Resumen 

Durante mucho tiempo se ha considerado, entre las patologías propias de la vejez, la presencia de EPOC como una alteración relativamente común entre este grupo etario. Esta enfermedad conlleva una gran carga económica, social y personal para los pacientes que la padecen, afectando en gran medida su calidad de vida. La EPOC se describe como una enfermedad en la que hay una limitación al flujo aéreo, que no es completamente reversible, tiene un curso progresivo y está asociada con una respuesta inflamatoria anómala en los pulmones frente a la exposición a gases o partículas dañinas. Aunque el factor de riesgo más comúnmente asociado con la EPOC es el tabaquismo, existen otros elementos que pueden desencadenar el cuadro, aun sin la presencia de este componente. La espirometría es la prueba principal para evaluar la función pulmonar y es fundamental tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de esta y otras enfermedades respiratorias. Es importante que el médico de atención primaria conozca los detalles más relevantes de la enfermedad, así como las medidas que puede implementar, y en su momento derive, en forma oportuna, con el especialista adecuado para cada caso. 

Palabras clave: EPOC, vejez, calidad de vida, diagnóstico, medidas generales, fármacos 

Abstract

For a long time, COPD has been considered a relatively common condition among the elderly. This disease imposes a significant economic, social, and personal burden on patients, greatly affecting their quality of life. COPD is described as a disease characterized by airflow limitation that is not fully reversible, follows a progressive course, and is associated with an abnormal inflammatory response in the lungs due to exposure to harmful gases or particles. Although smoking is the most associated risk factor for COPD, other elements can trigger the condition even in the absence of smoking. Spirometry is the primary test for assessing lung function and is essential for both diagnosing and monitoring this and other respiratory diseases. It is important for primary care physicians to be familiar with the most relevant aspects of the disease, the measures they can implement, and to make timely referrals to the appropriate specialist when necessary.  

Keywords: COPD, aging, quality of life, diagnosis, general measures, medications

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las condiciones más comunes en nuestra población, generando altos costos económicos y un gran sufrimiento para los pacientes debido a la discapacidad, disminución en la calidad de vida y la mortalidad que conlleva.1 

Esta enfermedad se caracteriza por su progresión lenta, alcanzando las fases avanzadas en personas mayores, quienes representan la mayoría de las hospitalizaciones. Además, la EPOC en ancianos presenta particularidades adicionales que se suman a las limitaciones propias del envejecimiento. De hecho, algunos estudios consideran a la EPOC como un envejecimiento acelerado del pulmón, con afectaciones extrapulmonares frecuentes, como la miopatía, malnutrición, presencia de múltiples patologías y la inflamación sistémica, condiciones comunes en otras enfermedades geriátricas.1

Definición de EPOC 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una afección que se puede prevenir y tratar. Con la implementación de la primera directriz internacional, la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), se ha redefinido la EPOC, incorporando conceptos clásicos como la bronquitis crónica, cuyo enfoque es clínico-epidemiológico, y el enfisema, que se refiere a una alteración anatomopatológica.2

Hoy día, la EPOC se describe como una enfermedad caracterizada por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible, tiene un curso progresivo y está asociada con una respuesta inflamatoria anómala en los pulmones frente a la exposición a gases o partículas dañinas.2

Epidemiología

La EPOC actualmente es la cuarta causa principal de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Su prevalencia varía según el país, la edad y el género, pero se estima que afecta al 10% de las personas mayores de 40 años. En 2012, más de 3 millones de personas fallecieron por esta enfermedad y se proyecta que para 2030 sea la tercera causa de muerte, debido a la constante exposición a factores de riesgo y al envejecimiento de la población.3

Los datos sobre la prevalencia de la EPOC dependen tanto de la región geográfica como de los criterios diagnósticos empleados. Afecta más a los hombres que a las mujeres, aunque esta diferencia podría reducirse, ya que en los países desarrollados el hábito de fumar entre mujeres ha aumentado, y en los países en desarrollo, las mujeres no fumadoras están expuestas al humo de biomasa.3

