Anafilaxia

Resumen

A pesar de la importancia que implica la aparición de un cuadro anafiláctico en un paciente, hay una falta importante de conocimientos acerca del trastorno en un gran porcentaje de personal de la salud. La anafilaxia es una reacción alérgica grave, de instauración rápida y potencialmente mortal debido a la afectación de las vías aéreas, el aparato respiratorio o el sistema circulatorio. Desde el punto de vista clínico, se trata de un síndrome complejo que es desencadenado o no por mecanismos inmunitarios. Aunque sus cifras en cuanto a frecuencia e incidencia son bajas, es probable que los informes carezcan de información clínica confiable. La mayoría de los casos de anafilaxia es causada por fármacos, alimentos y picaduras de himenópteros. La World Allergy Organization (WAO) sugiere la aplicación inmediata de epinefrina en la cara lateral del muslo ante la presencia de síntomas cutáneos o sistémicos asociados con una exposición conocida a un alérgeno.

Palabras clave : anafilaxia, reacción, incidencia, epinefrina

Abstract

Despite the importance of the appearance of an anaphylactic episode in a patient, there is a significant lack of knowledge about the disorder in a large percentage of health personnel. Anaphylaxis is a severe, rapidly onset and life-threatening allergic reaction due to involvement of the airways, respiratory system or circulatory system. From a clinical point of view, it is a complex syndrome that is triggered or not by immune mechanisms. Although its numbers in terms of frequency and incidence are low, it is likely that the reports lack reliable clinical information. Most cases of anaphylaxis are caused by drugs, food, and hymenopteran bites. The World Allergy Organization (WAO) suggests immediate application of epinephrine to the lateral thigh in the presence of cutaneous or systemic symptoms associated with known allergen exposure.

Keywords : anaphylaxis, reaction, incidence, epinephrine

Introducción

La anafilaxia es una causa frecuente de urgencia médica que conlleva consecuencias potencialmente mortales. Es importante que los médicos tengan un conocimiento claro y adecuado del manejo de esta alteración; sin embargo, en muchos informes internacionales se señala que hay una falta de conocimiento y seguimiento a las guías clínicas existentes por parte del personal de salud. ¹

Desde que el término anafilaxia fue acuñado por primera vez por Charles Richet y Paul Portier, se ha extendido rápidamente por todo el mundo y su importancia clínica como urgencia médica es ahora bien aceptada. Hoy día se define como una reacción alérgica grave, de instauración rápida y potencialmente mortal debido a la afectación de las vías aéreas, el aparato respiratorio o el sistema circulatorio. En muchas ocasiones se asocia además con síntomas de la piel y las mucosas. Es una alteración que puede presentarse con diferentes combinaciones de síntomas y cuadros aparentemente leves que pueden evolucionar hasta un cuadro de choque mortal. Por ello, el oportuno reconocimiento de esta situación crítica, así como la instauración inmediata del tratamiento adecuado, resultan cruciales para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, para ello son requisitos fundamentales el correcto reconocimiento del cuadro clínico y la disponibilidad de los fármacos indicados para su tratamiento. ²

Consideraciones generales

Desde el punto de vista clínico, se trata de un síndrome complejo que es desencadenado o no por mecanismos inmunitarios, manifestándose con la aparición de síntomas y signos sugestivos de una liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos, tanto en la piel (eritema, prurito generalizado, urticaria, angioedema) como en otros órganos y aparatos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). La afectación cutánea es la más frecuente y orientativa para el diagnóstico, aunque puede estar ausente hasta en 20% de los casos. ²

Como se señaló al inicio, diversos estudios han señalado que, en términos generales, el conocimiento sobre la anafilaxia entre los médicos aún es deficiente. Y esta situación también se ha documentado en todos los países de Latinoamérica. La dificultad en el reconocimiento de la anafilaxia se debe, en parte, a la variabilidad de los criterios diagnósticos y, como consecuencia, esto coadyuva en el retraso de la instauración de un tratamiento apropiado, lo que incrementa el riesgo de mortalidad entre los pacientes. ²

