Salud informó en su momento que la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad eran los tres factores de riesgo más fuertemente asociados con mortalidad por infección con SARS-CoV-2 (https://coronavirus.gob.mx/datos, publicado el 20 de abril de 2020). Además, informó que las personas mayores de 65 años con condiciones preexistentes como hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades coronarias, cerebrovasculares, pulmonares obstructivas crónicas y renales presentaban peores desenlaces cuando se infectaban con SARS-CoV-2. No obstante, los mecanismos que explican esta asociación aún no se comprenden por completo.3 

Relación entre Covid-19 y DM2

Se han investigado las características específicas de la relación entre la diabetes mellitus (DM) y Covid-19 que explican su papel en el agravamiento de esta infección. Al parecer, esta relación está vinculada tanto a la disfunción inmunitaria presente en las personas con DM como a otros factores relacionados con el SARS-CoV-2. La hiperglucemia puede afectar la capacidad de las células inmunitarias para realizar la fagocitosis y, además, la glucación de las inmunoglobulinas puede reducir su eficacia. Estas alteraciones en la fagocitosis pueden corregirse mediante intervenciones intensivas y de corta duración que reduzcan las concentraciones de glucosa en sangre.4

La DM es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por anomalías metabólicas y vasculares que pueden comprometer la respuesta del cuerpo frente a los patógenos. La hiperglucemia y la resistencia a la insulina favorecen la síntesis de productos finales de glucosilación, citocinas proinflamatorias, el estrés oxidativo y la producción de moléculas de adhesión que median la inflamación del tejido. Este proceso inflamatorio podría ser el mecanismo subyacente que aumenta la susceptibilidad a infecciones y conduce a peores resultados en pacientes con DM. La DM mal controlada se ha asociado con disfunciones en los monocitos, macrófagos y neutrófilos, facilitando la tormenta de citocinas en la fase inflamatoria del Covid-19.4

Además, la infección por SARS-CoV-2 en personas con DM puede desencadenar una respuesta de estrés más alta, lo que resulta en una mayor liberación de glucocorticoides y catecolaminas, incrementando las concentraciones de glucosa en sangre y la variabilidad glucémica. La hiperglucemia se ha relacionado con varios defectos inmunitarios, como alteraciones en la fagocitosis, disfunción en la activación del complemento y potenciación de la replicación viral. La DM también causa alteraciones estructurales en los tejidos pulmonares y la hiperglucemia aumenta las concentraciones de glucosa en las secreciones respiratorias, lo que podría facilitar la captación y replicación del virus en las células pulmonares.4

En la DM tipo 2 también hay un desequilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis, con concentraciones elevadas de factores de coagulación y una inhibición relativa del sistema fibrinolítico, lo que favorece un estado protrombótico. Por otra parte, se ha comprobado que el SARS puede dañar directamente el páncreas, provocando hiperglucemia e incluso induciendo la aparición de diabetes transitoria.4

Diabetes, obesidad y Covid-19

Una revisión sistemática y metaanálisis de 13 estudios confirma que la hipertensión, la diabetes y la obesidad juegan un papel clave en la hospitalización, la necesidad de ventilación mecánica, el ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) y la mortalidad asociada con Covid-19. Tanto la obesidad como la diabetes están asociadas con un estado de inflamación crónica de bajo grado, que favorece la tormenta de citocinas observada en los casos graves de Covid-19. Si bien la diabetes no parece aumentar directamente el riesgo de infección, sí empeora de forma significativa el pronóstico en quienes contraen el virus.5

Además, como ya se señaló, la infección por SARS-CoV-2 se ha relacionado con un aumento de las concentraciones de glucosa en sangre e, incluso, con la aparición de diabetes en personas que previamente no habían sido diagnosticadas. Aunque se ha especulado sobre los posibles beneficios de ciertos fármacos antidiabéticos en mejorar el pronóstico de la Covid-19, los resultados de los estudios observacionales hasta la fecha son contradictorios y no concluyentes.5

Por otro lado, la obesidad, presente en casi la mitad de las personas con diabetes tipo 2, también es un factor de riesgo importante para desarrollar complicaciones graves de Covid-19. En particular, la obesidad en personas jóvenes aumenta entre dos y cuatro veces el riesgo de hospitalización e ingreso en la UCI y este riesgo es proporcional al grado de obesidad, siendo independiente de factores como la edad, el género y la presencia de comorbilidades como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.5

Cabe señalar que la obesidad se identificó como un factor de riesgo durante la pandemia de gripe A/H1N1 en 2009, tanto para contraer la enfermedad como para sufrir formas graves de la misma. Actualmente, se ha confirmado que la obesidad fue una comorbilidad significativa asociada a los casos graves de Covid-19.