En Latinoamérica, el estudio multicéntrico PLATINO reportó datos epidemiológicos de EPOC en cinco ciudades (Ciudad de México, São Paulo, Montevideo, Santiago de Chile y Caracas), con prevalencias que oscilaron entre el 7.8% en México y el 19.7% en Montevideo.3

En nuestro país, los estudios locales sobre EPOC son escasos. Uno realizado en 2008 incluyó a 2,293 personas de 27 ciudades en 20 estados, a quienes se les aplicaron encuestas y espirometrías. De estas, 472 (20.6%) presentaron obstrucción del flujo aéreo, siendo los fumadores de mayor tiempo y cantidad los más afectados, mientras que las mujeres mostraron mayor exposición al humo de biomasa que los hombres. En 2016, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) ubicó a la EPOC en el cuarto lugar en la tabla de morbimortalidad anual.3

Sin embargo, a pesar de su alta prevalencia y del impacto que tiene entre los pacientes de edad avanzada, la mayoría de los ensayos clínicos y revisiones no consideran las particularidades de la EPOC en personas mayores, ni su interacción con otras enfermedades comunes en la vejez o su influencia en los síndromes geriátricos.1

Hoy se sabe que los pacientes mayores de 80 años hospitalizados por exacerbación de EPOC presentan más comorbilidades y mayor dependencia funcional en comparación con los pacientes más jóvenes. Además, aquellos mayores de 85 años tienen tres veces más probabilidades de morir durante la hospitalización o en los 90 días posteriores al alta y es menos probable que reciban un tratamiento adecuado durante la exacerbación. Es importante señalar que tanto la EPOC como el envejecimiento se asocian con una inflamación sistémica de bajo grado y estudios recientes han evidenciado un envejecimiento prematuro del parénquima pulmonar en pacientes con enfisema.1

Factores de riesgo

Aunque existen diversos factores de riesgo, el principal para el desarrollo de la EPOC a nivel mundial sigue siendo el tabaquismo, ya que menos del 10% de los pacientes con EPOC no son ni fueron fumadores. En el cuadro 1 se detallan los factores de riesgo de la EPOC. Los fumadores de cigarrillos presentan una mayor prevalencia de alteraciones en la función pulmonar, síntomas respiratorios más graves, una mayor reducción del FEV1 y una mayor tasa de mortalidad por EPOC en comparación con los no fumadores. Sin embargo, aunque el tabaco es la principal causa de EPOC, no es suficiente factor por sí solo, ya que se estima que solo alrededor del 20% de los fumadores desarrollarán la enfermedad, por lo cual se les denomina fumadores susceptibles.2

 

• Tabaquismo pasivo o activo

• Edad > 40 años

• Antecedente de tabaquismo activo o pasivo y/o exposición laboral a humos o polvos, cocinar con materiales de biomasa en espacios cerrados

• Alergias respiratorias

• Antecedentes familiares de EPOC.

• Deficiencia de la enzima Alfa1 antitripsina

• Lugar de residencia sin ventilación y exposición a humos, polvos y alérgenos

• Exposición a contaminación atmosférica

Cuadro 1. Factores de riesgo para EPOC.4

La relación entre el tabaquismo y la EPOC, así como la existencia de una población susceptible, fue demostrada por Fletcher et al. en 1976, al demostrar que los fumadores "susceptibles" experimentaban una reducción acelerada anual del FEV1 en comparación con los no fumadores, y que esta disminución estaba relacionada con la cantidad de tabaco consumida. Además, anotaron que dejar de fumar ralentizaba el descenso del FEV1, mejorando el pronóstico de la enfermedad, independientemente de la edad.2

Para explicar esta "susceptibilidad", que hace que algunos fumadores desarrollen EPOC y otros no, se plantean factores tanto endógenos como exógenos, que se detallan en el cuadro 2. En cualquier caso, el control del hábito de fumar es, hasta la fecha, el único método eficaz para prevenir la aparición y progresión de la enfermedad.2

 

Cuadro 2. Factores que condicionan “susceptibilidad” para desarrollar EPOC.2

 

Clasificación de la EPOC

Según la Clasificación Gold/ATS-ERS, basada en criterios espirométricos, la EPOC se cataloga de acuerdo al nivel de gravedad de la alteración. Esta se presenta en el cuadro 3.