En el 2005 se propusieron criterios clínicos para la anafilaxia que ya han sido incluidos en la mayoría de las guías clínicas destinadas a su diagnóstico y manejo (cuadro 1). ³

Criterio 1	Inicio agudo (minutos o horas) de un síndrome que afecta la piel o mucosas (urticaria generalizada, prurito o sofoco, edema de labios, úvula o lengua), y al menos una de las siguientes situaciones: Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, disminución del flujo espiratorio máximo, hipoxemia)Disminución de la presión arterial o síntomas relacionados de disfunción orgánica (síncope, hipotonía, incontinencia…)
Criterio 2	Dos o más de los siguientes signos que aparecen rápidamente (minutos o algunas horas) tras la exposición a un alérgeno potencial: Afectación de piel o mucosasCompromiso respiratorioDisminución de la presión arterial o síntomas relacionados con disfunción orgánicaSíntomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3	Disminución de la presión arterial tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente (minutos o algunas horas): Lactantes: presión arterial sistólica <70 mmHgNiños 1-10 años: presión arterial sistólica <70 mmHg + (edad años × 2)Niños >10 años: presión arterial sistólica <90 mmHg o descenso del 30% sobre la basal

Epidemiología

La incidencia de anafilaxia es difícil de estimar debido a variaciones geográficas, demográficas y diferentes definiciones y mediciones. La prevalencia se estima en 0.05 a 2% en estudios internacionales y 0.3% en Europa, aunque la prevalencia puede ser una medida inadecuada debido a los periodos asintomáticos de la condición. Por lo tanto, la incidencia es el indicador más utilizado para medir la frecuencia. La Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por sus siglas en inglés) en su décima revisión incluye numerosos términos de codificación que pueden incluir anafilaxia, lo que dificulta la captura de información. ⁴

En muchas regiones de Latinoamérica, México incluido, la incidencia y mortalidad por anafilaxia no están adecuadamente documentadas. La mayoría de los estudios epidemiológicos proviene de países de habla inglesa y se basan en tasas de incidencia. En Latinoamérica se han informado tasas de incidencia anual cercanas a 50 casos por 100,000 personas, mientras que en Europa se estima entre 1.5 y 7.9 casos por 100,000 personas por año. Las diferencias en los estudios se deben a la falta de una definición válida de anafilaxia y a las diversas formas de codificación. ^2,4 La variabilidad se relaciona además con distintos factores:

• Diferencias entre poblaciones
• Características de las instituciones de salud
• Dificultades en el reconocimiento de pacientes en riesgo y cuadros anafilácticos
• Metodología aplicada para capturar las tasas. ²

Los ingresos a las salas de urgencias por anafilaxia son más frecuentes en adultos que en niños, con 2.3 casos por 1,000 admisiones en adultos y 1 caso por 1,000 ingresos en áreas pediátricas. En el Reino Unido, el número de casos hospitalizados relacionados con anafilaxia se incrementó en 615% entre 1992 y 2012. La anafilaxia es más común en varones hasta los 15 años, pero las mujeres experimentan más episodios después de esta edad. La incidencia de anafilaxia perioperatoria se estima entre 1/10,000 y 1/20,000 procedimientos de anestesia. ⁴

En términos de salud pública, la anafilaxia es una causa poco común de muerte. La muerte por anafilaxia es un suceso raro que oscila entre 0.12 y 1.06 muertes por millón de personas por año. Sin embargo, a menudo hay un subinforme de casos mortales debido a una información clínica incompleta, investigación insuficiente en la escena del fallecimiento, falta de datos específicos en la necropsia y carencia de pruebas de laboratorio. ⁴