Impacto en la detección de DM

Aunque se ha mencionado que la infección por SARS-CoV-2 puede desencadenar la aparición de diabetes en personas que previamente no habían sido diagnosticadas, en la práctica, la pandemia provocó un retraso significativo en el diagnóstico de enfermedades crónicas, como la diabetes. Este retraso fue una consecuencia indirecta de la pandemia debido a la disminución en la realización de pruebas diagnósticas a personas en riesgo.5

Por ejemplo, en el Reino Unido, durante los primeros 4 meses del confinamiento, se observó una reducción del 69 a 70% en los nuevos diagnósticos de diabetes tipo 2. Se estima que este retraso afectó a más de 45,000 diagnósticos durante ese periodo, lo que podría tener implicaciones graves para la salud a largo plazo de estos pacientes.5

En España, el número de mediciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c) disminuyó considerablemente tras el confinamiento debido a la pandemia. Si bien los pacientes pediátricos recuperaron con rapidez su acceso a la atención médica habitual, en los adultos el número de mediciones de HbA1c aumentó de forma gradual, en especial a través de pruebas en el lugar de atención (POCT). En general, las cifras de HbA1c fueron significativamente más bajas en pacientes pediátricos que en adultos (p<0.001). Tanto en niños (p<0.001) como en adultos (p=0.002), los valores de HbA1c se redujeron tras la pandemia en comparación con el periodo previo, aunque las concentraciones de HbA1c seguían siendo inferiores al valor de referencia para el cambio significativo. En un estudio, el porcentaje de resultados de HbA1c superiores al 8% se mantuvo estable a lo largo del periodo.6

En el caso anterior, los sistemas de monitorización continua de glucosa y la telemedicina fueron herramientas clave para el control glucémico, lo que incluso permitió mejorar las concentraciones de HbA1c. Durante el confinamiento, los pacientes con mejor control metabólico fueron sometidos a pruebas en laboratorios, mientras que aquellos con peor control o con situaciones clínicas graves fueron evaluados mediante POCT en las Unidades de Diabetes. En el caso de los pacientes adultos, el retorno a la atención médica habitual fue más lento y progresivo, debido a su mayor riesgo de morbimortalidad asociada con Covid-19.6

En Argentina, una investigación reveló el impacto significativo de la pandemia de Covid-19 en la atención sanitaria de las personas con diabetes mellitus (DM), destacando la perpetuación de desigualdades según el subsector de salud involucrado. Se observó un deterioro en los parámetros de control glucémico, el perfil lipídico y la función renal de los pacientes, junto con una reducción en el número de consultas de seguimiento de la enfermedad. Además, se registró un aumento en las hospitalizaciones durante la pandemia, lo que reflejó las dificultades en el manejo adecuado de la DM en este contexto.7

Covid persistente ¿factor de riesgo de diabetes?

Aunque la emergencia global provocada por la pandemia del SARS-CoV-2 parece haber llegado a su fin, aún siguen registrándose casos en todo el mundo y la persistencia de síntomas tras la infección, conocida como Covid persistente o long Covid, representa un problema médico y social de gran envergadura. Aproximadamente el 43% de las personas infectadas por este coronavirus experimentan síntomas a largo plazo, lo que podría afectar a cientos de millones de personas en todo el orbe.8

Los síntomas comúnmente asociados con el Covid persistente incluyen fatiga, dolores de cabeza, dificultad para concentrarse, dificultad para respirar, mareos, mialgias, insomnio, así como depresión y ansiedad. Estos síntomas forman parte de una constelación mixta de manifestaciones multisistémicas cuya duración exacta sigue siendo incierta.8

