Rinitis alérgica en adultos

Resumen

Si bien la rinitis es un trastorno común en toda la población mundial, la forma alérgica o rinitis alérgica representa la alteración más frecuente. Por su ubicación anatómica y la continuidad de la mucosa respiratoria, afecta además otros componentes del aparato respiratorio y puede coexistir con alteraciones como el asma y diversos trastornos alérgicos, lo que complica su manejo integral. La rinitis alérgica puede ser estacional o perenne y cada una presenta características particulares para identificarla; de igual forma, se clasifica en intermitente o persistente, con grados que van desde leve hasta moderada o grave. Una vez que se sospecha rinitis, se debe realizar una anamnesis dirigida para evaluar el entorno del paciente y la posible exposición a alérgenos e irritantes, el tipo y momento de los síntomas y su relación con la exposición, y el efecto de los síntomas sobre la calidad de vida. Además de medidas preventivas y de control para la rinitis alérgica, hoy día se dispone de antihistamínicos H1 de reciente generación y antagonistas de los receptores de leucotrienos, combinación que permite al paciente controlar sus síntomas en forma adecuada y duradera.

Palabras clave: rinitis, alergia, asma, antihistamínicos, antileucotrienos

 

Abstract

Although rhinitis is a common disorder in the entire world population, the allergic form or allergic rhinitis represents the most common disorder. Due to its anatomical location and the continuity of the respiratory mucosa, it also affects other components of the respiratory system and can coexist with disorders such as asthma and various allergic disorders, which complicates its comprehensive management. Allergic rhinitis can be seasonal or perennial and each has particular characteristics to identify it; likewise, it is classified as intermittent or persistent, with degrees ranging from mild to moderate or severe. Once rhinitis is suspected, a directed history should be taken to evaluate the patient's environment and possible exposure to allergens and irritants, the type and timing of symptoms and their relationship to exposure, and the effect of symptoms on quality of life. In addition to preventive and control measures for allergic rhinitis, today there are recent generation H1 antihistamines and leukotriene receptor antagonists, a combination that allows the patient to control their symptoms adequately and lastingly.

Keywords: rhinitis, allergy, asthma, antihistamines, antileukotrienes

Introducción

La rinitis se define en términos generales como la inflamación de la mucosa nasal. Es un trastorno común que afecta hasta al 40% de la población. En este sentido, la rinitis alérgica (RA) es el tipo más común de rinitis crónica, aqueja a entre el 10 y el 20% de la población, y la evidencia sugiere que la prevalencia del trastorno está aumentando. La rinitis alérgica, en su carácter grave, se ha asociado con alteraciones significativas en la calidad de vida, el sueño y el rendimiento laboral.¹

En el pasado, se consideraba que la rinitis alérgica era un trastorno localizado en la nariz y las fosas nasales, pero la evidencia actual indica que puede representar un componente de una enfermedad sistémica de las vías respiratorias que afecta a todo el tracto respiratorio. Hay una serie de relaciones fisiológicas, funcionales e inmunitarias entre los tractos respiratorios superior (nariz, cavidad nasal, senos paranasales, trompa de Eustaquio, faringe y laringe) e inferior (tráquea, bronquios, bronquiolos y pulmones). Por ejemplo, ambos tractos contienen un epitelio ciliado que consta de células caliciformes que secretan moco, que sirve para filtrar el aire entrante y proteger las estructuras dentro de las vías respiratorias. Además, la submucosa de las vías respiratorias superiores e inferiores incluye un conjunto de vasos sanguíneos, glándulas mucosas, células de sostén, nervios y células inflamatorias.¹

La evidencia clínica ha demostrado que la provocación de alérgenos en las vías respiratorias superiores no sólo conduce a una respuesta inflamatoria local, sino que también puede provocar procesos inflamatorios en las vías respiratorias inferiores y esto se ve respaldado por el hecho de que la rinitis y el asma son trastornos que frecuentemente coexisten. Por lo tanto, la rinitis alérgica y el asma parecen representar una enfermedad inflamatoria combinada de las vías respiratorias y esto debe tenerse en cuenta para garantizar la evaluación y el tratamiento óptimos de los pacientes con rinitis alérgica.¹