En otro sentido, la recurrencia es un problema para muchos pacientes. En registros de casos fatales de anafilaxia en el Reino Unido, en el 69% de los casos se conocía la alergia al alimento antes del evento fatal y en el 20% fue su primer episodio. Niños con antecedentes de anafilaxia pueden sufrir otro episodio en el futuro, siendo los alimentos el alérgeno más común. Sin embargo, se requieren más estudios epidemiológicos debido a la considerable variabilidad en su recurrencia. ⁴

Etiología

La anafilaxia puede ser causada por diversos agentes, incluyendo fármacos, alimentos, picaduras de himenópteros, látex, ejercicio físico, frío y en algunos casos por factores desconocidos (anafilaxia idiopática). La mayoría de los casos de anafilaxia son causados por fármacos, alimentos y picaduras de himenópteros, mientras que la anafilaxia idiopática representa aproximadamente el 4% de los casos. ⁵

Los principales agentes causales de anafilaxia incluyen:

• Medicamentos . Los fármacos más comúnmente relacionados con la anafilaxia son los antibióticos betalactámicos, tetraciclinas, cloranfenicol, estreptomicina, antiinflamatorios no esteroideos, sulfamidas y algunos medios de contraste radiológico. Las vacunas hipoalergénicas también pueden desencadenar una reacción anafiláctica en caso de una administración o dosificación errónea.
• Alimentos . Son la principal causa de anafilaxia en niños y la segunda en adultos. Los más comúnmente relacionados con la anafilaxia incluyen leche de vaca y sus derivados, huevo, pescado (bacalao, merluza, trucha, salmón, lubina, rape, besugo, gallo, dorada), mariscos, frutos secos (cacahuate), cereales (trigo), legumbres y hortalizas (papa, lechuga, tomate, zanahoria, pimiento, apio, nabo), frutas (fresas, manzana, melocotón, aguacate, cereza, kiwi, melón) y chocolate.
• Las picaduras de himenópteros, como las abejas, avispas y hormigas, también pueden causar reacciones anafilácticas. ⁵

Cuadro clínico

La anafilaxia es un trastorno multisistémico que produce signos y síntomas clínicos en distintos órganos y sistemas. Los antecedentes clínicos del paciente pueden influenciar la naturaleza y gravedad del cuadro clínico. Los pacientes asmáticos son más propensos al broncoespasmo, mientras que aquellos con cardiopatías preexistentes o que están en tratamiento con bloqueadores betaadrenérgicos desarrollan con mayor frecuencia hipotensión intensa y choque. ⁶

Los órganos más frecuentemente afectados son la piel y los aparatos respiratorio, digestivo y cardiovascular:

• Piel: hasta 90% de los casos presenta síntomas cutáneos, siendo los más frecuentes urticaria, angioedema, prurito y eritema.
• Respiratorio: el 80% de los casos presenta síntomas como disnea, sibilancias, opresión torácica o de garganta, tos o paro respiratorio.
• Digestivo: casi la mitad de los pacientes desarrolla síntomas gastrointestinales, sobre todo vómito, náusea, dolor abdominal y diarrea.
• Cardiovascular: la afectación hemodinámica se presenta fundamentalmente con manifestaciones neurológicas en forma de mareo, hipotensión, síncope o disminución del nivel de alerta. A pesar de que la hipotensión registrada es un dato poco frecuente, se relaciona con una evolución tórpida y mayor probabilidad de ingreso a cuidados Intensivos. ⁷

Se han propuesto varios sistemas de clasificación para evaluar la gravedad de los signos y síntomas de la anafilaxia. El más antiguo fue propuesto por Ring y Messmer y sigue considerándose una buena escala para decidir el tratamiento a seguir (cuadro 2). ⁶

Grado I	Signos cutaneomucosos generalizados; eritema, urticaria con o sin edema angiogénico.
Grado II	Daño multivisceral moderado, con signos cutaneomucosos, hipotensión y taquicardia moderada, hiperactividad bronquial (tos, disnea).
Grado III	Daño multivisceral grave, con riesgo vital (taquicardia o bradicardia, arritmias, broncoespasmo, colapso cardiovascular con choque distributivo), que requiere tratamiento intensivo. Es el cuadro típico de choque anafiláctico. Los signos cutáneos pueden estar ausentes o aparecer sólo después de la recuperación de la presión arterial.
Grado IV	Colapso cardiocirculatorio. Paro cardiorrespiratorio.