 

*Incluye a pacientes fumadores o que presentan exposición ambiental clara y síntomas como tos, expectoración o disnea. FEV1 = Volumen espiratorio forzado en 1 minuto.

Cuadro 3. Clasificación de la EPOC (GOLD/ATS-ERS) basada en criterios espirométricos.5

 

Según las normativas actuales, el diagnóstico espirométrico de EPOC se confirma si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tras la prueba broncodilatadora es inferior al 80% del valor teórico de referencia y el índice FEV1/capacidad vital forzada (FVC) es inferior al 70%. No obstante, este índice disminuye de manera natural con la edad, lo que genera controversia, ya que puede llevar a un diagnóstico incorrecto en hasta el 35% de los mayores de 70 años. Algunos expertos han propuesto utilizar otros índices o reducir el punto de corte al 65%. Los estudios en pacientes mayores muestran que una reducción del FEV1 se asocia con una peor supervivencia y que más del 80% de los mayores de 65 años pueden realizar una espirometría de calidad, aunque el tiempo requerido es mayor que en los más jóvenes. A pesar de esto, las pruebas espirométricas se usan poco, especialmente en los ancianos, y factores como el nivel educativo bajo, la institucionalización y el deterioro cognitivo o funcional son predictores de una mala técnica, mientras que la edad en sí misma tiene poca relevancia.1

EPOC y envejecimiento

Con el envejecimiento se producen cambios anatómicos y fisiológicos que en algunos aspectos se asemejan a los de la EPOC. Entre ellos, se observa un aumento del tejido colágeno en los pulmones y una disminución de su elasticidad, una mayor resistencia respiratoria debido a la reducción del diámetro de los bronquiolos y una disminución de los flujos espiratorios con aumento del volumen residual. También se presentan cambios en la caja torácica, como la cifoescoliosis y la calcificación de los cartílagos intercostales, una disminución de la fuerza muscular respiratoria y una mayor reactividad bronquial. A estos cambios propios de la edad se suman los derivados de la propia EPOC.1

Hoy día se reconoce que la EPOC no es una enfermedad limitada a los pulmones, ya que la inflamación característica de la enfermedad afecta al cuerpo en su totalidad. Muchos pacientes con EPOC avanzada experimentan sarcopenia y pérdida de fuerza muscular debido tanto al desuso como a la inflamación, empeorando sobre todo en casos de pacientes hospitalizados, lo que puede llevar a una pérdida funcional significativa.1

Esta situación aumenta el riesgo de dependencia en pacientes frágiles y se ha observado una mayor mortalidad en adultos de edad avanzada que requieren ventilación mecánica invasiva, así como una disminución de la capacidad para realizar actividades cotidianas entre los sobrevivientes. Además, la depresión, malnutrición, el deterioro cognitivo y las caídas son más frecuentes en pacientes con EPOC grave. Empero, debe señalarse que la ventilación mecánica no invasiva y la rehabilitación respiratoria en pacientes mayores de 65 y 75 años, respectivamente, tienen una eficacia similar a la de los pacientes más jóvenes.1

Diagnóstico

La EPOC es una enfermedad de progresión lenta, lo que permite a los pacientes adaptarse a los síntomas, reduciendo su actividad y atribuyendo erróneamente los síntomas al tabaquismo o a la edad. La disnea, que en un inicio aparece al esfuerzo, provoca una reducción de la actividad, afectando las actividades diarias, las relaciones sociales y fomentando el sedentarismo. El diagnóstico se basa en la presencia de antecedentes de tabaquismo, disnea o fatiga, y síntomas como tos y expectoración crónica, además de los datos clínicos.1

Espirometría

En los ancianos, las presentaciones atípicas o leves son comunes. La confirmación del diagnóstico requiere una espirometría forzada para evaluar la gravedad y la respuesta broncodilatadora, evitando así el infradiagnóstico o los tratamientos innecesarios.1