Valoración clínica

La rinitis suele clasificarse en alérgica y no alérgica. La rinitis alérgica se subdivide a su vez en los tipos estacional (“fiebre del heno”) y perenne (todo el año) (cuadro 1).²

 

Tipo de rinitis	Características
Rinitis alérgica (RA)
Rinitis alérgica estacional (“fiebre del heno”)	•       Relacionada con la primavera y principios del verano •       Activada por el polen; el momento depende de la especie de planta y la ubicación geográfica
Rinitis alérgica perenne	•       Sus síntomas ocurren durante todo el año •       Provocada por ácaros del polvo doméstico, pólenes y animales de compañía
Rinitis alérgica y no alérgica
Ocupacional	•       Los síntomas laborales disminuyen fuera del lugar de trabajo •       Provocada por productos químicos e irritantes (p. ej., en procesos de fabricación, laboratorios, salones de belleza y manicura) y alérgenos (p. ej., trabajo con animales)
Rinitis no alérgica (RNA)
Idiopática	Provocada por olores fuertes y cambios de temperatura
Infecciosa	Las infecciones virales más frecuentes que se repiten provocan episodios cada 4 a 8 semanas de secreción nasal mucosa que dura 5 a 7 días
Rinitis vasomotora	Inicio repentino y finalización de la secreción acuosa
No alérgica con eosinofilia (NARES)	Pruebas de alergia negativas pero hay >20% de eosinófilos en frotis nasales
Hormonal	Relacionada con el embarazo, hipotiroidismo y acromegalia
Inducida por fármacos	Betabloqueadores, clorpromazina, anticonceptivos orales, ácido acetilsalicílico, síntomas de rebote de descongestionantes tópicos

Cuadro 1. Tipos de rinitis y características.²

 

Si bien esta clasificación puede resultar útil para establecer tratamientos específicos como la evitación de alérgenos y la inmunoterapia, en la práctica, la rinitis alérgica y no alérgica a menudo coexisten. Estas pueden ser difíciles de diferenciar, ya que las pruebas cutáneas pueden ser positivas en entre el 25 y el 30% de los adultos jóvenes sanos y entre el 30 y el 35% de los niños sanos. Por ello se ha propuesto un sistema de clasificación alternativo basado en la gravedad y la frecuencia de los síntomas y es útil en la toma de decisiones sobre el tratamiento (cuadro 2).

 

Intermitente •       < 4 días por semana, o •       < 4 semanas a la vez	•       Persistente •       ≥ 4 días por semana, y •       ≥ 4 semanas a la vez
Leve •       Sueño normal •       Actividades diarias normales •       Trabajo/escuela normal •       Sin síntomas molestos	Moderada a grave Uno o más de las siguientes situaciones: •       Sueño anormal •       Deterioro de las actividades diarias, el deporte y el ocio •       Problemas en el trabajo o la escuela •       Síntomas problemáticos

Cuadro 2. Clasificación funcional de la rinitis alérgica (tanto la forma intermitente como persistente pueden ser leves, moderadas o graves).²

 

De manera característica, los síntomas de la rinitis incluyen obstrucción nasal y rinorrea, y la rinitis alérgica también presenta estornudos, picazón en la nariz, los ojos y la garganta. Sin embargo, la presentación puede ser más inespecífica, con características como pensamiento "confuso", cansancio y somnolencia diurna, "resfriados" constantes y, en los niños, olfateo, parpadeo y frotamiento de ojos, problemas del habla, ronquidos y ojeras. Una vez que se sospecha rinitis, se debe realizar una anamnesis dirigida para evaluar el entorno del paciente y la posible exposición a alérgenos e irritantes, el tipo y momento de los síntomas y su relación con la exposición, así como el efecto de los síntomas sobre la calidad de vida del paciente. Este análisis sustentará las decisiones sobre las pruebas a realizar y la gestión futura.²

Algunos puntos importantes por considerar se presentan en el cuadro 3.