Fisiopatología

La anafilaxia es causada por la activación de varios mecanismos inflamatorios, que pueden ser iniciados por diferentes desencadenantes. La rápida liberación de mediadores inflamatorios como histamina, triptasa, carboxipeptidasa A3, quimasa y proteoglicanos se produce debido a la activación de la tirosina cinasa y el aumento de calcio en los mastocitos y basófilos. ⁴

La activación de la fosfolipasa A2, ciclooxigenasas (COX) y lipooxigenasas conduce a la producción de nuevos metabolitos del ácido araquidónico, incluyendo leucotrienos y prostaglandinas, y a la síntesis del factor activador de plaquetas. Los mastocitos también activan la cascada del complemento a través de tripsina y el sistema de contacto a través de la calicreína, lo que puede iniciar la coagulación y activar el complemento, liberando potentes anafilotoxinas (C3a, C4a y C5a). Estos mecanismos están clasificados en el cuadro 3 de acuerdo con su mecanismo causal. ⁴

Mecanismo	Ejemplo	Comentarios
Inmunológico IgE	Alimentos	Leche, huevo, trigo, soya, frutos secos, cacahuate, pescado, mariscos
Aeroalérgenos	Caspa animal, alimentos en aerosol, polen
Látex	Guantes, catéteres, mascarillas, ampolletas de medicamentos
Veneno de himenópteros	Ápidos, véspidos, Vespula (chaqueta amarilla), Vespa (avispón), formícidos
Alergia a medicamentos	Antibióticos, biológicos, vacunas, AINE
Medio de contraste	Se han informado reacciones mediadas por IgE.
Alfa-gal «α-gal»	Carne de mamíferos (carne de res, cerdo, venado, cordero)
AIEDA y AIE	Ejercicio más alimentos (trigo, nueces, legumbres)
Hormonas	Progesterona o estrógenos (catamenial)
	Líquido seminal	Anafilaxia poscoital
Inmunológico no IgE	Agregados inmunitarios	Incluye complejos inmunitarios/complemento
Inmunoglobulina intravenosa	Por anticuerpos IgG o IgE anti-IgA
Ácido acetilsalicílico y otros	Mediada por leucotrienos y otros mecanismos
AINE	Inhibidores de citocinas, omalizumab, etc.
Biológicos	Activación de complemento, generación de cininas
Medios de contraste	Generación de cininas por heparina contaminada
Heparina
Dextranos/hierro de APM
Membranas de diálisis
No inmunológico Efectos directosSAMC primarioSAMC secundarioIdiopático	Opiáceos, vancomicina, físicos	Frío, calor, agua, ejercicio, luz solar
Mastocitosis y SAMM	Defectos genéticos en la proliferación y activación de los mastocitos
	Alérgenos no reconocidos

Diagnóstico

El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico; no obstante, conviene recordar que el diagnóstico etiológico tiene también una importancia básica, de cara a prevenir futuras reacciones. Si bien las manifestaciones clínicas desempeñan un papel crucial en el diagnóstico de la anafilaxia, también hay algunos parámetros de laboratorio que ayudan al diagnóstico: las determinaciones séricas de histamina y triptasa. ⁵