La espirometría es la prueba principal para evaluar la función pulmonar y es fundamental tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de las enfermedades respiratorias. Es una prueba accesible, no invasiva y la medición más reproducible y objetiva de la limitación del flujo aéreo.3

Las variables más importantes en una espirometría son la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). La CVF mide el volumen máximo de aire que una persona puede exhalar tras realizar una inhalación máxima, expresado en litros. El FEV1 indica el volumen máximo de aire exhalado durante el primer segundo de esa exhalación, también expresado en litros. El cociente FEV1/CVF refleja la relación entre ambos parámetros, proporcionando una medida clave para evaluar la función pulmonar.3

La espirometría puede realizarse tras la administración de un broncodilatador inhalado de acción corta, lo que ayuda a reducir la variabilidad en los resultados. Si el cociente FEV1/CVF después del uso de broncodilatador es menor a 0.70, se confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo.3

Repercusión sobre la calidad de vida

El concepto de calidad de vida (CV) es complejo, amplio, inclusivo y multidisciplinario. Según la Organización Mundial de la Salud, se define como la percepción que tiene un individuo de su posición en la vida dentro de su contexto cultural, socioeconómico y de valores, en relación con sus objetivos, expectativas e intereses.6

En el ámbito de la salud, este concepto ha adquirido un significado particular y ha dado lugar al término conocido como calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), el cual se utiliza como indicador para evaluar el impacto de las enfermedades y sus tratamientos en la vida de los pacientes, reconociendo la influencia de factores como la evolución de las patologías y su estadio clínico.6

Un estudio realizado en Colombia sobre este tema señaló resultados similares a los de otros trabajos internacionales. Concluyó que los pacientes con EPOC experimentan una disminución en su calidad de vida en comparación con los valores de referencia de la población general, particularmente en dos áreas clave: el componente físico y el mental. Esto confirma el impacto significativo de la enfermedad en todas las subescalas que conforman este parámetro, con un efecto especialmente marcado sobre el ámbito físico.6

Tratamiento

Como en otras entidades, el manejo de esta patología implica medidas farmacológicas y no farmacológicas, destinadas al control de la sintomatología y la mejoría del estado general del paciente, sobre todo en los casos leves a moderados.

Medidas no farmacológicas 

Se presentan en forma sucinta en el cuadro 4. 

Cuadro 4. Medidas no farmacológicas para EPOC.5

 

Farmacoterapia 

Los grupos de fármacos comúnmente prescritos en EPOC se presentan en el cuadro 5. 

Cuadro 5. Fármacos habitualmente prescritos en EPOC (5)

Rehabilitación

En un estudio de revisión en el que se incluyeron pacientes con EPOC grave con edad promedio de 65.4 años y predominio del género masculino, tanto la rehabilitación entregada a distancia como de manera presencial mejoró la calidad de vida y la funcionalidad de estos enfermos.7

La literatura actual recomienda esquemas diarios de ejercicio con el fin de mejorar la independencia funcional en las personas mayores, como el entrenamiento de la marcha, entre otros; se asocia con mejorías en actividades de la vida diaria y la participación social, lo que muchas veces se consigue mediante un programa de telerrehabilitación (TR) por sobre la rehabilitación presencial.7

La rehabilitación a distancia ofrece además varias ventajas en comparación con la presencial, como la reducción de costos, así como una alta eficacia. Esto posiciona a la TR como un complemento valioso para los servicios de rehabilitación actuales, beneficiando la gestión de recursos en los sistemas de salud. Además, facilita el acceso a los servicios de rehabilitación, disminuyendo las barreras geográficas y otras desigualdades existentes. También se observa un aumento en la motivación de los pacientes, lo que favorece la adherencia al tratamiento. La TR, en sus diversas modalidades (telemonitorización, teleeducación, entre otras), contribuye a mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de los usuarios, evidenciado, por ejemplo, a través del test de marcha de 6 minutos, un indicador clave de salud positivo.7

 

Referencias