Momento de los síntomas	Perenne (todo el año) y/o estacional
Impacto de los síntomas	Leve (sin efecto sobre la función día a día) o moderado a grave (alteración de la función día a día)
Frecuencia de los síntomas	Intermitente (< 4 días/semana o < 4 semanas) o persistente (≥ 4 días/semana y durante ≥ 4 semanas)
Desencadenantes identificables	Evaluación detallada del entorno hogareño y/o laboral, como mascotas, ocupación
Condiciones coexistentes	Asma, eccema (la presencia de otras condiciones atópicas hace que la rinitis alérgica sea más factible)
Medicamentos que se utilizan actualmente/probados previamente y eficacia percibida: comprobar el uso adecuado	Antihistamínicos Antagonistas de los receptores de leucotrienos Aerosoles de corticosteroides intranasales Descongestionantes Tratamientos salinos

Cuadro 3. Consideraciones generales respecto a la rinitis alérgica.³

 

Prevalencia

Las tasas de RA autoinformadas son del 10 al 30% de los adultos y hasta el 40% de los niños en Estados Unidos. En encuestas relativamente recientes que requirieron un diagnóstico de RA confirmada por un médico, las tasas de prevalencia fueron del 14% de los adultos estadounidenses y del 13% de los niños del mismo país. Los datos canadienses respaldan una prevalencia aún mayor de hasta el 20% de la población con RA diagnosticada por un médico. Se estima que la rinitis no alérgica (RNA) crónica afecta a entre el 17 y el 52% de los adultos, mientras que hasta el 34% de los pacientes con rinitis en Estados Unidos pueden tener una combinación de RA y RNA, a menudo denominada "rinitis mixta".⁴

En naciones densamente pobladas, como China, en donde se realizó una gran encuesta representativa a nivel nacional, los autores del estudio estimaron que el 8.1% de los adultos tuvieron RA entre los años 2018 y 2019. La aplicación de esta prevalencia ponderada a la población china de 2018 produjo una proyección aproximada de 89.6 millones de adultos con este trastorno. Esta estimación fue modestamente inferior a las informadas por dos estudios multicéntricos anteriores realizados en ese país.⁵

La prevalencia de la RA ha aumentado con los años debido a varios factores de riesgo, incluida la urbanización global, como lo han demostrado varios estudios que compararon la prevalencia de la RA en entornos urbanos con áreas rurales. Esto se debe principalmente al aumento de las concentraciones de contaminantes (p. ej., contaminantes relacionados con el tráfico y partículas 2.5 [PM2.5]) que pueden exacerbar la RA por sensibilización al polen.⁶

Se ha informado que la RA es más frecuente en las zonas urbanas que en las rurales. Los cambios climáticos también prolongan la temporada de polen, como se ha observado en Europa durante las últimas tres décadas, junto con alergias estacionales más frecuentes. Curiosamente, el tabaquismo no ha mostrado una relación significativa con la gravedad de los síntomas nasales en la RA, pero por lo general afecta a los pacientes con rinitis crónica. En contraste, el tabaquismo materno confiere un mayor riesgo en la RA pediátrica. Los nuevos productos de tabaco, como los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentados, aumentan el riesgo de RA en los adolescentes, en comparación con el tabaquismo tradicional.⁶

Un estudio brasileiro en adultos con RA encontró que la exposición al moho en el hogar se identificó como un factor asociado positivamente con el diagnóstico médico de RA. Los autores postularon que la humedad del hogar agrava los síntomas de la RA y aumenta la susceptibilidad a los resfriados comunes y posiblemente a otras infecciones respiratorias en adultos jóvenes. Estos resultados también se observaron en un estudio multicéntrico realizado en ocho ciudades chinas, especialmente entre adultos que vivían en edificios construidos después de 2005. El estudio sudamericano mostró también que la dieta fue uno de los principales factores asociados con la aparición de RA. Sus datos señalaron que los adultos que consumen carne una o dos veces por semana se asociaron positivamente con un aumento de enfermedades alérgicas.⁷