La histamina es el primer mediador que se eleva en sangre, más o menos entre los 10 y 15 min de haber iniciado los síntomas; sin embargo, sus concentraciones descienden a valores normales a los 30 min, por lo que en tan breve periodo difícilmente puede medirse. No obstante, la metilhistamina urinaria permanece elevada durante 24 h, teniendo, por tanto, más utilidad diagnóstica. La triptasa sérica puede detectarse a los 30 min de iniciarse el cuadro y alcanza su valor máximo entre 1 y 2 h después. Su incremento apoya el diagnóstico de anafilaxia, aunque el hecho de que este mediador no aumente no excluye un posible diagnóstico de la citada alteración. ⁵

Manejo

La epinefrina es el tratamiento recomendado para reacciones alérgicas y la WAO sugiere su uso inmediato en la cara lateral del muslo por vía intramuscular en presencia de síntomas cutáneos o sistémicos asociados con una exposición conocida a un alérgeno. La dosis puede repetirse según sea necesario. ¹

La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) han establecido parámetros prácticos para el diagnóstico y manejo de la anafilaxia en el servicio de urgencias, adicional al uso de epinefrina como medida de primera línea, en los que se recomienda posicionar al paciente en decúbito supino para prevenir o contrarrestar colapso circulatorio, administrar oxígeno a todos los pacientes independientemente de su estado respiratorio, obtener cifras de triptasa sérica y suministrar líquidos endovenosos de manera intensiva en pacientes en estado de choque. De igual forma, recomiendan el empleo de glucagón en caso de no restaurar el estado hemodinámico con la epinefrina, sobre todo en pacientes que reciben betabloqueadores, y beta-2 agonistas si hay broncoespasmo asociado. ¹

Se establece el uso de antihistamínicos y esteroides únicamente como terapia adyuvante, pero no como sustitutos de la epinefrina; se recomienda también vigilancia durante 4 a 8 horas, en especial en pacientes con antecedentes de reacciones bifásicas o de asma y, por último, en caso necesario, recomiendan el suministro de epinefrina autoinyectable para su administración en el contexto ambulatorio. ¹

Cabe destacar que los antihistamínicos, esteroides u otros medicamentos no son parte del protocolo de tratamiento para la anafilaxia y no deben retrasar o reemplazar el uso de epinefrina, ya que esto puede tener consecuencias graves. En el caso de anafilaxia secundaria a picadura de himenópteros, la inmunoterapia específica a largo plazo es eficaz y esencial para evitar futuros episodios. Además, también se pueden realizar desensibilizaciones en caso de reacciones anafilácticas a medicamentos de primera línea si no existen otras opciones de tratamiento. ¹

Prevención

Si el paciente hubo de ser hospitalizado y durante el periodo de observación hospitalaria no presenta nuevos síntomas, puede ser dado de alta a domicilio. Todos aquellos que han sufrido anafilaxia deben recibir recomendaciones acerca de la evitación de alérgenos, educación sobre el uso de autoinyectable de adrenalina y derivación a un servicio de Alergología. ¹

Referencias

1.	Olabarri M. Anafilaxia en urgencias. Protocolos diagnósticos. Madrid, España: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP); 2019.
2.	Londoño J, Raigosa M, Vázquez M, Sánchez J. Anafilaxia: estado del arte. Iatreia . 2018;31(2):166-179.
3.	Cardona V, Álvarez-Perea A, Ansotegui-Zubeldia J, Arias-Cruz A, Ivancevich J, et al. Guía de Actuación en Anafilaxia en Latinoamérica. Rev Alerg Mex. 2019;66(Supl 2):1-39.
4.	Gómez A. Anafilaxia. Of. 2011;30(2):71-78.
5.	Juliá J, Álvarez F. Anafilaxia en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2019; 2: p. 363-380.
6.	Bustamante R. Anafilaxia y shock anafiláctico. Rev Chil Anest. 2021;50:27-55.
7.	Sienra-Monge J, Navarrete-Rodríguez E, Chávez-Flores U, Lezana-Fernández M, Baeza-Bastarrachea R, et al.. Anafilaxia en niños y adultos: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev CONAMED. 2019;24(3):107-164.