Además, la Covid-19 puede incrementar el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas metabólicas, como la diabetes mellitus. Se ha observado que el virus puede dañar las células beta del páncreas y contribuir al desarrollo de la diabetes. La inflamación provocada por el virus también puede aumentar la resistencia a la insulina y afectar la función musculoesquelética y hepática del organismo. Existe una relación bidireccional entre la Covid-19 y la diabetes, de manera que las personas con diabetes mellitus tienen un riesgo elevado de complicaciones relacionadas con esta infección.8

Esto destaca la importancia de optimizar el manejo metabólico de los pacientes con diabetes. Con ello se permitirá que, en caso de ser infectados por el SARS-CoV-2, tengan un mejor pronóstico sobre las consecuencias de ambas condiciones y se logre así reducir la carga sobre los sistemas de salud.8

La Sociedad Española de Diabetes emitió recomendaciones para atenuar las repercusiones del Covid-19 en la atención a los pacientes con diabetes, que se presentan en el cuadro 1.

 

Cuadro 1. Recomendaciones para minimizar las repercusiones de la Covid-19 en la atención a los pacientes con diabetes.5

 

Recomendaciones de manejo

Si bien el manejo de la pandemia de Covid-19 ha tenido distintos enfoques y estrategias, algunos autores han propuesto esquemas específicos para los casos de coexistencia de Covid y diabetes. Una de estas sugerencias se presenta en el cuadro 2. 

 

iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.

Cuadro 2. Actuaciones para el control de la glucemia en personas con Covid-19.2

Telemedicina en pandemias

La telemedicina se ha consolidado como una estrategia eficaz, especialmente implementada durante el confinamiento. No obstante, podría considerarse como una alternativa viable a las consultas presenciales, ya que un monitoreo estricto permite alcanzar concentraciones glucémicas adecuadas. Además, se ha demostrado que la eficacia de la telemedicina no está relacionada con el tipo de terapia utilizada, incluyendo la de insulina, ya que la mejora fue comparable en pacientes con múltiples dosis de insulina (MDI) y en aquellos con sistemas de infusión continua de insulina (CSII).9

Este enfoque ha proporcionado evidencia valiosa a partir de estudios que pueden servir como estrategias globales para el control de pacientes diabéticos durante confinamientos relacionados con epidemias y pandemias, destacando resultados positivos. Así como las organizaciones internacionales de salud han implementado medidas preventivas contra la Covid-19, como el confinamiento, también es fundamental que ofrezcan estrategias a nivel mundial para salvaguardar la salud de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes.9

Resulta crucial la capacitación al personal de salud sobre el diagnóstico y manejo de la diabetes, así como en la adopción de tecnologías como referencias para la comunidad. Además, se deben promover acciones comunitarias que mejoren el acceso a la atención integral. Aunque los estudios se han centrado en pacientes diabéticos, sus beneficios pueden extenderse a otras enfermedades crónicas, como la hipertensión y las afecciones cardiacas, que también requieren una monitorización frecuente y personalizada, dependiendo de cada caso particular.9

Comentario

La pandemia de Covid-19 ha representado un gran desafío tanto para las personas que viven con diabetes como para el personal de salud, ya que estos pacientes requieren atención y cuidados especiales debido a la asociación de su enfermedad con una mayor gravedad de los síntomas y complicaciones. Para abordar esta situación, resulta esencial adoptar un enfoque multidisciplinario que incluya a infectólogos, endocrinólogos, neumólogos, psicólogos, nutriólogos y especialistas en rehabilitación del ejercicio, especialmente durante los prolongados periodos de hospitalización y recuperación. Además, se requiere la realización de más estudios clínicos y fisiopatológicos para profundizar en estos aspectos y establecer más detalles sobre el manejo de la diabetes en el contexto de la Covid-19 y de posibles futuras pandemias.3

La aplicación masiva de herramientas como la telemedicina, que es muy común en otras latitudes, puede ofrecer opciones de manejo que permitan optimizar los recursos disponibles en nuestro entorno. 

Referencias