El impacto económico de la RA es significativo, ya que el costo anual total de la RA autoinformada en Suecia se ha estimado en 1,300 millones de euros y hasta 20,900 millones de dólares en Estados Unidos. Además, la RA es una enfermedad inflamatoria sistémica y a menudo presenta comorbilidad con otras enfermedades como el asma, dermatitis atópica, sinusitis, conjuntivitis y otitis media, lo que complica el tratamiento y manejo de estos pacientes.⁶

Referencia del paciente

Cada caso requiere una atención individualizada, considerando los factores desencadenantes o agravantes del trastorno. Sin embargo, hay situaciones en las que el médico de atención primaria debe valorar la referencia del paciente para una atención especializada:

•      En casos en los que no se puede hacer un diagnóstico diferencial claro entre rinitis alérgica y no alérgica.

•      Cuando el paciente presenta signos y síntomas de infección sistémica o rinosinusitis infecciosa, incluidos dolor facial, fiebre o secreción nasal purulenta.

•      Si el enfermo tiene otras afecciones médicas subyacentes o coexistentes que complican el tratamiento de la rinitis alérgica o no alérgica y requieren tratamiento especializado; por ejemplo, asma grave, sinusitis, pólipos nasales u otras anomalías estructurales.

•      El paciente está tomando un medicamento prescrito por otro profesional de la salud que puede provocar o exacerbar la rinitis.

•      La condición tiene un marcado efecto emocional o social negativo en el paciente.

•      El trastorno no responde al tratamiento óptimo o empeora.⁸

Puntos clave a considerar

El cuadro 4 presenta algunos datos importantes que resumen lo anteriormente expuesto y pueden auxiliar en el diagnóstico y manejo del trastorno.

Puntos importantes de la historia clínica
¿A qué edad iniciaron los síntomas?	•       La rinitis estacional es más común en niños en edad escolar y adultos jóvenes •       La rinitis perenne es más común en niños en edad preescolar
¿La rinitis se presenta durante todo el año o en una época determinada del año?	•       El centeno es la causa más común de fiebre del heno •       La polinización del pasto habitualmente se prolonga durante 6 a 8 semanas en primavera y principios del verano
¿Hay secreción nasal? ¿Es unilateral o ¿bilateral? ¿A qué se parece?	La secreción acuosa, sanguinolenta, descolorida o unilateral sugiere diagnósticos distintos a la rinitis alérgica.
¿El paciente tiene tos, sibilancias, ojos y piel enrojecidos y picazón?	El asma (el 50% de los pacientes con rinitis tiene asma), la rinoconjuntivitis (70% de los pacientes con rinitis) y el eccema frecuentemente coexisten con la rinitis alérgica
¿Qué medicamentos toma el paciente?	•       Diversos medicamentos pueden causar síntomas de rinitis •       La respuesta al tratamiento previo y la capacidad de seguir un esquema de tratamiento a largo plazo influyen en el tratamiento posterior
¿A qué alérgenos está expuesto el paciente?	•       Preguntar sobre las condiciones de vivienda, exposición ocupacional y a mascotas
¿Qué efecto tienen los síntomas de la RA sobre la calidad de vida?	Preguntar sobre sueño, ronquidos, somnolencia diurna, desempeño laboral y participación en actividades sociales.
Puntos importantes sobre el examen físico
Inspeccionar la cara	Los signos de la rinitis alérgica incluyen "ojeras" y pliegue nasal transversal causado por el "saludo alérgico": frotarse la nariz hacia arriba con la mano
Evaluar el flujo de aire nasal pidiendo al paciente que cierre la boca y luego respire normalmente por la nariz sobre una superficie metálica, como el brazo de un estetoscopio	•       El área de condensación indica el flujo de aire •       El flujo de aire desigual sugiere una obstrucción parcial, probablemente debido a la inflamación de los cornetes y/o un tabique nasal desviado
Observar cada fosa nasal con un otoscopio	•       Evaluar el tamaño de los cornetes inferiores, la apariencia de la mucosa nasal, la posición del tabique nasal y la presencia de pólipos •       Si el paciente ha tenido epistaxis, es posible que se observen vasos dilatados en el área de Little
Examinar la garganta	•       Las amígdalas grandes indican hipertrofia linfoide que puede afectar a las adenoides •       El moco en la orofaringe (“goteo posnasal”) indica una patología de las vías respiratorias superiores, como la rinosinusitis

Cuadro 4. Características clave en la valoración clínica de la RA.²

 

Tratamiento

La naturaleza crónica de los síntomas de la rinitis y la consiguiente necesidad de autocontrol subrayan la importancia de la educación del paciente. Esto debería cubrir las implicaciones prácticas de los resultados de las pruebas, las medidas para evitar alérgenos, los beneficios, riesgos y efectos adversos de los tratamientos, las técnicas para administrar medicamentos tópicos y el seguimiento del problema.²

El tratamiento farmacéutico de la RA se basa en tratamientos sintomáticos con antihistamínicos, glucocorticoides nasales u orales, descongestionantes nasales y antagonistas de los receptores de leucotrienos que actúan como aliviadores de los síntomas de la RA. Los antihistamínicos son los medicamentos de primera línea más utilizados para tratar la RA leve; sin embargo, los antihistamínicos de primera generación (p. ej., difenhidramina e hidroxizina) ya no se recomiendan debido a la presencia de diversos efectos secundarios adversos que afectan el sistema nervioso central, efectos secundarios anticolinérgicos y toxicidad cardiaca. Por ello se debe elegir una generación más nueva de antihistamínicos (p. ej., desloratadina) ya que han demostrado una mayor eficacia y perfil de seguridad para el paciente.⁶

Por otra parte, los antagonistas de los receptores de leucotrienos (p. ej., montelukast) bloquean la actividad de los cisteinil leucotrienos, un potente mediador alérgico importante que causa inflamación alérgica y diversos síntomas alérgicos, como la congestión nasal y la producción de moco. Un estudio de metaanálisis demostró una mayor eficacia del antagonista del receptor de leucotrienos en comparación con los antihistamínicos H1 durante los síntomas nocturnos, pero no durante los síntomas diurnos. Sin embargo, otros estudios de metaanálisis demostraron que la terapia combinada de antagonistas de los receptores de leucotrienos más antihistamínicos H1 de nueva generación confiere una mayor eficacia para reducir los síntomas diurnos.⁶

 

 

Referencias

1.	Small P, Keith P, Kim H. Allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14(Suppl 2):51.
2.	Hu W, Katelaris C, Kemp A. Allergic rhinitis. Practical management strategies. Aust Fam Physician. 2008;37(4):214-220.
3.	Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. Allergic Rhinitis Clinical Update. Information for Health Professionals. Australia and New Zealand: ASCIA; 2022.
4.	Dykewicz M, Wallace D, Amrol D, Baroody F, Bernstein J, et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(4):721-767.
5.	Zhang X, Zhang M, Sui H, Li C, Huang Z, et al. Prevalence and risk factors of allergic rhinitis among Chinese adults: A nationwide representative cross-sectional study. World Allergy Organization Journal. 2023;16:100744.
6.	Nur Husna S, Tina H, Shukri N, Mohd Ashari N, Keng Wong K. Allergic Rhinitis: A Clinical and Pathophysiological Overview. Frontiers in Medicine. 2022;9(874114).
7.	Urrutia-Pereira M, Pitrez L, Ellwood P, Garcia-Marcos L, Simon L, et al. Prevalence of rhinitis and associated factors in adolescents and adults: a Global Asthma Network study. Rev Paul Pediatr. 2023;41(e2021400).
8.	Queensland Government. Allergic and Nonallergic Rhinitis. Clinical Practice Guideline. Queensland Health, Queensland Community Pharmacy; 2024.